初级护师考试辅导外科护理学讲义11.docx

《初级护师考试辅导外科护理学讲义11.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《初级护师考试辅导外科护理学讲义11.docx（8页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第十一章损伤病人的护理第一节概述（一）分类按致伤原因分：刺伤、切割伤、穿透伤挫伤、挤压伤、枪弹火器伤等按皮肤完整性分：闭合性损伤开放性损伤（二）病理生理创伤首先造成组织损害，继而引起局部炎性反响和全身性反响及重要脏器的功能变化，以稳定自身内 环境。1 .局部炎症反响红、肿、热、痛任何创伤都会激发人体最基本的生理反响一一炎症反响。创伤性局部炎症是创伤的病理基础。局部炎 症反响与伤后组织细胞破坏、释放出多种炎性介质和细胞因子有关。如缓激肽、组胺、纤维蛋白降解物等 可使血管通透性增加、血浆成分外渗，引起组织肿胀；多种补体碎片、白细胞趋化因子等使白细胞系列迅 速集聚于伤处，发挥吞噬和清除致病菌或异物的

2、作用，后者加剧局部炎症反响，出现红、肿、热、痛病症; 前列腺素、血栓素、白三烯、血小板活化因子及组胺类可改变微循环功能，致微血管扩张、收缩以至栓塞, 造成组织器官灌注缺乏。局部炎症是一种保护性反响，利于创伤修复。2 .全身反响严重创伤时，释放出大量炎性介质和细胞因子可造成全身性病理反响。（1）发热：伤后发热为炎性介质，如白介素（IL）、肿瘤坏死因子（TNF）等作用于下视丘体温中枢 所致。并发感染时，体温明显升高。（2）神经内分泌反响：创伤后因疼痛、精神紧张、有效血容量缺乏等因素的综合作用，引发神经-内 分泌系统的代偿性变化，如促肾上腺皮质激素、抗利尿激素（ADH）、儿茶酚胺等分泌增加，以保证重

3、要脏 器的微循环灌注。假设创伤过重、大量失血、抢救不及时等，就可能失去该短暂的代偿而进入休克，并可发 展为MODS,甚至死亡。（3）代谢反响：严重创伤后人体静息能量消耗增加，在多种内分泌激素，如肾上腺皮质激素、胰高血 糖素、甲状腺素等调节下，分解代谢增强，以维持基础代谢和提供修复创伤所需。体内糖、脂肪、蛋白质 三大物质的分解，使人体细胞群减缩，表现为体重下降、疲乏无力，反响迟钝。（4）免疫反响：严重创伤可致人体免疫防御能力下降。（三）创伤的修复1 .创伤修复过程（1）充填期：早期伤口由血凝块充填。进入炎症反响期后，渗出的血浆经酶转化成血浆纤维蛋白，取 代血块充填伤口并构成网架。此期的功能是止血

4、和封闭创面。（2）增生期：伤后6小时，成纤维细胞即沿网架增殖。2448小时，内皮细胞亦然，而后逐渐形成新 生毛细血管，三者构成肉芽组织。创伤后56天起，由成纤维细胞合成的胶原纤维开始增多并呈有序排列, 伤口强度逐渐增大。（3）塑形期：为促进伤口处功能的再建，瘢痕愈合的基质一一胶原纤维又被转化和吸收，并改变排列 顺序，使瘢痕软化。2 .伤口愈合类型一期愈合：伤口边缘整齐、严密、平滑，呈线状二期愈合：瘢痕愈合，影响外观和功能3 .影响愈合的因素年龄、慢性疾病、伤口特点、感染和异物营养状况、缝合技术、心理压力糖皮质激素：可使瘢痕停止增殖并软化（四）临床表现1 .局部病症疼痛-局部肿胀-功能障碍-伤口

5、伤口分三类：清洁伤口：通常指无菌手术切口。意外损伤的伤口经过清创处理后使其污染减少，甚至变为清洁伤 口，可获一期愈合。污染伤口：指被异物或细菌沾染、但未发生感染的伤口，一般指伤后8小时以内处理的伤口。对其 处理的主要方法是清创术，使其尽量转化为清洁伤口。感染伤口：指已发生感染的伤口，这类伤口多需 换药治疗，以获二期愈合。2 .全身病症 体温一般不超过38.5C。（五）治疗原那么1 .全身治疗 积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持、预防继发性感染和破伤风等支持疗法。2 .局部治疗（六）护理措施3 .现场急救优先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等特别危急者4 .伤员转送 用快速运

