医院院感督导检查情况.docx

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1、血透室院感督导检查情况时间：2019.5.9 9:00 督导领导：*长陪检人员：*、督导内容：血透专科条款与院感相关条款条款号达标-可目一需落实与整改的问题4. 22. 1. 1A通过管理手段，解绝物质运送通道问题。4. 22. 1.2A设备科提供技师完整档案资料，科室建立花名册， 完善相关考核新护士培训制度修订。4. 22. 2. 1A工作细化，手卫生依从率、正确率分析报告。4. 22. 2. 2A完善患者病历登记，科室进行病历书写培训并留存 资料。（医疗局部）4. 22. 2. 3A继续完善仪器维修档案4. 22. 2. 4B校对已有流程与应急预案的一致性4. 22. 3. 1A完善院感应

2、急预案演练，拍摄视频，留存资料。4. 22. 3. 2B完善传染病指标登记，统计年度传染病患者例数。（医 疗局部）4. 22. 3. 3B治疗区医疗垃圾桶的消毒，存放问题待解决。4. 22. 4. 1A已完善4. 22. 4. 2A设备科提供反渗水机出厂信息，科室留档。4. 22. 4. 3B完善耗材意外情况处理流程及分析。4. 22. 5. 1A已完善4. 22. 5. 2B配制透析液人员无资质，无培训考核记录。4. 22. 7. 1B补科室质量管理小组定期活动记录。（医疗局部）条款号达标 一可目一需落实与整改的问题4. 22. 7. 2B建立血透室运行数据收集库（医疗局部）督导中发现存在的

3、问题与整改措施1.缺少医师、护士和技师3个月的三级医院血透工作经历或培训 经历、保障岗位配置和人员管理措施；2.缺少局部透析患者完整的首 次病历、化验记录及用药记录；缺少病历书写规范、培训及教育；3. 传染病指标登记不完善，缺少年度传染病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋 病）相关抗原指标阴转阳统计、阴性及阳性患者数据统计；4.缺少科 室质量管理小组定期活动（每周1次）记录；5.缺少血透室运行数据 收集库。血透室拟在2周内做出如下整改措施：1.完善传染病指标登记及数据统计；2.尽快初步建成血透室运行 数据收集库；3.尽快补齐。尽快补齐透析患者首次病历、化验记录及 用药记录；4.制定病历书写规范，完成培训

4、及教育记录；5.补齐科 室质量管理小组定期活动记录。院感督导检查情况时间：2019. 5. 7 16:00督导领导：陪检人员：、督导内容：药剂科与院感相关条款条款号可达目标需落实与整改的问题4. 20. 6. 1B1 .门诊药物使用率未到达国家相关标准。2 .临床科室医务人员对抗菌药物的分级使用知晓 并落实。3 .主管部门应定期对科室抗菌药物使用情况、存在 问题与改进措施进行反应并督导4. 20. 6. 3C1. 一类手术预防使用抗菌药物的品种选择。2. 一类手术预防使用抗菌药物的使用时机。3. 一类手术预防使用抗菌药物术后用药的时间。4. .相关医务人员对相关知识知晓并按标准执行。5.主管部

5、门有对各科室存在不合理使用预防性抗 菌药物的具体分析及整改措施。二、现场督导图片院感组开展供应室督导检查时 间：2019. 5. 7 8：00督导领导：*陪检人员：*一、督导内容：消毒供应室与院感相关条款条款号可达目标需落实与整改的问题4. 20. 7. 3B1 .制度及规范标准要按照国家相关标准进行修订。2 .要把制度及规范落实到工作中，必须人人知晓。5.5.2. 1. 1A1 .洁污区域分布明确，工作人员必须遵守各项操作 流程的相关规。2 .对科室落实院感控制制度的成效要有评价与持续 改进的具体措施。5. 5. 2. 2. 1A完善水电气供应及设备运行突发情况的应急预案5. 5. 2. 3. 1A规章制度工作流程要及时修订及完善5. 5. 2. 4. 1A1 .各项监测标准要符合国家标准，监测结果要有记 录。2 .质量控制过程的记录要符合追溯要求现场督导图片