综合组存在问题.docx

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1、综合管理组一、亮点：1、医院管理体系、服务功能、效能效力和规范化管理 全面提高。2、医院坚持以病人为中心，不断改善医疗服务设施, 优化服务流程，如：门诊病房大楼宽敞明亮、设施完 备、便民设施服务齐全，检验科设立温馨舒适的独立 采血间；急诊科规划绿色优化通道，相关制度和流程; 放射科设立了简便易用的放射防护装置，建立了X关 片条码标示系统。3、医院环境整洁，次序井然，消毒供应室、血液透析 室布局合理，流程规范。4、职代会制度坚持较好，职工提案落实到位。5、出院病人回访率较高，回访的结果多部门共享，落 实整改有成效。6、门诊医卡通的使用减少了病人多次排队缴费的次 数，方便患者就医。7、通过控制均次

2、费用降低药占比重措施，及其应对药 品零差率医改政策变化对医院病人的影响，能够通过 实例展示工作持续改进成效。8、新的绩效分配方案能够体现内部分配制度的持续改 进，不断提高绩效分配的经济杠杆作用。二、问题和不足：1、医院质量安全管理意识薄弱，对以评促建，以评促 改，评建结合，重在内涵的意义领会不深，如没有形 成医院质量管理安全总体目标及工作方案，医院质量 安全管理、组织架构没有含盖，门诊、医技管理内容、 医院安全质量管理委员会在工作决策及持续改进方面 的作用发挥不明显，科室质量管理组织不能含盖医疗、 护理、院感、药学等全面质量管理内容，科主任作为 科室质量第一负责人的作用体现不充分，建议对照评

3、审细则认真学习和解读，完善制度和组织构架，明确 质量管理组织的职能、强化监督检查，发挥质量管理 组织的指导作用，进行质量培训和学习，实现医院质 量安全的安全全面提高。2、制度的制定和执行不够规范，如医疗安全不良事件 管理、新旧制度运行、部分规范、指南不符合本院实 际情况，缺少制度执行前的培训和执行中的监督，建 议加强制度建设，对制度的修订、发布、废止统一管 理，规范执行。3、门、急诊管理有待加强，如抢救生命支持类设备的 巡检制度及执行缺乏有效性。六大病种未做到对流程 的有效管理，急症急救标识不够明确，门诊叫号系统 未充分发挥作用，预约诊疗开展力度不够，预约诊疗 比例较低，出院病人慢性疾病中长期

4、预约未开展，多 学科综合门诊就诊病人少，缺乏相应的宣传疾病措施, 有待提高。建议按三级综合医院急症科建设指南建设 和管理，加强门诊工作管理力度，提供急危重症救治 水平。4、部分医护人员传染病知识掌握不牢靠，预检分诊制 度落实不到位。建议加强传染病知识培训，认真落实 传染病预检分诊制度，有效防治交叉感染。5、人员配置不足，学科水平极待提升，床位与人员配 置比例和指标刚刚接近标准，高职称的学科带头人偏 少。建议按照区域卫生和机构设置规划的要求，在人 力资源配置、人才梯队培养、重症医学科建设、有诊 疗技术总体方面做好规划，确保医院持续发展。6、统计数据的管理和使用不够深入。医院管理部门没 有建立集中

5、的基本统计指标数据库，部分上报数据不 准确，通过数据指标进行统计分析的意识不强，管理 工具应用较少，有对比无分析，或分析深入不够，不 能从分析中发现问题,致使许多工作停留在执行层面, 看不出持续改进的效果。建议提高基础数据的准确性 和规范性，提高运用数据分析的能力。7、医院信息化建设有待加强。如信息化、建设规划、 信息经费、信息安全、应急预案和演练等事项有待落 实，各种统计信息的管理需要统计。建议加强信息系 统建设合理规划，重视并满足管理需求，提高信息在 医院管理中的作用。8、医院危险品管理有缺失，如尚未编制医院应急预案 手册，易燃、易爆、易腐蚀等危险品的采购、使用、 消耗登记资料不齐全，部分消毒剂证件过期，消防设 施巡查不彻底等。建议建立消防安全巡查、危险品登 记、消毒剂管理制度，加强消防设施、危险品和消毒 剂的监督管理，组织应急演练，提高应对突发事件的 能力。9、预算和资产管理有待提高。建议强化全院的预算意识，规范财务预算的编制和执行，规范在用资产管理, 如使用在用资产标签,及时进行资产清查的账务处理, 进一步提高医院的财务管理水平。