2023年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.docx

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1、慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会引言心绞痛是由于临时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥 样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭 窄在50%以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导 致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变 化的患者。心绞痛也可发生在瓣膜病（尤其主动脉瓣病变）、肥厚型心肌病和未把握的高血 压以及甲状腺功能亢迸、严峻贫血等患者。冠状动脉“正常”者也可由

2、于冠状动脉痉挛 或内皮功能障碍等缘由发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起 类似心绞痛的病症，临床上需留意鉴别。为了帮助宽阔临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策 略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了 慢性稳定性心绞痛诊疗指南。本指南是在收集循证医学证据根底上，参考国外广泛承受的 指南，如美国心脏病学院（ACC）/美国心脏协会（AHA）2023年修订的指南、美国内科医师学 院（ACP）2023年指南和2023年欧洲心脏病学会（ESC）指南，结合我国实际状况制订的，目的 在于为临床医师供给一个在一般状况下适于大

3、多数患者的诊疗策略，从而标准慢性稳定性 心绞痛的诊断、治疗和预防。为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用 的方式表达如下：I类：已证明和（或）全都公认某诊疗措施有益、有用和有效。II类：某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有冲突或存在不同观点。Ila类：有关证据和（或）观点倾向于有用和有效。nb类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。in类：已证明和（或）全都公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推举 应用。对证据来源的水平表达如下：2023中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 可改用氯批格雷作为替代治疗。2.氯毗格雷：通过选择性的不行逆的抑

4、制血小板ADP受体而阻断ADP依靠激活的 GPIIb/HIa复合物，有效地削减ADP介导的血小板激活和聚拢。主要用于支架植入以后及阿 司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服300mg后2小时即能到达有效血药浓度。常用 维持剂量为75mg/d, 1次口服。3.0受体阻滞剂：最近公布的多种。受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗 死后患者长期承受P受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24%。具有内在 拟交感活性的P受体阻滞剂心脏保护作用较差。要指出的是，目前被广泛使用的0受体阻滞 剂阿替洛尔，尚无明确证据说明能影响患者的死亡率。推举使用无内在拟交感活性的0受体阻滞剂。p受体阻滞剂的使用剂

5、量应个体化，从较 小剂量开头，逐级增加剂量，以能缓解病症，心率不低于50次/min为宜。常用。受 体阻滞剂剂量见表2。表2常用8受体阻滞剂药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔1020mg每日23次口服非选择性美托洛尔25-100mg每日2次口服01选择性美托洛尔缓释片50-200mg每口 1次口服31选择性阿替洛尔25 50mg每日2次口服01选择性比索洛尔5-10mg每日1次口服引选择性阿罗洛尔5-lOmg每日2次口服a、(3选择性4.调脂治疗：从TC4.68mmol/L(180mg/dl)开头，TC水平与发生冠心病大事呈连续的 分级关系，最重要的危急因素是LDL-C。多个随机双盲的一级或

6、二级预防临床试验说明， 他汀类药物能有效降低TC和LDL-C,并因此降低心血管大事。他汀类药物治疗还有延缓斑 块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C的目标值应 2.60 mmol/L(100mg/dl),附于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治 疗目标为LDL-CV2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的。选择这一治疗目标还可扩展到基线 LDL-C2.60mmol/L(100mg/dl)的极高危患者。为到达更好的降脂效果，在他汀类治疗根 底上，可加用胆固醇吸取抑制剂依扎麦布(ezetimibe)10mg/d。高甘油三脂血症或低高密度 脂蛋白血症

7、的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物(非诺贝特)或烟 酸。高危或中度高危者承受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降 低3040 %。在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，准时觉察药物可能 引起的肝脏损害和肌病。承受强化降脂治疗时，更应留意监测药物的安全性。临床常用的他汀类药物剂量参见表3o表3临床常用他汀类药物药品名称常用剂量服用方法洛伐他汀2540 mg晚上1次口服辛伐他汀2040 mg晚上1次口服阿托伐他汀1020 mg每日1次口服普伐他汀2()4() mg晚上1次口服氟伐他汀4080 mg晚上1次口服舒瑞伐他汀5 10

