护理文书质量标准评分标准（100分）.docx

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1、护理文书质量标准（100分）体温单评分标准（25分）信息 来源工程标准要求分值评价方法扣分责任 者质控组 检查 病案室 检查楣栏L25分L用蓝黑钢笔正确填写姓名、性别、年龄、科室、病室、 床号、住院病历号、页码；填写清晰、无漏项1.25漏项或错填写一处扣0.125 分质控 组检 查 病案 室检 查 询问 病人书写 质量 8.75 分1.住院日期：每页第一日填写年、月、日，中间以 隔开；其余六日只填写日，如跨月份（年度）时应填写 月、日或年、月、日1一处不符合要求扣0.125 分2.住院日数用阿拉伯数字填写，住院日起为“1”连续 书写至出院0.53.手术（分娩J次日为术后第一日，依次填写至第14

2、 日止；如在14日内再做手术，那么第2次手术日数作为 分子，第1次手术日数作为分母填写24.在4240之间的相应时间栏内，用红钢笔顶格 纵写入院、手术、转入、分娩、出院、死亡等时间。除 手术不写具体时间外，其它一律用阿拉伯数字按24小 时制填写某时某分，竖破折号占两个小格。手术应写在 患者离开病房入手术室相应时间栏内；转科患者由转入 科室填写转入时间2一处不符合要求扣0.25 分，时间未记录至分一处扣0.125分5.,一般患者每日测一次体温；新入院、手术后患者每日 测四次，连测3天；体温在37.5以上者每日测4次， 39以上者每4小时测一次，待体温正常三天后改为每 日一次；脉搏、呼吸测量次数一

3、般同体温测量次数。特 殊情况遵照医嘱执行2与医嘱不符扣0.25分；少 测量或少绘制一次扣0.25 分6.患者临时外出2小时内一律补测体温，体温不升应在 35以下相应时间栏内用黑蓝水笔顶格纵写“T不升”, 不与相邻的温度相连1.25不符合要求扣0.25分质控 组检 查 病案 室检 查绘制 要求 625分1.体温：（1） 口腔温度（口温）以蓝点表示，直肠温度 （肛温）以蓝圈表示，腋下温度以蓝叉表示；相邻两次 体温用蓝线相连（2）行物理降温半小时后测得的体温 用红圈表示，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次 体温与物理降温前的体温相连2标识错误一处扣0.25分， 降温后未绘制扣0.5分， 脉搏短细未

4、绘制扣0.5分, 绘制不规范一处扣0.125 分2.脉搏：（1）脉搏以红点表示，心率以红圈表示，相邻 两次脉搏或心率用红线相连；（2）脉搏短结时应分别测 量心率和脉率并记录，各以红线相连，在两线之间用红 笔划斜线填满23.呼吸:呼吸用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填 写在相应的呼吸格内，表述每分钟呼吸次数；如每日记 录呼吸两次以上，应在相应的呼吸格内，上下交错记录, 第一次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以 表示。1.5一处不符合要求扣0.125 分4.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红铅笔在体 温符号外划圈0.75质控 组检特殊 工程1.血压（mmHg）:用数字表示。新入院当日和

5、每周测一 次血压并记录；特殊情况遵医嘱或护理常规测量，记录 方式：收缩压/舒张压0.5一处不符合要求扣0.125 分信息 来源工程标准要求分值评价方法扣分责任 者查栏5分2.出入量（ml）:记录24小时出、入总量，填入前一日 栏内，缺乏24小时者按实际时数记录0.5病案 室检 查3.小便：记录前一日下午至当日下午24小时的小便次 数或小便量，填入相应日期内。缺乏24小时者按实际 时数记录，尿失禁和留置尿管用表示0.5标识错误一处扣0.125分4.大便次数：记录前一日下午至当日下午24小时的大 便次数，连续三日未大便应采取措施（特殊情况例外）， 灌肠后大便次数按规定表示；大便失禁、人造肛门用 “

6、* ”表示0.55.体重：新入院当日和每周测一次体重并记录，因病情 等原因不能测体重者此栏内按患者情况记录“平车”或 “卧床”，根据科室具体安排客观记录0.5少记一次扣0.125分，记 录不真实一次扣0.25分6.身高：新入院患者当日应测量身高并记录0.57.药物过敏：药物皮试阳性者用黑蓝水笔写药物全名 及括号，用红水笔写填于括号内；住院前存在的 过敏药物及物质用红笔全称注明“XXX过敏”1.25漏记扣0.5分,错记扣1.25 分8.特殊治疗：记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等， 由医师填写0.75质控1.书面整洁，字迹工整，无刮、涂、粘、贴等现象1书面不整洁、字迹潦草、组、 病案 室检 查终

