乳腺癌教学查房记录.docx

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1、甲乳外科教学查房记录教学查房时间主持人其格加甫主任医师主查人张瑞丰患者姓名住院号床号参加人员签名副主任医师、住院医师、住院医师、护士活动目的1 .明确患者疾病诊断，选择治疗方案2 .通过本次查房，掌握甲状腺肿物查体，诊断，治疗。病历摘要一、基本情况：分析思考题1、临床上遇到什么样的乳房肿瘤患者考虑乳腺癌？2、乳腺癌的临床表现是什么？3、为进一步明确诊断，该患者需进一步做哪些辅助检查？4、如明确诊断为浸润性导管癌，下一步治疗方案是什么？5、乳腺癌常用的手术方式应该如何选择？教学查房一、办公室/试教室主持人宣布，我们今天进行的是：乳腺癌的教学查房本次教学查房目的：学习乳腺癌的诊断，学习乳腺癌的治疗

2、方法，了 解乳腺癌治疗后科学随访工作。查房XXX主任分析记录：（可以提问的方式进行）体检分析辅助检查分析诊断与鉴别诊断治疗原那么治疗方案介绍新知识本页可自行打印记录内容，按规定与教学查房教案、学生签名表（附1、2、3） 一起装订存档。8、教学查房规范各科室每周进行一次教学查房，由实习总带教老师根据各专业毕业实习大纲的要求，做好教学查房计划安排，报经科主任同意后组织实施，安排表（每月）并上交教学办。一、目的：培养医师分析问题、解决问题的能力，提高医师的教学意识、教学水 平和教学效果，保证医疗教学质量。二、要求：进行教学准备、计划目标。通过对病人进行病情询问的规范的体格检 查，根据病情就诊断、鉴别

3、诊断的治疗等方面对实习医师进行有针对性、指导性、 启发性的提问与辅导现场。气氛要活跃，整个过程要充分表达医师在教学查房中 的主导地位。三、人员：教学查房的主任或副主任、主管病床的住院医师、实习医师等。四、时间：约30分钟内完成（儿科可延至45分钟）。五、实施：头部病床BC（-）查房时各级医师站位安排：教学查房的医师（A）在病床右侧，主管病床 的住院医师（B）在病床的左侧，实习医师（C）位住院医师（D）的右侧。注:A:查房医师B:实习医师C:住院医师ADD:其它各级医师（-）由实习医师携带病历及有关辅助检查报告资料等。（三）具体实施步骤：1、实习医师简明扼要汇报病情（包括病情变化、诊疗结果、重要

4、的临床检查结 果等），时间3-5分钟，不要求作体格检查。2、住院医师补充，时间3-5分钟，不要求作体格检查。3、教学查房实施（时间20-25分钟）。（1）补充询问对诊断有帮助的病史。（2）针对病情有侧重的体检（要求手法、顺序符合规范）。（3）提问内容：诊断依据（特殊病史、阳性体征或重要阴性体征、有诊断意义 的检查结果等）；治疗原那么、具体方法（如药物用法、用量、手术方式等）。（4）小结：简明扼要概述病史特点，分析病情，对诊断、治疗、预后提出意见 并指出汇报病情、体检手法中的缺乏或常见弊端。由主管病床的住院医师负责教学查房的记录工作。六、考前须知：（-）应熟悉病情。在查房过程中要表达良好的医德医

5、风，关心体贴病人，对下级医生起表率作用。（二）有严谨的工作态度，有良好的仪态、仪表，有熟练、扎实的医学理论 知识，有较丰富的专业理论及带教指导能力。（三）对病情进行分析和讨论时应注意保护性医疗措施，必要时应在离开病 室后再进行。（四）新收病例重点是诊断和治疗，住院较长的病例重点是进一步诊疗计划。（五）科室总带教老师收集教学查房记录材料归档。（六）具体实施步骤中的（3）、 （4）步骤可回示教室（医生办公室）（可 用多媒体）进行教学分析。具 体 过 程教 学 查 房 具 体 过 程完成查房前洗手后进入病房（全体成员在病房门口洗手/手消毒）二、病房内1、顺序进入病房，开始查房；主持人征求患者配合。患

6、者您好，今天我给您做个教学查房，请您给予配合，谢谢。2、主查人双手递过病历给主持人，主持人听取主查人汇报病历，主持人同时检查病历上级医生补充病史、入院后治疗；3、上级医师补充病历内容。设计为主持人与患者的问答形式主持人：患者你好，你的乳房肿块发现多久了？近期你的乳房肿块有没有明显增大？乳房外形有没有明显变化？有没有乳头溢液的现象？患者答：XXXXX引出主要临床表现知识点。（注意保护患者隐私，考虑患者心理变化等）针对该疾病，我们主要进行专科体格检查，主查人准备乳腺查体4、主查人进行“有重点的”体格检查；主查人换位，与患者肩并肩, 患者取平卧位。视诊：两侧乳房是否对称大小，是否相似两侧乳头是，否在

7、同一水平 上乳头，是否有回缩凹陷；乳头乳晕有无糜烂，乳房皮肤色泽如何， 有无水肿和橘皮样变是否有红肿等炎性，表现乳腺区浅表静脉是否怒 张等。触诊：正确的乳房检查触诊采用滑动深部触诊法，手掌要平伸四指并 拢，用最敏感的食指，中指，无名指的末端指腹按顺序轻扪乳房的 外上外下，内下，内上区域最后是乳房中间的乳头及乳晕区。最后触诊双侧锁骨上、下窝，双侧腋窝。5主持人必要时纠正体检手法和顺序；6 主持人感谢患者配合，护士向患者做健康宣教。，按顺序返回医 生办公室三、办公室/试教室主持人对病史汇报、体格检查评价主持人：张瑞丰（主查人）对患者病史了解和汇报较全面，术语 表述规范。查体方面：检查操作程序规范，

8、要点把握较好。互动问答环节问题1 ：临床上遇到什么样的乳房肿瘤患者考虑乳腺癌？教 学 查 房 具 体 过患者临床表现为无痛性乳腺肿物，近期病史中患者乳房肿块有明显增大。体检肿物质地硬边界不清、活动度差该病例没有出现，但是需要关注的体征还有:局部乳腺癌患者会 存在乳头单孔或多孔溢液，乳房或乳头外表皮肤变化，另外，窝淋巴 结的情况也需要重点关注问题2 ：乳腺癌的临床表现是什么？1 .乳房肿块是最常见的临床表现，患者多以无痛性并进行性增大的 乳房肿块首诊。肿块大小形态不一，一般不规那么，外表欠光滑，边界 欠清楚2 .乳头溢液 非妊期从乳头自发流出血性液、浆液、胞液或停止乳 半年以上仍有乳汁流出者，称

9、为乳头溢液，占门诊就诊原因的3% 8%。溢液可呈乳汁样、清水样、血性、浆液性或脓性，溢液量可多 可少，间隔时间也不一致，可以是单管或多管性。伴有以下因素者为 乳腺癌高危人群:患者年龄40岁，特别是60岁;血性溢液:单 侧或单导管溢液；伴发乳房肿物。3 .乳头乳改变(1)乳头牵拉、回缩：因肿瘤病灶距乳头的远近距离不同，在乳腺癌 病程早期和晚期均可出现乳头回缩。(2)乳头Pagets病:表现为乳头皮肤糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼 痛，常伴有瘙痒感4 .皮肤改变 最常见的是肿瘤侵犯Cooper切带，或与皮肤粘连使皮 肤外观凹陷，出现“酒离征”由于乳房皮下的淋巴管为癌细胞所阻塞, 即产生“橘皮样变晚期

10、癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮 内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，形成皮 肤卫星样结节”，随肿瘤进展可出现肿块破溃，呈“菜花样”改变。 炎性乳癌患者乳房皮下淋巴管中充满了癌栓，皮下的癌性淋巴管炎使 皮肤星炎性政变，同时伴有皮肤水肿5、区域淋巴结肿大 乳癌最常见的已转移部位为同侧腋窝淋巴结， 发生率为4050%,腋窝淋巴结转移的晚期，可压迫腋静脉，影响上 肢淋巴回流而致上肢水肿。问题3 ：为进一步明确诊断，该患者需进一步做哪些辅助检查？对于疑似乳腺癌患者，乳腺铝靶联合乳腺B超其诊断敏感性率可 达90%以上，特异性可达95%以上。该患者为中年女性，乳房肿块怀 疑乳腺癌可能

11、，故应进行乳腺B超以明确肿块大小、了解肿块形态， 性质；同时应行乳腺铝靶，明确有无钙化灶、钙化灶范围、性质，协 助制定手术方案。.乳腺铝靶摄片乳腺铝靶主要用于乳腺癌的筛查和早期诊断,是乳 腺疾病最基本和首选的检查方法，尤其在检出以钙化灶为主要表现的 乳腺疾病方面，具有明显优势。在西方国家，乳腺铝靶广泛应用于45 岁以上女性乳腺癌筛查，是至今为止唯一被证实可降低乳腺癌死亡率 的检查方法。但对孕妇、哺乳期妇女及35岁且无明确乳腺癌高危因 素的年轻女性，铝靶不作为首选检查。1997年，美国放射学院基于乳腺铝靶制定乳腺影像报告和数据系统 (BI-RADS),根据其对应乳腺癌可能性的增加，将诊断结果分成

12、了未定 类别(0类)和最终类别(6类)。外科医生应根据BI-RADS分类结果, 进行临床决策。4类以，上需要进步一步证实恶性诊断。乳腺超声检查乳腺超声检查适用于任何人群的乳腺检查，尤其是不能行铝靶检查 的患者，如年轻患者、妊娠期、哺乳期患者等。乳腺超声目前包括三 维超声、彩色多普勒超声、弹性成像、超声造影等。乳腺癌在超声上 主要表现为边界不规那么的肿块，可呈锯齿状或蟹足状;多为低回声；内 部回声分布不均，多无包膜回声，后方回声减低或有衰减；内可见砂 砾样钙化或坏死无回声区;垂直位生长；CDFI示肿物内血流信号增多, 多为高阻、高速的动脉血流:弹性成像显示肿块质硬。.乳腺磁共振成像(MRI)检查