6、载工具送至已联系好的医院5 . 一般护理（1）体位和制动：多取平卧位（2）防治感染：对伤口施行无菌术处理（3）镇静、镇痛：未确诊前慎用镇痛药（4）禁饮食或置鼻胃管减压（5）维持体液平衡和营养6 .软组织闭合性损伤的护理（1）观察病情：注意观察局部病症、体征的开展（2）局部制动：抬高患肢1530（3）局部治疗：小范围软组织创伤后早期局部冷敷24小时后热敷和理疗（4）促进功能恢复：稳定后理疗、按摩和功能锻炼7 .软组织开放性损伤的护理（1）术前准备：备皮、药物过敏试验、配血、输液（2）配合医生进行清创（3）术后护理密切观察病情预防感染功能锻炼8 .深部组织或器官损伤的护理9 .健康教育（1）教育病

7、人及社区人群注意交通安全及劳动保护，遵守社会公德，日常生活中防止意外损伤的发生（2）向病人讲解创伤的病理、伤口修复的影响因素、各项治疗措施的必要性（3）指导病人加强营养，以积极的心态配合治疗，促进组织和器官功能的恢复（4）催促病人坚持功能锻炼第二节清创术与更换敷料一、清创术最好在伤后68小时内施行步骤：1 .清创前准备-无菌纱布覆盖伤口，去除毛发油污2 .清洗消毒-用肥皂水洗伤口周围皮肤，再以等渗盐水洗净皮肤，必要时用双氧水3 .清创-去除血凝块及异物，切除失去活力组织，严格止血4 .修复组织5 .包扎（选择题）二、更换敷料（一）换药室的管理1 .严格无菌操作，防止医院内感染2 .换药时室内空

8、气清洁，光线明亮，温度适宜3 .先换清洁伤口，再换污染伤口，最后换感染伤口4 .换药次数（二）换药方法1 .换药前准备（1）病人准备：向病人做好解释，取得配合。充分暴露创面、便于操作，保暖（2）换药者准备：戴口罩、帽子、穿工作服（3）物品准备2 .操作（1）去除伤口敷料：用手揭去外层敷料，用无菌镀除去内层敷料（2）处理伤口:用双手执镣操作（3）包扎固定伤口3.换药后整理：整理床单位、倾倒敷料（三）不同伤口处理L缝合伤口的处理：引流物一般术后2448小时取出拆线时间：头、面和颈部手术45日拆线四肢手术1012日拆线其他部位手术78 口拆线减张缝合需14日拆线年老体弱者，适当推迟拆2 .肉芽创面处

9、理健康肉芽如何判断？肉芽生长过度：应将其剪平，压迫止血肉芽水肿：3%5%高渗盐水湿敷3 .脓腔伤口的处理保持引流通畅，必要时冲洗脓腔不可堵塞外口小的引流口需切开扩大第三节烧伤烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。通常 烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸气、热金属物体等所致的组织损伤。（-）病理生理根据烧伤的病理生理反响及其病程演化过程分为三期，各期常互相重叠，分期的主要目的是便于临床 处理和护理。1 .休克期 严重烧伤后，最早的反响是体液渗出。烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟即开始，至23 小时最快，8小时达高峰，1236小时减缓，48小时后趋于

10、稳定并开始同吸收。烧伤后48小时内，最大的 危险是低血容量性休克，临床称为之休克期。2 .感染期 严重烧伤所致的全身应激性反响，对致病菌的易感性增加，早期即可并发全身性感染。烧 伤后皮肤生理屏障损坏，创面成为致病菌的培养基，感染的威胁将持续至创面完全愈合。即使浅度烧伤， 假设早期处理不当，亦可发生创周炎症（如蜂窝织炎等）。深度烧伤形成焦痂，至伤后23周进入组织溶解 期，此为并发全身性感染的第二个高峰。创面污秽、出现褐色、绿色坏死斑片、覆盖脓性分泌物，并有臭 味，边缘皮肤亦被侵袭溶解，即使细菌未侵入血液，也可致死，此称“烧伤创面脓毒血症”。3 .修复期 烧伤早期出现炎症反响的同时组织修复开始。浅

11、度烧伤多能自行修复；深II度烧伤靠残存 上皮融合修复；HI度烧伤只能依赖皮肤移植修复。严重的深度烧伤，创面的纤维化修复是不可防止的，瘢 痕增殖和挛缩将造成毁容、肢体畸形和功能障碍。（二）临床表现和诊断1 .烧伤面积：（1）手掌法 伤者本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%,五指自然分开的手掌面积约为1.25%, 此法较简易，亦可辅助九分法评估。（2）中国新九分法将人体按体外表积划分为11个9%的等份，另加1%,构成100%。适用于较大面积 烧伤的评估，可简记为：3. 3.3 （头、面、颈），5. 6.7 （双手、双前臂、双上臂），5. 7. 13.21 （双臀、双 足、双小腿、双大腿），1