7、末 质量 3.752.测量和绘制数据准确，原始记录保存一周，三测单与 患者情况相符2涂改，一处扣0.25分；数 据不准确一处扣0.5分3.点圆线直、点线清楚，连线到位，粗细均勺0.75一处不合格扣0.05分说明：1.每份总分25分，222.5分为甲级病历；220分为乙级病历；20分为丙级病历;2.评分时，每项按标准扣完为止。医嘱单评分标准（25分）说明：1 .每份总分25分，22.5分为甲级病历；，20分为乙级病历；20为丙级病历;信息 来源工程质量标准分值评价方法扣分责任 者质控 组、 病案 室检 查楣栏L25分1 .楣栏工程及页码填写齐全、准确1.25一处不符合要求扣0.125分 漏填写一

8、处扣0.125分质控 组检 查病案 室检 查医嘱 内容 18.75 分1.医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在 医嘱单上并签字0.5医嘱未执行或执行错误扣1.25 分，处理或执行后未签时间、 未签名一处扣0.25分，时间不 准确扣0.25分2.医嘱处理正确，处理;执行时间及时、准确、签全 名；即刻医嘱执行时间不超过15分钟3.753.假设有数条长期医嘱，签名者只需在起始行和最后 一行签名，中间以“”填充14.执行长期备用医嘱前需查看上一次医嘱执行时 间；每执行一次均应在临时医嘱栏内做好记录，并 注明执行时间1.25查看长期备用医嘱执行记录并 提问护士，一次做不到扣0.25 分5.重整医嘱

9、时在原医嘱最后一行下面用红笔划一横 线，在线以下用红笔写“重整医嘱”和日期、时间、 整理人。再将红线以上有效的长期医嘱按原日期、 时间的排列顺序抄于红线下，不得改动原医嘱日期、 时间和内容0.75一处不符合要求扣0.125分， 改动原医嘱日期和时间扣0.25 分，遗漏或改动原医嘱内容扣 0.5分6 .分娩、或手术后应在原长期医嘱下划一红线，表 示以前医嘱停止7 .患者转科、出院或死亡时应在临时医嘱栏内注明 转科、出院、死亡时间，并用红笔在长期医嘱下划 一横线11一处不符合要求扣0.125分8.药物过敏试验医嘱，皮试结果阳性用红笔表 示，阴性用蓝笔“一”表示，并注明药物批号2漏记、错记皮试结果不

10、得分， 未注明批号扣1分9.对有疑问的医嘱，及时询问主管医师，确认后方 可执行，防止猜想2.5执行不规范、不明确医嘱一次 扣0.5分，执行实习医生医嘱 一次扣1.25分；不及时向相关 领导汇报,盲目执行错误医嘱, 造成不良后果者，扣2.5分并 按医疗缺陷处理10 .护士发现医嘱违反法律、法规、规章或诊疗技术 规范应及时向开具医嘱的医师提出，必要时应向科 主任、护士长或相关职能科室的管理人员报告2.511.不具备护士执业资格者不可单独处理医嘱2.5发现一例扣2.5分质控 组、 病案 室检 查终末 质量 5分1.用黑蓝水笔或碳素笔签署时间及姓名1.25一处不符合要求扣0.125分， 涂改一处扣0.

11、25分，医嘱执行 错误一处扣1.25分2.字迹清晰工整、无涂改1.253 ,执行医嘱正确2.52.评分时，每项按标准扣完为止病重（病危）患者护理记录评分标准（25分）信息 来源工程质量标准应得 分扣分标准扣分责任 者质控 组检 查病案 室检 查楣栏L25分楣栏工程及页码填写齐全、准确1.25楣栏漏填或填写不正确一处扣0.125 分质控 组检 查 病案 室检查记录 内容 18.75 分1.根据患者病情决定记录频次，体温假设无特殊 变化时至少每日测量4次，患者发生病情变化 或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情 况，应在6小时内据实补记2.5记录不及时，一次扣0.25分，体温、 脉搏、呼吸少测量

12、一次扣0.125分；日 期不明确扣0.05分2.根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密 切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命 体征、给予的治疗、护理措施和效果等；每次 记录后签全名3.75主要观察内容和治疗、护理措施缺一 项扣。5分；未签全名一次扣0.125分3.记录时间采用24小时制，应当具体到分钟。 隔日和换页时应标明日期1日期不明确或记录时间不规范一次扣 0.05分，不准确一次扣0.25分4.根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜 睡、瞻妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷 等1漏记或记录不准确一处扣0.25分5.吸氧。单位为升/分（L/min）,直接在相应栏 内填入数值，并记录吸氧方式

13、，如鼻导管、面 罩、鼻塞等，不需填写单位1.256.皮肤情况，根据患者皮肤情况，皮肤正常者 以“ 表示；出现异常情况者（如压疮、出 血点、破损、水肿等）以“X”表示，并在病 情观察栏内具体描述异常情况1.25未观察记录异常情况一处扣0.5分7.管路护理。根据患者置管情况填写相关置管 名称，如：静脉置管、导尿管、引流管等。管 路正常者以“ 表示；出现异常情况者以“X ” 表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况1.258.手术患者离开病室去手术室的时间；术毕回 房时间、麻醉方式、实施手术名称、生命体征、 意识状态、各种管道引流情况、伤口渗出及敷 料固定情况、患者皮肤情况、目前主要治疗、 护理措施及

14、病人的反响、专科观察护理要点等1.25缺一项内容扣0.125分9.死亡患者：重点记录抢救经过、抢救时间、 死亡时间记录内容不全一处扣0.25分，时间不 准确一处扣0.25分10.转科病人应及时记录转出（转入）时间、 科室1.75缺一项扣0.125分信息 来源工程质量标准应得 分扣分标准扣分责任 者记录 内容11.按要求准确记录出入量，19时小结日间(7: 0019 : 00)液体出入量，在工程栏中写“12 小时小结”，并用蓝黑笔双线标识。次晨7时用 蓝黑笔总结24小时(7 : 007 : 00)出入液量, 并用红笔双线标识，缺乏12小时或24小时的 按实际记录时数小结或总结1.252.5出入量

15、记录有漏项扣0.25分，未小结 或总结一次扣。5分，小结或总结有误 一次扣0.25分，未双线标识或不正确 扣0.125分质控 组、 病案 室检 查终末 质量 5分1.用黑蓝水笔或碳素笔书写，书面整洁，字迹 工整，无刮涂0.5书面不整洁，字迹潦草一处扣0.125分2.客观、真实、准确、及时、完整的记录病人 的生命体征、病情变化、医嘱执行情况及效果 反响等，病情描述要表达专科特点，具有针对 性和连续性，注意与医疗记录的一致性1.25记录不客观、不准确一处扣0.25分， 不真实扣1.25分；不表达专科特点或连续性差各扣0.25分3.重点突出、简明扼要、表述准确、语句通顺, 运用医学术语1.25不符合

16、要求一处扣0.125分4.出现错字时，应在错字上划双横线，并保持 原记录清晰可辨，护士长或上级护师修改时注 明修改时间，并在相应位置签名1.25不符合要求一处扣。125分5.实习、试用期护士所写的护理记录，应当经 带教老师审阅、修改并签名0.75未经带教老师审阅、修改、签名不得 分说明：1.每份总分25分，222.5分为甲级病历；220分为乙级病历；20分为丙级病历;2.评分时，每项按标准扣完为止。护理质量管理标准护理文书质量标准第6次修改20100 2修改共6页第6页护理记录单（25分）说明：1.每份总分25分，222.5分为甲级病历；220分为乙级病历；20为丙级病历;信息 来源工程质量标

17、准应得 分扣分标准扣分责任 者护理楣栏用蓝黑笔填写齐全.1.25漏填或填写不正确一处扣0.25部检分查病案室检查护理书写1日期、时间填写准确。未填或填写不全、不准确一处部检内容1、1.25扣0.25分查病案 室检及要 求2、根据护理级别及医嘱要求准确 记录患者的客观病情变化、所采取 的护理措施及效果。10一处记录不真实扣2.5分，不客 观扣1.25分，主要病情遗漏一 处扣2.5分，一项护理措施未落 实扣1.25分，无效果评价扣查3、 录入院当天按规范要求做首次记3.750.25 分记录不及时扣1.25分，内容不询问0全缺一项扣L25分，描述不确病人4、5、按规定记录频次记录。特殊病情变化及治疗、护理应3.752.5切、不规范扣0.5分。少记录一次扣1.25分 未及时记录一次扣1.25分随时记录。6、每次记录后签全名。1.251.25漏签名或未签全名一次扣0.25 分漏填或填错一页扣0.2分7、注明页码。2.评分时，每项按标准扣完为止