8、mg晚上1次口服血脂康600 mg每日2次口服5.血管紧急素转换酶抑制剂（ACEI）： HOPE争论结果显示，雷米普利能使无心力衰竭 的高危血管疾病患者的主要终点大事（心血管死亡、心肌梗死和卒中）相对危急性降低 22%0 EUROPA 争论结果显示，培跺普利能使无心力衰竭的稳定性心绞痛患者的主要终点大 事（心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功复苏的心跳骤停的联合发生率）的相对危急性降 低20%。PEACE争论结果则显示，群多普利组患者主要终点大事（心脏死亡、非致死性 心肌梗死和冠状动脉血运重建）的相对危急比劝慰剂组仅降低4%,差异无统计学意义。 PEACE试验中，劝慰剂组的年大事发生率低于HOP

9、E和EUROPA,承受的根底治疗也更 为充分。在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应 该使用ACEL全部冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。临床常用的ACEI剂量见表4o表4临床常用的ACEI剂量药品名称常用剂量服用方法分类卡托普利12.550mg每日3次口服筑基伊那普利5 10mg每日2次口服酸基培睬普利48mg每日1次口服酸基雷米普利5 Omg每日1次口服竣基贝那普利iog每日1次口服竣基西那普利2.5-每日1次口服竣基赖诺普利1 2Omg每日1次口服竣基福辛普利10Omg每日1次口服磷酸基改善预后的药物治疗建议：I类：（1）无用

10、药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口 服阿司匹林（证据水平A）o全部冠心病稳定性心绞痛患者承受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值V 2.60 mmol/L（100mg/dl）（证据水平 A）。（3）全部合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能 不全的患者，使用ACEI（证据水平A）o（4）心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用B受体阻滞剂（证据水平A）oIla 类:有明确冠状动脉疾病的全部患者使用ACEI（证据水平B）o（2）对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯毗格雷作为替代治疗（证 据水平B）o（3）有明确冠状动

11、脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率2%）承受强化他汀类药物治 疗，LDLC 的目标值2.07mmol/L（80mg/dl）（证据水平 A）。nb类：糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高甘油三脂血症的患者承受贝特类或烟酸类 药物治疗（证据水平B）o（二）减轻病症、改善缺血的药物减轻病症及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药 物，如p受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用。目前减轻病症及改善缺血的主要药物包括 三类：p受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。Lp受体阻滞剂：p受体阻滞剂能抑制心脏p肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心 肌收缩力、降低血压，以削减心肌耗氧量，可以削

12、减心绞痛发作和增加运动耐量。用药后 要求静息心率降至5560次/min,严峻心绞痛患者如无心动过缓病症，可降至50次/min。只要无禁忌证，p受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。p受体阻滞剂能 降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前可用于治疗心绞痛的B受体 阻滞剂有很多种，当赐予足够剂量时，均能有效预防心绞痛发作。更倾向于使用选择性A 受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有a和0受体阻滞的药物，在慢 性稳定性心绞痛的治疗中也有效。在有严峻心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支 气管哮喘的患者，禁用0受体阻滞剂。外周血管疾病及严峻

13、抑郁是应用0受体阻滞剂的 相对禁忌证。慢性肺心病的患者可留神使用高度选择性生受体阻滞剂。没有固定狭窄的 冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用0受体阻滞剂，这时钙拮抗剂是首 选药物。推举使用无内在拟交感活性的P受体阻滞剂。P受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从2023中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南较小剂量开头。常用药物剂量见表202 .硝酸酯类：硝酸酯类药为内皮依靠性血管扩张剂，能削减心肌需氧和改善心肌灌注， 从而改善心绞痛病症。硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负 性心率药物如p受体阻滞剂或非二氢吐咤类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛。联合用药的 抗心绞痛作用优于

14、单独用药。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解病症用药，也可在运动前数分钟 使用，以削减或避愉快绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并 可能增加运动耐量。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长 期治疗。每天用药时应留意赐予足够的无药间期，以削减耐药性的发生。如劳力型心绞痛 患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。硝酸酯类药物的不良反响包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以上不良 反响以赐予短效硝酸甘油更明显。第1次含用硝酸甘油时，应留意可能发生体位性低血压。 使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不能应用硝酸甘油等

15、硝酸酯制剂，以避开 引起低血压，甚至危及生命。对由严峻主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛, 不宜用硝酸酯制剂，由于硝酸酯制剂降低心脏前负荷和削减左室容量能进一步增加左室流 出道梗阻程度，而严峻主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯制剂也因前负荷的降低进一步削减心搏 出量，有造成晕厥的危急。临床常用硝酸酯类药物剂量见表50表5常用硝酸酯类药物剂量药物名称使用方法/剂型剂量用法硝酸甘油舌下含服0.5 -0.6 mg二般连用不超过3次，每次相 隔 5min喷雾剂0.4 mg15min内不超过L2mg皮肤贴片5 mg每日1次，留意要定时揭去二硝酸异山梨酯一般片10 - 30m 20-40 mg每日3-4

16、次口服缓释片或胶囊每日12次口服单硝酸异山梨酯一般片缓释片或胶囊2Omg 4()6Omg每日2次口服每 日1次口服3 .钙拮抗剂：早期小规模临床争论，如IMAGE、APSIS、TIBBS和TIBET等比较了。 受体阻滞剂与钙拮抗剂在缓解心绞痛或增加运动耐量方面的疗效，但结果缺乏全都性。比 较两者疗效的荟萃分析显示，在缓解心绞痛病症方面P受体阻滞剂比钙拮抗剂更有效；而 在改善运动耐量和改善心肌缺血方面p受体阻滞剂和钙拮抗剂相当。二氢毗咤类和非二氢 此咤类钙拮抗剂同样有效，非二氢吐院类钙拮抗剂的负性肌力效应较强。钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和削减心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛2023中国

17、慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室 传导，常用于伴有心房抖动或心房扑动的心绞痛思者，这两种药不应用于己有严峻心动过 缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。长效钙拮抗剂能削减心绞痛的发作。ACTION试验结果显示，硝苯地平控释片没有显 著降低一级疗效终点（全因死亡、急性心肌梗死、顽固性心绞痛、发心力衰竭、致残性 脑卒中及外周血管成形术的联合终点）的相对危急，但就一级疗效终点中的多个单项终 点而言，硝苯地平控释片组降低到达统计学差异或有降低趋势。值得留意的是，亚组分析 显示，占52%的合并高血压的冠心病患者中，一级终

18、点相对危急下降13%。CAMELOT 试验结果显示，氨氯地平组主要终点大事（心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠状血管 重建、由于心绞痛而入院治疗、慢性心力衰竭入院、致死或非致死性卒中及诊断的四周血 管疾病）与劝慰剂组比较相对危急降低达31%,差异有统计学意义。长期应用长效钙拮抗 剂的安全性在ACTION以及大规模降压试验ALLHAT及ASCOT中都得到了证明。外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是全部钙拮抗剂常见的副作用，低血压也时有发生，其 他不良反响还包括头痛、头晕、虚弱无力等。当稳定性心绞痛合并心力衰竭必需应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地 平。B受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用

19、一种药物更有效。此外，两药联用时， P受体阻滞剂还可减轻二氢毗咤类钙拮抗剂引起的反射性心动过速不良反响。非二氢 毗咤类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米可作为对B受体阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗。但 非二氢毗陡类钙拮抗剂和p受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减 弱更明显，要特别警觉。老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者应避开合用。临床常用钙拮抗剂剂量见表6。表6临床常用钙拮抗剂剂量药品名称常用剂量服用方法硝苯地平控释片3060mg每日1次口服氨氯地平5 10mg每日1次口服非洛地平5 10mg每日1次口服尼卡地平40mg每日2次口服贝尼地平28mg每日1次口服地尔硫卓一般片30-90m

20、g每日3次口服地尔硫卓缓释片或胶囊90-18Omg每日1次口服维拉帕米一般片40-8Omg120-240mg每日3次口服维拉帕米缓释片每日1次口服4 .其他治疗药物。1）代谢性药物：曲美他嗪（trimetazidine）通过调整心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优2023中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与0受体阻滞剂等抗心肌 缺血药物联用。常用剂量为60mg/d,分3次口服。2）尼可地尔：尼可地尔（nicorandil）是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相像药 理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d,分3次口服。减轻病

21、症、改善缺血的药物治疗建议：I类：（1）使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平 B）o使用0受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小 时抗心肌缺血。当不能耐受B受体阻滞剂或。受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满足时，可使用 钙拮抗剂（证据水平A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为 减轻病症的治疗药物。（4）当p受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满足时，联合使用长效二氢吐咤类钙拮抗 剂或长效硝酸酯（证据水平B）。（5）合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（证据水平B）oIla 类：当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合p受体阻

22、滞剂治疗效果不抱负时，将长效钙拮抗 剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应留意避开耐药性产生（证据水 平C）。nb类：可以使用代谢类药物曲美他嗪作为关心治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代 治疗（证据水平B）o二、非药物治疗（一）血管重建治疗慢性稳定性心绞痛的血管重建治疗，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉 旁路移植术（CABG）等。对于慢性稳定性心绞痛的患者，PCI和CABG是常用的治疗方法。迄今，比较单纯药物治疗，PCI和CABG对治疗稳定性心绞痛的疗效的临床争论较多， 但这些治疗方法的内容均随着时间的变化而变化。药物治疗方面，强化降脂治疗，强化抗 血小板治疗

23、及多因素综合把握等方面的进展，使药物治疗的效果大为改善；在PCI方面， 的介入技术消灭，尤其是药物洗脱支架（drug -eluting stent, DES）的消灭，远期疗效明2023中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南显提高；在CABG方面，动脉化旁路手术的开展，极大提高了移植血管桥的远期开通率。 微创冠状动脉手术及非体外循环的CABG均在确定程度上削减创伤及围手术期并发症的 发生。因此，上述不同治疗方法的疗效提高均不同程度地影响现有的大规模临床试验在选 择治疗方法上的指导意义。对于慢性稳定性心绞痛患者，治疗的两个主要目的是改善预后和缓解病症。对于血管 重建的方法选择要从这两个方面进展全面的评

24、价。不同临床表现（包括病史病症、关心检 查指标等）、不同危急度（包括危急因素数量、冠状动脉病变状况、心脏及全身合并疾病状 况等）的患者治疗方法的选择可能不同，到达的治疗目的可能不同，到达的治疗效果也可 能不同。在我国，血管重建治疗方法及技术进展起步较晚，进展不平衡，尤其是CABG手术 尚不普及，这也是我们选择治疗方法中应当考虑的因素之一。1 .CABG：近40年来，CABG渐渐成为了治疗冠心病的最一般的手术，CABG对冠心 病的治疗的价值已迸行了较深入的争论。对于低危患者（年死亡率1% = , CABG并不比 药物治疗给患者更多的预后获益。在比较CABG和药物治疗的临床试验的荟萃分析中， CA

25、BG可改善中危至高危患者的预后。对观看性争论以及随机比照试验数据的分析说明， 某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗，这些状况包括：左主干的明 显狭窄。3支主要冠状动脉近段的明显狭窄。2支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括 左前降支（LAD）近段的高度狭窄。依据争论人群不同，CABG总的手术死亡率在1-4%之间，目前已建立了很好的评估 患者个体风险的危急分层工具。尽管左胸廓内动脉的远期通畅率很高，大隐静脉桥发生堵 塞的概率仍较高。血栓堵塞可在术后早期发生，大约10%在术后1年发生，5年以后静脉 桥自身会发生粥样硬化转变。静脉桥10年通畅率为50%60%。CABG的标准操作是应用左胸廓