12、3.13 （躯干），会阴lo2 .烧伤深度判断通常采用三度四分法，即分为I度、浅n度、深n度和in度。i度、浅n度为浅度烧伤，深n度和ni 度那么为深度烧伤。I度烧伤 又称红斑烧伤，仅伤及表皮层，生发层存在。表现为皮肤灼红，痛觉过敏，干燥无水疱，3 7天愈合，脱屑后初期有色素加深，以后逐渐消退、不留痕迹。浅n度烧伤 伤及表皮的生发层与真皮浅层，有大小不一的水疱，泡壁较薄、内含黄色澄清液体、基底 潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显。两周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。深n度烧伤 伤及真皮层，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛。 34周愈合，留有瘢痕。HI度烧伤 伤及皮肤全层

13、，可达皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或 呈腊白、焦黄，甚至炭化成焦痂，痂下水肿。（选择题）3 .烧伤严重程度轻度烧伤：II度面积9%。中度烧伤：II度面积为10%29%。m度面积缺乏io%。重度烧伤：总烧伤面积达30%49%。m度面积达io%19%,或虽然n度、in度烧伤面积缺乏上述百分数，但病人已并发休克、吸入性损伤 或合并较重的复合伤。特重烧伤：总烧伤面积50%或HI度20%,或已有严重并发症。4 .吸入性损伤既往称之为呼吸道烧伤。致病原因不仅是热力本身，还包括热力作用（燃烧）时产生的含有损害性化 学物质的烟雾，后者吸入支气管和肺泡后，具有局部腐蚀和全身毒性作

14、用，因吸入性窒息，有些甚至无体 表烧伤即已死亡。（三）治疗原那么1 .现场救护 主要目的是尽快消除致伤原因、脱离现场和施行生命救治。（1）迅速脱离热源：烧伤的现场急救最重要的是灭火、救人、迅速脱离热源。如就地翻滚压灭火焰， 并用湿衣物扑打或覆盖灭火；假设有水源，可用大量冷水冲淋或湿敷，能阻止热力向深部组织渗透，终止热 力所致的病理过程，减轻创面疼痛。手、足部烧伤剧痛时可持续冷敷。（2）抢救生命：是急救的首要任务。大多数严重烧伤伤员最初意识清晰，且积极合作。假设伤员获救后 反响迟钝，应怀疑合并颅脑损伤或已休克，假设心跳呼吸停止，应即刻就地实施心肺复苏。（3）保持呼吸道通畅：火焰、烟雾可致吸入性损

15、伤，引起呼吸窘迫，应仔细观察烧伤征象，保持呼吸 通畅，必要时放置通气道、行气管插管或切开。合并co中毒者应移至通风处，并吸氧。（4）保护创面和保暖：为防止创面的二次污染和损伤，贴身衣服应剪开，不可撕脱，以防扯破被粘贴 的创面皮肤。裸露的体表和创面，应立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹。协助病人调整体位，防止创面 受压。寒冷环境，应特别注意增加被盖，防止伤员体温散失。（5）纠正低血容量：快速建立静脉输液通道，补充血容量。（6）镇静镇痛及稳定伤员情绪。（7）尽快转送：提前联系接受伤员的医院或抢救中心，转送途中加强监护。2 .烧伤处理（1）保护烧伤创面、防止和清除外源性污染：轻度烧伤的治疗主要为创面处

16、理。应剃净创周毛发、清 洁健康皮肤。在处理创面同时应取渗出液送细菌培养。（2）治疗低血容量性休克：主要为液体疗法:国内通用的补液方案是按烧伤面积和体重计算补液量， 即：伤后第一个24小时，每1%烧伤面积（II度、HI度）每千克体重应补充液体1.5ml （小儿为1.8ml,婴 儿为2nd）,其中晶体液量和胶体液量之比为2： 1,另加每日生理需水量2000ml （小儿按年龄或体重计算）, 即为补液总量。晶体液首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体液首选同型血浆，亦可给全血 或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml, III度烧伤应输全血；生理需水量多用5%10%葡萄糖液。上述总 量的一半，

