秋季开学师生自我健康状况监测记录表.docx

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秋季开学师生自我健康状况监测记录表姓名教职员工 或学生性别班级住址假期是否前往境外或国内疫 情中高风险地区前往 时间返回 时间假期是否接触过确诊或 疑似病例接触时间是否 隔离期满假期是否与疫情中高风险地区返永人员密切接触接触 时间本人是否为确诊病例本人是否为疑似病例当前是否健康体温是否正常其他 病症是否接种了 新冠疫苗 （教职员工和 15周岁以上学 生填写）完成接种疫苗时间（教职员工和15周岁以上学 生填写）未接种疫苗的禁 忌症说明（教职 员工和15周岁以 上学生填写）开学前14天体温监测记录（逐日记录体温状况）日期体温家庭其他成员健康状况姓名及关系假期是否前往 疫情敏感地区假期是否接触 过确诊或疑似 病例是否为 确诊病例是否为 疑似病例是否完成 新冠疫苗 接种填报人签名填报日期注：1.疫情中高风险地区根据当日国家政务服务平台提供的信息为准；2.体温高于37. 2度为不正常;3.教职员工和学生（家长）须如实填写并对所填内容真实性负责，在开学报到时交学校存档。