26、内动脉作为LAD桥，而大隐静脉作为其他部位的旁路 桥。由于至少70%的患者在术后10年存活，所以静脉桥病变导致的病症复发仍是一个临 床问题。大规模观看性争论显示应用左胸廓内动脉桥改善了预后，应用双侧胸廓内动脉获 得了更好的远期生存率。而且应用双侧胸廓内动脉的优越性随着随访时间的延长而 更为显著。借助体外循环（心肺旁路）的冠状动脉手术仍是最常用的术式，但其有风险，包括全身 炎症反响和微栓子形成，特别是在老年、严峻动脉粥样硬化的患者。所谓的“非体外循 环”手术可能削减围手术期并发症的发生率和死亡率。稳定装貉的使用可帮助术者在不停 顿心脏跳动的状况下分别把握心外膜动脉，并使缝合旁路桥更为轻松，这使术

27、者可以不使2023中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南认真肺旁路而完成手术。目前已有比较非体外循环手术和标准手术的临床试验。尽管非体外循 环手术削减了血液制品的应用以及CK-MB同工酶的释放，但围手术期并发症的发生率两 者并无差异。在非体外循环手术组与标准手术组之间，术后1 3年的临床结果也无差异。 但非体外循环桥血管的通畅率可能较低，应慎重地应用于有较好的靶血管并且手术并发症 风险高的患者。2 .PCI：近30年来，PCI日益普遍应用于临床，由于创伤小、恢复快、危急性相对较 低，易于被医生和患者所承受。PCI的方法包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动 脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等。随着阅

28、历的积存、器械的进步、特别是支架极为普遍 的应用和关心用药的进展，这一治疗技术的应用范围得到了极大的拓展。近年来冠心病的 药物治疗也获较大进展，对于稳定性心绞痛并且冠状动脉解剖适合行PCI患者的成功率提 高，手术相关的死亡风险约为0.3% 1.0%。对于低危的稳定性心绞痛患者，包括强化降 脂治疗在内的药物治疗在削减缺血大事方面与PCI 一样有效。对于相对高危急患者及多支血 管病变的稳定性心绞痛患者，PCI缓解病症更为显著，生存率获益尚不明确。应用药物洗脱支架显示了持续的优于金属裸支架的治疗效果，削减了再狭窄风险以及 包括靶血管血管重建在内的主要负性心脏大事的风险。3 .特别患者的考虑。1）严峻

29、左室功能减退和（或）手术风险高的患者：CABG对严峻左室功能减退的患者预 后改善通常优于PCL但外科手术风险过高而成为禁忌的患者可从PCI血管重建中获益， 特别是提示靶血管灌注功能特别的心肌中有剩余存活心肌时。2）无保护的左主干病变：如远端冠状动脉未从旁路承受血流，左主干被认为是无保护 的。CABG对无保护左主干病变是确定的治疗手段。近年来几项观看性争论显示，PCI可 用于有选择的左主干病变的治疗。观看性注册争论显示，药物洗脱支架较金属裸支架有更 好的结果，PCI治疗左主干病变的价值尚有待进一步争论。3）多支血管病变合并糖尿病患者：目前尚无PCI与CABG在合并糖尿病患者中临床试验 的疗效比较

30、，但是随机临床试验的亚组分析结果显示，CABG较PCI死亡率更低。如同对 非糖尿病患者一样，药物洗脱支架可削减糖尿病患者的再狭窄率，但是能否降低糖尿病患 者的死亡率，尚待更多争论证明。4）既往承受过CABG的患者：如患者有病症且解剖适合可行再次CABGo然而再次 CABG相关的风险是初次手术的3倍，对于通畅的胸廓内动脉桥，手术还有可能导致损坏 这支桥血管的额外风险。PCI可以作为再次手术缓解病症的有效替代方法。在扩张陈旧的 大隐静脉桥时应用滤过保护装貉，可削减碎片导致下游栓塞引起的围手术期心肌损伤。5)不完全血管重建：CABG常能获得完全血管重建，PCI在有些状况下(如慢性完全闭 塞病变等)会

