模板制作及安装施工质量验收评定表.docx

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1、模板制作及安装施工质量验收评定表单位工程名称工序编r分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年 月 日 年 月 日项次检验工程质量标准检查（测）记录合格数合格率主 控 项 目1稳定性、 刚度和强度满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计 要求2承重模板 底面高程同意偏差0+5mm3排架、 梁板、 柱、墙结构断 面尺寸同意偏差 10mm轴线位 置同意偏差 10mm垂直度同意偏差 5mm4结构物边线 与设计边线外露外表内模板：同息偏差-10mm 0；外模 板：同意偏差0差0mm隐蔽内面同意偏差15mm5预留孔、洞尺寸 及位置孔、洞 尺寸同意偏差10mm孔洞位置同意偏差土 10mm般项目1模板平

2、坦度、相 邻两板面错台外露外表钢模：同意偏差2nim； 木模：同意偏差3mm隐蔽内面同意偏差5mm2局部平坦度外露外表钢模：同意偏差3mm； 木模：同意偏差5mm隐蔽内面同意偏差10mm3板面缝隙外露外表钢模：同意偏差1mm； 木模：同意偏差2nlm隐蔽内面同意偏差2mm4结构物水平断面 内部尺寸同意偏差土 20mm5脱模剂涂刷产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显 色差6模板外观外表光洁、无污物施工单位 自评意见主控工程检验点100%合格，一般工程逐项检验点的合格率%,且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章）年 月日监理单位 复核意见经复核，主控工程检验点100%合格，一般工程逐项检验点的合格率%,且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：签字，加盖公章）年 月日注1:外露外表、隐蔽内面系指相应模板的混凝土结构物外表最终所处的位置。注2：有特意要求的高速水流区、溢流面、闸墩、闸门槽等部位的模板，还应符合有关专项设计的要求。