重医大临床麻醉学教案17胸科手术的麻醉.docx

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1、授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教 师职称授课方式大课学时 3题目章节第十七章胸科手术的麻醉教材名称临床麻醉学作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教 学 目 的 要 求1 .掌握开胸，体位对呼吸循环的影响。2 .熟悉胸科手术病人麻醉前评估，准备。3 .熟悉胸科手术的麻醉管理。4 . 了解常见胸科手术的麻醉处理（主要是肺、食道、纵隔）。教 学 难 卢1 .剖胸引起的病理生理变化。2 .侧卧位对呼吸生理的影响。3 .单肺通气的生理变化。教 学 重 点1 .剖胸及侧卧位对呼吸、循环的影响。2 .麻醉前评估及准备。3 .胸科手术麻醉特点及管理（包括单肺通气呼吸管理）。外语 要求掌握常

2、见基本概念的英文 paradoxical respiration; aerothorax; hypoxic pulmonary vasoconstriction; lung cancer教学 方法 手段讲授及多媒体教学。参考资料1 .现代麻醉学第二版。2 .Textbook of Anesthesia 第三版教研 室意 -ztL, AS、见同意教学组长：教研室主任：20年月日小结1 .剖胸、侧卧位均可导致呼吸、循环的病理改变。2 .胸科手术麻醉的危险性，肺、心并发症发生率较高。术前应进行全面、充分的病情评估 和准备，重点在改善心、肺功能。3 .胸科手术麻醉对呼吸管理提出更高要求。单肺通气应在需

3、要时进行，适时调整呼吸参数， 避免缺氧。4 .肺、食道、纵隔手术的麻醉特点。思考 题及 预习思考题：L剖胸对呼吸、循环的不良影响？2 .胸科手术麻醉的基本要求及措施？3 .单肺通气的呼吸管理？预习心血管手术病人的麻醉辅助手段时间分配多媒体 胸科手术特点：病情复杂一涉及三大系统病理生理变化大一剖胸、体位麻醉管理难度大一呼吸、循环胸科手术麻醉关键问题：解决呼吸、循环紊乱 胸科手术领域的扩大，安全性的提高，得益于麻醉学的发展第一节：剖胸和侧卧位对呼吸、循环的影响一、剖胸引起的病理生理改变：剖胸一胸腔内压力失衡；一神经血管反射lOmin（一）剖胸对呼吸影响：* 剖胸侧肺萎陷纵隔移位和摆动* 反常呼吸与

4、摆动气肺泡通气与血流比率（Va/Q）失调1 .剖胸侧肺萎陷：肺泡通气面积I;肺循环阻力t.纵隔移位和摆动：*正常状态：胸内压一一两侧相等，纵 隔一一中间位*剖胸 后：剖胸侧：胸内压、肺内压二大气压（吸、呼时）健侧：胸内压随呼、吸呈tori交替变化（1）纵隔移位一一双侧胸内压力差将纵隔推向低压侧。即吸气一健侧；呼气一剖胸侧。（2）纵隔摆动一一双侧胸内压力差的变化，使纵隔随呼吸周期的变动向左右两侧来 回摆动纵隔摆动一呼吸困难、低氧 呼吸动作愈大，摆动愈明显；胸腔粘连，摆动较轻3 .反常呼吸与摆动气：（1）摆动气一一往返于两侧肺之间的反常性气流。*摆动气未与大气进行交换一缺氧，C02蓄积*摆动气量大

5、小与胸壁开口的大小成正比（2） 反常呼吸 （Paradoxical respiration ）肺膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反。即剖胸侧肺吸气时萎陷、呼气时膨胀 的现象。*反常呼吸的严重度与摆动气量、气道阻力成正比4.肺泡通气与血流比率（Va/Q）失调剖胸侧：肺泡通气I ；肺血流正常一Va/Q比值I，肺内分流t ,静脉血搀杂f缺氧，CO2蓄积。肺血流正常原因：麻醉状态下缺氧性肺血管收缩（HPV）机制减弱或受抑制。缺氧性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction , 11PV）人体肺因急性低氧产生的一种代偿性保护机制。 发生机理不明，体液机制起重要作用。

6、低氧作用于 肺组织细胞（血管内皮、肥大细胞等）合成释放血管活性物质肺动脉收缩，阻力增高。 HPV对提高麻醉安全性有重要意义（减少肺内分流）lOminlOmin 吸入麻醉药、肺血管扩张药等抑制HPV机制。（二）剖胸对循环的影响：1、心排出量降低剖胸侧负压消失一回心血量3 纵隔摆动一回心血量I剖胸侧肺萎缩一肺血管阻力t-左心回流I 纵隔N受牵拉一反射性血流动力学改变2、心律失常 BP 3缺氧，CO2蓄积 手术操作二.侧卧位对呼吸生理的影响膈肌抬高一FRC I纵隔下移一卧侧肺FRCI 重力作用一卧侧肺血流t麻醉：药物（肌松剂）；机械通气均可使VA/Q比值失调（卧侧肺3 ,剖胸肺t ）三.单肺通气对呼

