2022年贵阳市青少年科技创新大赛科技辅导员科技教育创新成果竞赛申报书.docx

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1、2022年贵阳市青少年科技创新大赛科技辅导员科技教育创新成果竞赛申报书作品名称：申报者：所在单位：(提醒：以上信息请申报者核实准确无误，如获奖，打印证书以此为准)作品所属类别：(只能填一项：请从以下两大类别中选择一项划)科教制作类口物理教学类(PH)化学教学类(CH)生物教学类(BI)数学教学类(MA) 口信息技术教学类(IT)如何？）作为主讲教师参加科技辅导员培训情况（包括：作为主讲教师，何时何 地参加过哪些 区县级以上科 技辅导员培训 工作？讲授何课程？）所在单位意见（包括：申报者 填所内容是否属 实？是否同意其 申报“十佳优秀 科技辅导员”？）单位负责人签名:（单位公章）其他(on 科教

2、方案类(AC) 全国青少年科技创新大赛组织委员会制A、申报者情况说明：仅限个人申报姓名，性另IJ民族出生日期申报者1寸免冠彩色近照身份证号码学历职务（或职称）专职工作兼职工作单位全称单位电话单位地址邮编移动电话电子信箱是否中国青 辅协会员会员编号B、作品情况作品研究时间开始时间年一月一日完成时间年月日专利申请号申请号 申请人姓名 申请日期年月日及专利号专利号批准日期年 月 日作品是否公开 发表口否口是公开发表报刊名称发表日期年 月 日说明：作品简介中应包含如下内容：（1 ）作品摘要；（2 ）作品的研究背景和基本思路；（3）作品应 用的科学方法和科学原理；（4）作品的创新点；（5）作品的使用情况

3、和进一步完善的设想（P艮400 字以内）。作品 简 介C、申报者确认事宜我确认已认真阅读并遵守竞赛规则。我确认所有申报资料属实。我授权组委会无偿合理使用相关申报材料及本人参赛期间的影像资料（包括公开宣传、出版等,申 报 者 确 认 事 宜申 报 者 确 认 事 宜不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该作品资料的权利。我完全服从大赛组委会的各项规定和决议，承诺内容如有不实之处本人愿承担一切相关责任。申报者签名:说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能参赛。D、作品申报材料作 品 申 报 材 料作 品 申 报 材 料1 .作品研究报告.诚信承诺书2 .附件材料(说明：附件材料均可为

4、复印件)(1)作品研究原始资料(图纸、图表、调查问卷等);(2)作品研究活动照片；(3)作品研究活动日志；(4)其他(请在文件名称上注明)。是否申报“十佳优秀科技辅导员”本人简介（包括：个人工作情况介绍，组织开展过哪些科技活动？）E、“十佳优秀科技辅导员”申报口是（填写本部分内容）口否（不填写本部分内容）研究情况（包括：作为核 心成员参与了 哪些课题研究 或课程开发工 作？发表的论 文或著作及其刊载的报刊、出 版社名称？）获奖情况（包括：在科技 辅导员相关竞 赛或专业评比 活动中的获奖情况，获得过哪 些表彰或奖励？）辅导学生及 获奖情况（包括：在开展 青少年科技作 品的辅导过程 中你怎样给予 学生指导和帮 助？你在青少 年科技教育活 动方面有哪些 改进或创新？你辅导的学生曾经参加过哪些全国或省、市 青少年科技竞赛？什么时间？获奖情况