31、有不完全血管重建，不宜普遍提倡。对于供给小范围心肌的血管、梗死无存 活心肌的血管不能再通时，仅干预主要/罪犯血管的PCI不失为可行的措施，但目前尚缺 乏充分的临床争论证据，应慎重应用。4.血管重建指征及禁忌证。1)在药物治疗根底上进展血管重建应考虑以下状况：(1)药物治疗不能成功把握病症使患者满足。无创检查提示较大面积心肌存在风险。(3)手术成功率高，而相关的并发症和死亡率在可承受范围内。(4)与药物治疗相比患者倾向于选择血管重建，并且已向患者充分告知治疗可能消灭的 相关风险。7)在选择不同的血管重建方法时应考虑以下状况：(1)围手术期并发症和死亡风险。(2)手术成功的概率，包括PCI或CAB

32、G哪种技术更适合这类病变。再狭窄或桥血管堵塞的风险。(4)完全血管重建。如选择对多支血管病变行PCL要考虑PCI到达完全血管重建的可 能性是否很高或者至少可到达与CABG等同的灌注范围。糖尿病状况。(6)当地医院心脏外科和PCI的阅历。(7)患者的选择倾向。3)心肌血管重建的禁忌证包括以下状况：(1)1支或2支血管病变不包括LAD近段狭窄的患者，仅有略微病症或无病症，未承 受充分的药物治疗或者无创检查未显示缺血或仅有小范围的缺血/存活心肌。(2)非左主干冠状动脉边缘狭窄(50%70%),无创检查未显示缺血。(3)不严峻的冠状动脉狭窄。(4)操作相关的并发症或死亡率风险高(死亡率10% 15%)

33、,除非操作的风险可被预 期生存率的显著获益所平衡或者如不进展操作患者的生活质量极差。血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议：I类：(1)严峻左主干或等同病变(即LAD和盘旋支开口/近段严峻狭窄)行CABG(证据水平A)o证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。证据水平C：专家共识和(或)小型试验结果。诊断和危急分层的评价胸痛患者应依据年龄、性别、心血管危急因素、苦痛的特点来估量冠心病的可能性， 并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危急的评价。一、病史及体格检查1.病史：对胸痛患者的评估，病史是最重

34、要的第一步，医生需具体了解胸痛的特征， 包括如下几个方面：部位：典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可 以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心 绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相像的。 性质：常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患 者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样苦痛，有的表现为乏力、 气短。持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或 持续数小时。诱发因素及缓解方式：慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或心情感动有

35、关， 如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝 酸甘油可在25分钟内快速缓解病症。在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危急因素：如吸烟、高脂血症、 高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。心绞痛严峻度的分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严峻度分级(表1)。表1加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严峻度分级-S一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧急、快速或持续用力可引起心绞痛的发作II级日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、严寒或风中行走、心情感动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常状况下以一般 速度平地

36、步行200m以上或登一层以上的楼梯受限0级日常体力活动明显受限，在正常状况下以一般速度平地步行100-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛”及略微活动或休息时即可以消灭心绞痛病症注：此表引自ACC/AHA CP-ASIM慢性稳定性心绞痛处理指南2.体格检查：稳定性心绞痛体检常无明显特别，心绞痛发作时可有心率增快、血压上 升、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或消灭心尖部收缩期杂音， 其次心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。体检尚能觉察其他相关状况，如心脏瓣膜病、心肌病2023中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2）3支主要血管的近段严峻狭窄行CABG,特别是左室功能特别或功能检查较早消灭

37、 的、或广泛的可逆性缺血（证据水平A）o包括LAD近段高度狭窄的1-2支血管病变，且无创检查提示可逆性缺血者行 CABG（证据水平A）o（4）左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严峻冠心病患者行 CABG（证据水平 B）oHa类：无LAD近段严峻狭窄的1-2支血管病变，从心脏性猝死或持续性室性心动过速存 活的患者行CABG（证据水平B）o（2）糖尿病患者3支血管严峻病变且功能检查提示可逆性缺血者行CABG（证据水平c）。（3）功能检查提示可逆性缺血并且有证据说明在日常活动中频繁发作缺血大事的患者 行PCI或CABG（证据水平C）o血管重建改善稳定性心绞痛患者病症的治疗建议：I类：药物治疗不能

38、把握病症的中、重度心绞痛患者，假设潜在获益大于手术风险者：技术上 适合手术血管重建的多支血管病变行CABG（证据水平A）o技术上适合经皮血管重建的 单支血管病变行PCI（证据水平A）o技术上适合经皮血管重建的无高危冠状动脉解剖状况 的多支血管病变行PCI（证据水平A）oHa类：药物治疗不能满足把握病症的轻、中度心绞痛，假设潜在获益大于手术风险者： 技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI（证据水平A）o技术上适合手术血管重建 的多支血管病变行CABG（证据水平A）。技术上适合经皮血管重建的多支血管病变行 PCI（证据水平A）o药物治疗不能满足把握病症的中、重度心绞痛，假设潜在获益大于手术风

39、险，技术 上适合手术重建的单支血管病变行CABG（证据水平A）onb类：药物治疗不能满足把握病症的轻、中度心绞痛，获益大于手术风险者，技术上适合手 术血管重建的单支血管病变行CABG（证据水平A）o与稳定性心绞痛药物治疗和二级预防的明显进步一样，PQ和CABG的持续快速进展 促进了在特定患者中进展不同治疗策略比较的大规模随机试验的需要。稳定性心绞痛治疗 中的很多问题还未完全说明，由于的治疗模式的进展，需要不断修订和更指南，在此2023中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南期间一线临床医生应准时把握最循证医学证据。(二)顽固性心绞痛的非药物治疗对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定性

40、心绞痛可试用以下 治疗方法：外科激光血运重建术：目前已有6个关于外科激光血运重建术的争论，多数争论均 显示该方法能改善患者的病症，但机制尚有争议。(2)增加型体外反搏：冠心病慢性稳定性心绞痛患者可承受增加型体外反搏治疗，一般 每天1小时，12小时为一疗程。多中心随机比照的MUST-EECP争论显示，通过35小时 的增加型体外反搏治疗，能降低患者心绞痛发作频率，改善运动负荷试验中的心肌缺血状 况，患者对增加型体外反搏耐受良好。另两项增加型体外反搏的注册争论也显示，增加型 体外反搏治疗后75% 80%患者的病症获得改善。(3)脊髓电刺激：自1987年以来，脊髓电刺激用作慢性稳定性心绞痛对药物、介入

41、及 外科治疗无效的一种止痛方法，一些小样本的临床争论显示脊髓电刺激能改善患者的病 症且无明显不良反响。顽固性心绞痛的非药物治疗的建议：Ila 类:外科激光心肌血运重建术(证据水平A)onb类：(1)增加型体外反搏(证据水平B)o(2)脊髓电刺激(证据水平B)o三、危急因素的处理L患者的教育：当前，医务人员倾向于将重点放在诊断及治疗方面，而无视了对患者 的教育。有效的教育可以使患者全身心参与治疗和预防，并减轻对病情的担忧与焦虑，教 育能协调患者理解其治疗方案，更好地依从治疗方案和把握危急因素，从而改善和提高患 者的生活质量，降低死亡率。2 .吸烟：临床争论显示，吸烟能增加患者心血管疾病死亡率50

42、%,心血管死亡的风险 与吸烟量直接相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关。对于全部冠心病患 者，均需具体询问吸烟史。资料显示，戒烟能降低心血管大事的风险。医务工作者应向患 者讲明吸烟的危害，发动并帮助患者完全戒烟并且避开被动吸烟。目前，已有一些行为及 药物治疗措施，如尼古丁替代治疗等，可以帮助患者戒烟。3 .运动：运动应尽可能与多种危急因素的干预结合起来，成为冠心病患者综合治疗的2023中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南一局部。目前有资料显示，运动熬炼能减轻患者病症、改善运动耐量，减轻同位素显像的 缺血程度及动态心电图上的ST段压低。建议冠心病稳定性心绞痛患者每日运动30分钟， 每周

43、运动不少于5天。4 .把握血压：通过生活方式转变及使用降压药物，将血压把握于14()/9OmmHg以下， 对于糖尿病及慢性肾病患者，应把握在130/8OmmHg以下。选择降压药物时，应优先考 虑P受体阻滞剂和(或)ACEI。5 .调脂治疗：脂代谢紊乱是冠心病的重要危急因素。冠心病患者应乐观订正脂代谢紊 乱。流行病学资料提示，LDL-C每增加1%,冠状动脉大事的危急性增加2%3%。因此， 冠心病患者应承受乐观的降低LDL-C的治疗，治疗药物己于前述。观看性争论和临床试 验已证明，HDL-C与冠心病危急性之间存在着明确的负相关关系，但目前很难证明上升 HDL-C能降低冠心病的发病率。美国国家胆固醇

44、教育打算 ATPIII将低HDL-C定义为 HDL-C2.3mmol/L(2OOmg/dl)是冠心病的一个独立 的推想因素。TG与冠心病危急的相关性多与其他因素(包括糖尿病，肥胖，高血压，凹凸 密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症)有关。目前尚不清楚针对高TG的治疗是否能够降低 初发或复发冠心病大事的风险。药物治疗包括烟酸和贝特类药物，他汀类药物在某种程度 上也有作用。对高甘油三脂血症的治疗应强调治疗性生活方式的转变和非HDL-C水平的联 合目标。6 .糖尿病：糖尿病合并冠心病慢性稳定性心绞痛患者应马上开头订正生活习惯及使用 降糖药物治疗，使糖化血红蛋白(GHbA2 )在正常范围&6.5%),同

45、时应对合并存在的其1 V 他危急因素进展乐观干预。7 .代谢综合征：越来越多的证据说明除降低LDL-C以外，把订正代谢综合征作为一个 特定的二级治疗目标，可以削减将来冠心病大事的危急。诊断为代谢综合征的患者，治 疗的目标是削减根底诱因(如肥胖、缺乏熬炼)和治疗相关的脂类和非脂类(如高血压、高血 糖)危急因素。8 .肥胖：依据中国肥胖防治指南定义，肥胖指体重指数(BMI巨28kg/m2;腹形肥胖指男 性腰围N9Ocm,女性N8Ocm。肥胖多伴随其他促发冠心病的危急因素，包括高血压、胰岛 素抵抗、HDL-C降低和TG上升等。与肥胖相关的冠心病危急的增加多由上述危急因素导 致。减轻体重(把握饮食、活

46、动和熬炼、削减饮酒量)有利于把握其他多种危急因素，是冠 心病二级预防的一个重要局部。9 .雌激素替代治疗：曾被提倡用于绝经期后妇女，但随机争论并未能显示冠心病妇女 用药后4年随访的心血管大事的削减。女性安康启动打算（Woman Health Initiative）显 示，雌激素替代治疗对整个安康的危害超过其受益。10 .抗氧化维生素治疗（维生素C、维生素E等）：从理论上讲，抗氧化治疗对冠心病、 动脉粥样硬化有益。但HATS及近公布的HOPE、HPS等试验未能显示目前所用剂量的抗 氧化维生素能改善终点指标。11 .高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血症与冠心病、外周血管病、颈动脉疾病 的 风险相

47、关，通常是由于缺乏维生素B6. Bi2和叶酸所致。补充这些维生素可以降低已上升 的同型半胱氨酸水平，但其治疗价值并未在临床争论中得到证明。特别诊疗考虑一、无病症冠心病无病症冠心病的诊断是依据有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或）心电图缺血的证 据、冠状动脉造影特别或负荷试验特别而无相应病症者。在此，将无创性检查特别作为无 病症患者的诊断依据，并非支持将此类检查用于冠心病筛选目的，而是仅仅成认此类方法 用于评估冠心病无病症患者有确定临床牢靠性。本指南不支持将动态心电图监测、心电图 运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像、多层CT作为无病症患者的常规筛选试 验。对无病症冠心病患者使用无创方法进展诊断与危急分层的建议同慢性稳定性心绞痛。 对无创检查提示心肌缺血到达高危标准者，如Duke