17、应在伤后8小时内输完,另一半在其后的16小时输完。伤后第二个24小时补液量，按第二个 24小时计算量的1/2,再加每日生理需水量补给。第三个24小时补液量,视伤员病情变化而定。（3）防治感染：防治全身性感染的措施包括：及时、积极地纠正休克；正确处理创面：深度烧伤 创面应及早切痂、削痂和植皮；合理使用抗生素，感染控制后，应及时停药，以防菌群失调或并发二重 感染；加强支持治疗：平衡水电解质，给予营养支持，尽可能选择肠内营养。（4）促使创面愈合、降低致残率：包括：切痂，即切除烧伤组织达深筋膜平面；削痂，削除坏死组织至健康组织平面；新鲜创面植皮。（四）护理措施1 .吸入性损伤的护理（1）保持呼吸道通畅

18、:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及时清除口鼻分泌物，翻身拍背。对衰弱 无力、咳痰困难、气道内分泌物多、有坏死组织脱落者，均应及时经口鼻或气管插管予以吸净。必要时经 气管插管或气管切开插管及施行机械辅助通气。（2）吸氧：氧浓度一般不超过40%, 一氧化碳中毒者给纯氧吸入。（3）严格掌握并观察记录输液量及速度，少输库存血,防止急性肺水肿等发生。（4）严格呼吸道管理及无菌技术。（5）按呼吸功能评估的各项要点进行监测。2 .休克期护理严密观察病情，准确输液和保证输液途径的通畅，根据伤情合理分配液体量、液体性质和决定输入速 度等。液体疗法有效的评估标准是：伤员神志清醒、尿量成人为3050nli / h

19、 （儿童为20nli / h,婴儿为1ml / （kg - h） , CVP6-12cmH20,血清电解质,如K、Na值正常。伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等病症。尽量防止口服补液,假设病情平稳，口渴较重，在严密观察下，适量服用每升含氯化钠0.3g、碳酸氢钠 0.15g的烧伤饮料。3 .创面护理（1）包扎疗法护理：包扎疗法适用于小面积或肢体部位创面，可用生理盐水、1%。苯扎溪镂、0.5%。氯 己定或碘附等消毒后，涂以烧伤软膏，覆盖厚层纱布后包扎；包扎厚度为35cm,包扎范围超过创面边缘 5cm。II度烧伤者的水疱可保存或用空针抽出内液，破裂的水疱囊及异物应予清除，创面用1%磺胺喀咤银糊 等涂布。

20、包扎疗法护理如下：1）采用吸水性强的敷料，包扎压力均匀，到达要求的厚度和范围。2）抬高肢体，保持关节各部位尤其是手部的功能位和髓关节外展位。3）观察肢体末梢的血循环情况，如皮温和动脉搏动。4）保持敷料干燥，假设被渗液浸湿、污染或有异味，应及时更换。（2）暴露疗法的护理 重点是保持创面干燥、促使焦痂或痂皮早日形成且完整。1）控温2832,湿度70%左右。2）随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液，尤其是头面部创面。3）适当约束肢体，防止无意抓伤。4）焦痂可用2%碘酊涂擦24日，每日46次。5）定时翻身，防止创面因受压而加深。6）环形焦痂者，应注意呼吸和肢体远端血运。7）创面不应覆盖任何敷料或被单。

21、（3）半暴露创面护理：用单层抗生素或薄油纱布紧密覆盖于创面称为半暴露疗法。主要护理是保持创面干燥，预防感染。4 ,感染的护理（1）严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人病房。（2）严密观察病情，以便早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒血症。（3）做好口腔及会阴部护理，防止创面污染。（4）加强各种治疗性导管的护理，严格无菌原那么。（5）定期做室内环境、创面、血液及各种排泄物、分泌液的细菌培养和药物敏感试验。合理选用广谱高效抗生素及抗真菌药物。（6）加强营养，提高免疫力。提供可口饭菜，保证热氮量，改善进餐环境，减少进餐时可能导致疼痛 的护理。5 .心理护理 烧伤伤员特别担忧容貌和身体、形象的改变影响生活、工作和社交，应做好心理疏导。6 .疼痛护理 减轻痛苦的非药物性方法有精神放松、引导和转移注意力、音像良性刺激等。一般性镇痛 药，应选用多种剂型、多种途径给药。7 .康复期护理（1）营养护理：烧伤创面修复和康复过程中，应保证营养素的摄入，增加维生素B、维生素C、蛋白 质和能量的供给，以加速组织和皮肤创面的修复。（2）康复护理：主要是指导和协助伤员进行功能锻炼。