手术室质量控制管理考核标准pdf.docx

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1、保定市第二医院手术室护理管理质量考核标准文件编号：ZLBZ-20护理质量评价标准制定日期：2018.06修订日期：第2次修订检查部门：检查日期：受检科室：检查结果：项目评价要点分值考核方考核结果备注结构（7 分）度责 制职1 .有健全的手术室工作制度并知晓1实地查 看是口否口2.有手术室各环节的工作流程知晓并执行1是口否口3.有手术室突发事件的应急预案，有定期演练记录，护理人员知晓1是口否口4.有手术室各类各层级护理人员工作职责知晓并执行1是口否口5.有各层级人员的资质及岗位技术能力要求并知晓1是口否口功能 布局1.手术室布局合理，分区明确、标识清楚、洁污区域分开，各工作区域 功能与实际工作内

2、容保持一致1是口否口2.护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行1是口否口过程 （85 分）术及品理 手间物管1 .手术间温度2125,相对湿度3060%1实地查 看是口否口2.手术室工作区域保持整洁、无杂物、无血渍，物品分类定位放置1是口否口3.常用仪器、设备有操作规程、注意事项1是口否口4.手术间仪器、设备、器械等物品完好处于备用状态1是口否口5.不同区域及不同手术用房清洁用具应分开使用1是口否口6.回风口格栅每日擦拭，初效过滤网每周清洁，有记录1是口否口7.接送患者平车每天清洁、消毒，被服及时更换、保持清洁1是口否口8.无菌物品按先入先出的原则使用，专人管理，摆放有序，无过期2是口否口

3、9.妥善保管和安全使用易燃、易爆物品及气体，有警示标识，有操作规 范, 护士知晓并执行，规范使用及管理，有效预防患者在手术过程中1是口否口务训 业培1 .手术室护理人员知晓常用仪器设备的操作规程、性能等1实地查 看访 谈追踪是口否口2.按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有手术室护理人员培 训方案和培养计划，并参照执行。1是口否口3.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求1是口否口4.对工作人员进行院感相关知识培训，有记录1是口否口5.对工作人员进行突发事件应急预案的演练，有记录1是口否口6.及时修订补充手术护理常规，护理人员知晓1是口否口手术 管理1 .根据护士的资质能

4、级合理安排手术2实地查 看访谈 追踪是口否口2.护理人员熟练掌握手术室专业的基本知识、基本技能2是口否口3.患者入手术室前后，手术室护士与病房责任护士按照手术前患者交接 制度及流程进行手术患者交接3是口否口4.麻醉实施前，由麻醉医师主持进行三方核查2是口否口5.手术开始前，由手术医师主持再次进行三方核查2是口否口6.患者出手术室前，由巡护护士主持进行第三次核对2是口否口7.核查时机准确，按规定正确填写三方核查单内容后三方签字3是口否口8.有预防患者手术部位感染的预防措施（包括正确准备皮肤、合理使用 抗菌药物）以及预防患者在手术过程中发生低体温等措施2是口否口9.巡回护士对手术病人做到“七知道”

5、（病人姓名、性别、年龄、科室 、床号、术者、手术名称和部位），术中不得无故离开手术间3是口否口10.患者体位摆放正确舒适，正确评估患者皮肤，有预防压疮和神经、 肢体等意外损伤的具体措施3是口否口11.巡回护士遵医嘱正确，为手术患者实施术前与术中用药（包含使用 预防性抗菌药）和治疗。能准确使用仪器设备，保证手术需要3是口否口12.洗手护士物品准备齐全。铺置、整理无菌器械台符合规范，按手术 步骤传递器械，做到配合积极主动、迅速准确，各项操作技术符合要求3是口否口13.术刖、术中,关闭胸、腹、体腔缝皮刖，双人严格清点，核对术中 器械、敷料并记录3是口否口14.严格执行手术患者访视制度，有具体访视程序

6、并落实到位。2是口否口15.切下的标本，洗手护士与手术医生确认其部位、名称、数量，交给 巡回护士正确及时处理并准确填写各项信息，术毕由洗手护士或巡回 护土（无器护时）及手术医生双人存放标本并双签字，固定符合要求（固定液浓度、容积），登记字迹清晰可辨3是口否口手术 管理16.每日由专人负贲核对标本并签字，标本定点存放于标本柜并上锁， 送检及时，核对规范（核对内容包括袋外标签、病理登记本、病理申请 单各项信息一致）3实地查 看访谈 追踪是口否口17.巡回护士准确填写快速冰冻病理标签、送检登记本，与病理科人员 核对无误，双方签字，注意结果回报2是口否口着装1.护理人员着装符合手术室要求规范，帽子佩戴

7、合格，遮住头发，口罩 遮住口鼻,穿手术室专用鞋，外出时更衣并换鞋2实地查 看调取 录像是口否口值班 交接 班1 .手术室护理人员实行24小时值班，接班者提前到岗，在接班者未到之 前，交班者不得离开岗位3是口否口2.每日晨夜班护士交昨日接班手术、当晚急诊手术、抢救工作、手术变 更情况、物品准备情况等，正确书写交班报告，整理好值班室床单元、2查阅资 料是口否口理件 护文1 .法定护理文件一律使用蓝黑笔填写，字迹工整、清晰可辨，无涂改、 错别字现象，纸张整洁，眉栏填写齐全，无漏项2是口否口2.粘贴灭菌后包外指示卡和包内六类卡正确2是口否口3.按要求记录及时，不出现提前记录或最后一次补记现象2是口否口

8、不良 事件1.护士知晓不良事件的定义、种类、等级划分及内容1是口否口2.护士掌握各种不良事件上报方法、上报时限及奖惩措施1是口否口3.科室有不良事件登记，护士定期参加对不良事件讨论分析，提出整改 措施2是口否口应急 预案1 .护士知晓本岗位可能出现的突发事件和风险1是口否口2.护士熟知应急情况发生时应承担的职责和任务1是口否口3.护士定期参加应急预案培训和演练2是口否口质量 管理1 .定期与临床科室沟通，针对临床意见或建议改进工作，有记录1现场查 看是口否口2.建立以护士长与相关人员组成的质量与安全管理小组1是口否口3.质控小组成员分工及职责明确1是口否口4.每季度对手术安全核查执行率有统计分

9、析与改进2是口否口结果 （8 分）1.手7K安全核查执行率100%2达标情 况是口否口2.物品清点合格率100%2是口否口3.择期手术术前访视落实率90%2是口否口4.手术标本管理合格率100%2是口否。总分 （100分）应得总分：实得总分：得分百分比：说明：1.检查符合标准，请在“是口打“；不符合标准，请在“否口打“；不涉及该项目称为无效项目，在备注栏内用“NA”表示。2.每一项考核标准，未完全达标填“否”，并在备注中填写未达标的项目。3.合格率=合格数/ （抽样总数-无效项目数）*100%。4.手术安全核查率=核查落实合格人数/核查总人数*100%。5.手术正确标记执行率=正确标记 手术部位数/应标记手术部位总数*100%。