中学2022年学生返校健康记录卡.docx

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2、热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：兄弟（姓名）：健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：姐妹（姓名）：健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：其他（姓名）：健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：其他（姓名）：健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：本人假期是否去过疫 情高发区是（）否（）如是，详细描述：本人目前身体状况是否出现异常 （发热、乏力、干咳、呼吸不畅等）是（）否（）如是，详细描述：本人是否接触过疫情 高发区人员是（）否（）如是，详细描述：本人是否接触过从国外返回人员是（）否（）如是，详细描述：本人是否与确诊病例 或疑似病例有接触是（）否（）如是，详细描述：本人假期是否离开过宜宾市是（）否（）如是，详细描述外出及返回时间、路线、乘坐 交通工具等信息：是否被当地疾控部门 或社区要求隔离是（）否（）如是，详细描述：如填是，请详述接触时间、接触地点、 接触方式等信息本人签字（手写）：时间: