学校学生特异体质调查表.docx

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尊敬的家长：因为每个学生的体质状况生理状况存在一定差异，为保护学生，防止意外事故发生，根据相关法律和上级文件规定，决定对在校学生身体健 康和心理健康状况进行排查，请家长如实反映孩子的身闹口心理情况.学生特异体质调查表本表为学生健康档案请妥善保管，涉及个人隐私内容请妥善保管.学生姓名：性别：出生日期：年 月日就读年级：入学年份：年口春李口秋季现居住地籍贯家长或监护人姓名：联系 ：序号健康调壹工程请在相应口内打V,用苗述1既往重大病史（包括；心脏病、脑血栓.脑血管疾病、癫痫， 肾病、哮喘、肝病、血液系统疾病、残疾等）口 是 否详述：2家族遗传病史口 是口否详述：3既往严重意外彳罐史留有后遗症 是口否详述：4过敏史（包括：药物，食物、花粉等过敏）口 是 否详述：5心理异常（包括抑郁，多疑、焦虑、交往困难等）口是口否详述：6能否正常参加体育课体能锻炼的课程口能口不能详述：7能否参加竞技类剧烈体育运动（如运动会,足球赛，体育各项赛 事能口不能详述：8体质情况口较弱口良好详述：9既往手术史口是口否详述：其他情况说明如果您的孩子患有其他疾病或做过其他手术可填在此栏内,请尽量项写详细，以上信息均为学生实际情况，已如实项写！家长成监护人签字：填写日期：年 月日XX学校