7、吸的影响lOminlOmin单肺通气（one-lung ventilation ）胸科手术病人在剖开胸腔后，经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法。1 .单肺通气对呼吸生理影响：低氧血症（1）非通气肺（手术侧）：肺萎陷，无通气；肺血流正常；Va/Q比值I -肺内分流t o（2）通气肺（下侧）：通气量I ,肺血流量t , Va/Q异常。 影响肺内分流量因素：缺氧性肺血管收缩（HPV）；萎陷肺组织情况.单肺通气安全性保证： 支气管导管的改进 纤支镜的应用（定位、吸引） 认识的深入（生理改变）第二节：麻醉前评估与准备胸科手术麻醉危险性高；术后心、肺并发症发生率高lOminlOmin原因：

8、慢性肺部疾病，肺功能异常手术影响：肺泡有效通气面积减少；残留肺组织出血、水肿术后疼痛：致分泌物坠积；肺不张一、麻醉前评估：重点关注呼吸系统情况目的： 判断患者呼吸系统的病理状态； 判断患者手术麻醉的耐受性； 判断患者术后能否维持正常肺功能； 制定一套围术期改善肺功能计划。（一）一般情况评估：PPCs （ Postoperative Pulmonary Complications ） 高危因素：1 .吸烟：CO-Hb t ,氧离曲线左移；分泌物t ,气道激惹性t ；抑制支气管纤毛运动。2 .年龄 60岁（FE% LFRC t ；咳嗽反射迟钝）3 .肥胖4 .糖尿病5 .手术范围广、时间长（二）病

9、史、体征： 病史：呼吸困难（程度）；哮喘（发作、治疗）；咳嗽、咳痰（量）、咯血（量）; 肺部感染（急性、慢性）；吞咽困难。 体检：紫绡、杵状指；气管位置；胸部望、触、叩、听辅查：X片、CT（三）肺功能测定及动脉血气分析1、肺功能测定多项指标，综合分析，必要时分侧肺功能测定。常用指标: 时间肺活量（TVC）时间最大呼气率（FEVt%） 最大自主通气量（MVV）（1）时间肺活量（TVC）用力呼出气量与时间相关的参数，主要反映支气管有无阻 塞（2）时间最大呼气率（FEVt%）用力呼出气量占用力肺活量的百分比（FEV/FVC）正常值：FEVi% = 8085%FEVM意义：能够较完整反映呼吸系统功能状

10、态。评估患者对肺叶或一侧全肺切除的耐 受能力。COPD （Chronic obstractive pulmonary disease）:FEV）； , FVC可正常，FEVi% I 70%CRPD （Chronic restractive pulmonary disease）:FEVi I , FVC , FEW% 正常教学内容辅助手段 时间分配lOminlOmin2、动脉血气分析：（1）静息状态测定，可提供较有价值的肺功能评估（2）指标及意义：PaO2肺氧合情况PaC02肺通气功能A-aD02 （肺泡-动脉血氧差）一肺换气功能动脉血+中心混和静脉血血气一一判断机体氧供与氧耗关系二、麻醉前准备

11、：重点改善心、肺功能停止吸烟 控制气道感染，尽量减少痰量保持气道通畅，防治支气管痉挛 呼吸功能锻炼低浓度吸氧 治疗并存的心血管疾病1 .停止吸烟：（早）停吸烟24-48小时:CO-Hb I ,氧离曲线右移。停吸烟4周：效果好.控制气道感染，减少痰量：抗生素：痰细菌培养+药敏试验；减少痰量：控制气道感 染；鼓励咳痰、扣击背部；气道湿化；体位引流。2 .保持气道通畅，防治支气管痉挛：控制气道感染；避免、去除诱因解痉药：茶碱类（氨 茶碱）、肾上腺糖皮质激素、B 2肾上腺素受体激动药、抗胆碱药、色甘酸钠。第三节、胸科手术麻醉特点与处理麻醉特点：解决几大问题剖胸、侧卧位对呼吸、循环的不良影响 手术刺激导

12、致强烈应激反应肺部手术导致感染扩散，气道梗阻、窒息麻醉方式：全麻（气管、支气管内插管）；全麻+硬膜外麻醉一、麻醉基本要求：呼吸管理要求高，避免低氧和高二氧化碳血症（一）消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸1 .确保气道通畅2 .适当麻醉深度3 .良好肌松，控制呼吸4 .减少手术操作的不良刺激（局麻药阻滞敏感区）（二）避免肺内物质扩散L及时吸引（吸引时机、时间、管径、吸引力）5 .支气管插管，分侧肺通气（纤支镜应用）（三）保持Pa02、PaC02基本正常1 .较高浓度吸氧，通气量足够2 .适当增加吸气正压、吸入气流、吸气时间3 .定时膨胀塌陷肺4 . PaC02 t时，适当增加呼吸频率而非潮气量教学内容

