安全标准化评审申请表.docx

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1、危险化学品从业单位平安生产标准化评审申请表企业名称：江西君业生物制药二o 一四年H月二十五日一、企业信息单位名称江西君业生物制药地 址江西省万年县梓埠镇精细化工产业园区性 质口国有 口集体 口民营 私营 口合资 口独资 口其它法人代表张汝金 邮 编335500联系人周佰林 传 真手机电子信箱/是否倒班是口否倒班人数及方式40员工总数162厂休日有可否占用可1.本次申请的评审为：口一级企业口二级企业三级企业2.如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称： 不是3.平安生产标准化牵头部门：EHS部4.计划在什么时间评审？计划在2015年1月评审5.企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导

2、、总工程师、平安生产标准化负责人）姓名职务（职称）姓名职务（职称）姓名职务（职称）张汝金总经理周佰林EHS部经理尹金玉总工程师周林军设备工程部经理王学成常务副总经理泮伟文注册平安工程师魏兆荣生产副总经理张辉平安员6.申请企业主要化学品名称、用途、数量：（可另附页）名称用途数量（t）属性甲醇原辅料，用于生产139甲类化学品乙醇原辅料，用于生产12甲类化学品四氢吠喃原辅料，用于生产76.4甲类化学品冰醋酸原辅料，用于生产160甲类化学品甲苯原辅料，用于生产4. 7甲类化学品盐酸原辅料，用于生产192. 1甲类化学品丙酮原辅料，用于生产215.8甲类化学品8.如有分支机构或多个现场（包括临时现场），

3、请填写以下内容名称地址联系人员工数 / 主要业务活动描述二、有关情况说明.近五年(一级企业)或近三年(二级企业)或近一年(三级企业)发生生产平安事故的情 况：本企业建厂以来，没有发生死亡、重伤事故。轻伤事故及财产损失控制在公司目标计划 之内。1 .可能造成较大平安、职业健康影响的活动、产品和服务：无.平安、职业健康主要业绩:本企业经过了平安设立、设计、试生产等平安许可程序；作业场所设置了职业危害告知 牌，并向万年县安监局进行职业危害申报。2 .有无特殊危险区域或限制的情况：无三、其他信息、文件资料1 .是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？ 是 否.在提交申请时，请同时提交以下文件：

4、(1)营业执照复印件。(2)法人资格证明复印件。(3)特种作业证复印件。(4)平安生产许可证(危化生产企业才有此证)。(5)危化品储存单位临时登记证。(6)自评报告、诊断报告。(7)企业简介。(8)工艺流程图。(9)地理位置图、厂区平面示意图。(10)主要设备清单。(11)平安标准化管理制度清单。(12)中等风险及控制措施清单。(13)平安生产方针目标。(14)公司组织机构网络图。(15)平安管理网络图。(16)企业适用的平安生产法律法规和其他要求清单。(17)工伤保险凭证。(18) 一年内无平安事故或造成损失1000万以上或平安事故证明(县局证明)。(19)应急预案演练记录。(20)消防验收意见。(21)防雷、防静电检测报告。企业自评得分：分法定代表人签名：(申请企业盖章)日期：2014年n月25日