13、乳腺MRI因软组织分辨率极高和无辐射等特点，使其在乳腺的检查 中具有明显的优势。乳腺MRI对乳腺癌的敏感性高达94%100%,其 病灶良恶性判别亦遵循美国放射学会制定的BI-RADS分类。问题4 ：如明确诊断为浸润性导管癌，下一步治疗方案是什么？乳腺癌的治疗是以手术治疗为主的多学科、个体化综合治疗，确定 治疗方案时需综合考虑肿瘤分期以及肿瘤生物学行为，同时需结合患 者一般状况及伴随疾病等进行考虑。该患者考虑为早期乳腺癌，暂无远处转移征象，一般状况可耐受手 术，考虑限期实施乳腺癌根治性手术，并根据术后病理情况决定辅助 治疗方案。对于较晚期或者肿块较大但存在保乳意向的患者，新辅助 化疗后再接受手术

14、治疗及后续辅助治疗也是目前乳腺癌治疗的一种 手段。问题5 ：乳腺癌常用的手术方式应该如何选择？浸润性乳腺癌的手术由肿瘤原发灶的手术和腋窝淋巴结分期手术 两个局部组成。原发灶处理包括肿瘤扩大切除(即保乳手术)或乳房切 除;腋窝处理包括前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫。目前还没有一个统一的手术方式适合于各种不同类型、不同分期的 乳腺癌，故手术方式应根据具体的分期、部位、辅助治疗条件、随访 条件等决定。目前乳腺癌外科治疗的总体趋势是保证疗效的基础上尽 量减少创伤和提高生活质量，保乳手术和前哨淋巴结活检是优先选择 的手术方式。但我国的许多基层医院由于硬件设备和医疗技术的限 制，无法开展保乳手术或前哨淋巴

15、结活检，故也可选择乳腺癌改良根 治术。主持人：通过今天的教学查房，我们共同学习了乳腺癌疾病的诊断, 治疗方法。主查人准备充分，上级医师答疑问题符合教学标准，教学目的已达成，本次教学查房结束。教学秘书存在的问题、亮点和评价意见:及带教老师对此次签名：日期：教学活动 的评价意教学主任意见签名：日期：甲乳外科教学查房考核评分表考核工程考核内容标准 分得分扣分原因查房准备 （10 分）1.准备工作充分，认真组织教学查房；32.病例选择合适；43.熟悉患者病情，全面掌握近期病情演变3查房指导 （50 分）1.有教书育人意识，尊重和关心患者，注意医德 医风教育和爱伤观念教育，表达严肃、严谨、严 格的医疗作

16、风52.与患者核实、补充病史，指导培训对象认真询 问病史、强调全科医生关注重点内容53.查体示范准确标准，及时纠正培训培训对象不 正确手法并指导规范查体54.指导培训对象正确判读心电图、影像学资料等, 分析各种辅助检查报告单，并提出个人见解55.点评培训对象病历书写并指出缺乏，指导规范 书写病历及总结病例特点56.指导培训对象做出正确的诊断、鉴别诊断，并 提出相应依据，特别注重如何运用病史、查体及 基本辅助检查作出初步诊断57.指导培训对象提出正确的诊疗计划（1）进一步诊查计划；4（2）药物治疗及相关问题（如药物副作用、药物相互作用等）5（3）非药物治疗原那么3（4）转诊指征及转诊前处理、考前

17、须知等。58.结合病例，联系理论基础，讲解疑难问题和介 绍医学新进展，并指导培训对象阅读有关书籍、 文献、参考资料等3查房方法 （25 分）1.结合病例有层次地设疑提问，启发培训对象独 立思考问题、训练独立诊疗疾病的思维能力52.鼓励培训对象主动提问，并耐心解答各种问题53,合理使用病例资源，鼓励培训对象临床实践， 提高动手能力54.用语专业、规范，合理教授专业英语词汇55 .及时归纳查房内容，指导培训对象小结学习内 容5查房效果 （10 分）1.通过查房训练培训对象医患沟通、采集病史技 巧，体格检查手法，临床思维32.查房内容及形式充实，重点突出，时间安排合 理，培训对象能掌握或理解大局部查房内容53.查房基本模式、过程、效果到达预期目的2指导医师总 体印象 （5分）态度严肃认真，仪表端正，行为得体，着装大方, 谈吐文雅5总分100教学考核小组签名：教学查房记录示范目的XXX病诊断与治疗教学病例病人姓名：性别：年龄：住院号：诊断：参加人员查房教师：（教师、学生）参加人员：内容：（包括实习医师汇报病史及诊断处理意见、住院医师补充、提问（学生回答）和主任、副 主任医师查房分析内容记录）实习医师XXX病史汇报：全身体检：本科检查：辅助检查: