江苏理工学院新冠肺炎流行病学调查问卷及健康告知承诺书.docx
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江苏理工学院新冠肺炎流行病学调查问卷及健康告知承诺书各位考生：为贯彻落实国务院应对新型冠状病毒感染肺炎疫情联防联控机制关于做好 新冠疫情常态化防控工作的指导意见精神，保障广大考生和考试工作人员的生 命安全和身体健康，保障全国大学英语四六级考试安全有序组织，请认真阅读并 如实回答下表条文，如有隐瞒或者拒绝配合我校考试工作人员开展调查等处置措 施的，可能会耽误考试，并可能会导致疫情播散，您将承当相应法律责任！一、流行病学史调查姓名： ：公民身份号码：流行病学史是否114天内是否从境外回国或来华214天内是否接触过境外回国或来华人员314天内有北京或其他有病例报告地区旅行居住史414天内是否接触过来自北京或来自有病例报告社区的发热或者有呼 吸道病症、呕吐腹泻等消化道病症的患者514天内有无聚集性活动，如聚餐等，相关接触人员有无发病6境外回国或来华人员、非本地人员需要提供活动路线图临床表现是否1发热2呼吸道病症3其他病症：二、体温登记表，请各位如实记录考前14天体温（考前3天内如有发热病症 的不得参与考试）6月27日6月28日6月29日6月30日7月1日7月2日7月3日7月4日7月5日7月6日7月7日7月8日7月9日7月10日我承诺，我晓并确认以上情况，假设有隐瞒，本人将承当一切后果和法律 责任。考生签字（此承诺书须在考试当天带至考场方可参加考试）
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