13、辅助手段（四）减轻循环障碍1 .适宜麻醉深度2 .呼吸管理恰当3 .适宜输血、补液：正确估计丢失量；减量、减速（病肺循环钳闭后）（五）保持体热lOmin二、单肺通气呼吸管理：1 .单肺通气目的：（1）分隔一预防两侧肺间交叉感染；防窒息（2）减轻剖胸侧肺损伤（3）便于手术操作2 .适应证：（1）肺内分泌物多（肺脓肿、结核、支扩等）（2）控制通气（支气管胸膜瘦、肺大泡）（3）手术操作需要（胸腔镜、全肺切除）3 .单肺通气应用方法：* 单腔支气管导管* 双腔支气管导管* 导管定位：听诊、纤支镜4.单肺通气注意事项：防止低氧和高二氧化碳血症减少非通气侧肺血流（减少肺内分流）避免通气侧肺不张（1）缩短单

14、肺通气时间，间断定时膨胀萎陷肺（2）单肺通气时，先手法后机械通气（3）适宜的潮气量，呼吸频率，气道压（4）及时发现、纠正低氧血症第四节：常见胸科手术麻醉处理一、肺部手术lOmin注意事项: 监测：常规+特殊（动脉直接测压，CVP,血气分析，体温） 体位影响（导管位置；上下肢损伤） 关胸前后膨肺、测试残端（漏气否） 严格掌握拔气管导管指针 合理术后镇痛 术后气道湿化，鼓励咳痰（一）肺叶切除（肺段、楔形）1 .病因：肺肿瘤、囊肿、脓肿、肺大泡、结核、支扩等2 .特殊手术：肺大泡*诱导前行胸腔闭式引流（己破裂者）教学内容辅助手段* IPPV 压力应适（15 cmH20 ）湿肺肺内积有大量脓痰、血液或

15、分泌物* 关键：防止肺内物质扩散；防止气道堵塞双腔支气管插管+全麻* 诱导平稳，避免呛咳及时吸引（手术步骤；吸痰管双侧分开）（二）一侧全肺切除L病因：肺恶性肿瘤、严重感染2.麻醉注意：* 病情重，手术耐受差，出血多术前分侧肺功能测定* 双腔支气管插管+全麻关胸前术侧胸腔灌注适量生理盐水（防纵隔移位）* 控制输血、输液量（三）支气管胸膜瘦.病因：肺脓肿、大泡破裂，外伤1 .麻醉注意：* 胸膜腔内感染液体积聚诱导前胸腔闭式引流（存在气胸）* 双腔支气管插管+全麻及时吸引二、食道手术.病因：肿瘤、狭窄、破裂1 .麻醉注意：lOminlOminlOmin辅助手段*术前营养不良，全身情况差 *术前放疗、

16、化疗的毒副作用（心、肺）*易返流、 误吸：术前药物：上受体拮抗剂；抗酸药；胃动力药。术前置胃管吸引；清醒插管 * 已形成双侧开胸者，警惕张力性气胸三、纵隔手术1.重视肿瘤压迫、侵犯重要器官、血管情况压迫上腔静脉：*术前了解气道内静脉怒张情况（咳嗽、咯血、端坐呼吸史）*插管轻柔压迫呼吸道：* 了解气道情况（受压部位、程度，呼吸困难） *选择适宜气管 导管（管径，大小，硬度） *清醒气管插管（深度） *气管切开*术后警惕气 管软化，防止塌陷2 .术中及时解除肿块对气管、大血管的压迫：*托起肿块 *股A-V转流（解决氧合）3 .术中警惕瘤体内容物侵入呼吸道.加强呼吸、循环管理 重症肌无力症手术（课后

17、自学）神经肌肉兴奋性传递障碍，以骨骼肌软弱无力为特征的一种慢性疾病。（1）病因：自身免疫疾病，与胸腺病变有关。（2）病理：横纹肌运动终板神经递质一一乙酰胆碱分子量变小，合成、排出障碍。（3）临床表现：横纹肌易疲劳，晨轻暮重（眼肌、言语肌、吞咽肌、近侧肢体肌）眼肌型:上睑下垂，声嘶、咀嚼困难全身型:四肢无力，呼吸困难肌无力危象一一呼吸衰竭（4）治疗：*抗胆碱酯酶药：新斯的明，毗咤斯的明肾上腺皮质激素：强的松* 免疫抑制剂：环磷酰胺手术：胸腺切除（全身型）（5）麻醉处理:麻醉前准备：* 了解肌肉软弱程度*对新斯的明反应（口服改肌注，指导术中用药） 麻醉前用药：*小剂量，不抑制呼吸*阿托品必须用麻醉选择、管理：原则一一防止呼吸衰竭*清醒气管插管*合理选用镇痛、镇静、肌松药（丫-OH, SP, Propfol , Ketamine）*尽量不用影响神经肌肉传导及呼吸抑制药*保持自主呼吸+辅助呼吸*术后机械 通气+抗胆碱酯酶药