肿瘤实验诊治技术教案—呼吸系统肿瘤.docx

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1、肿瘤实验诊治技术教案学科肿瘤实验学时2学时 诊治技术子叮/子网专业、层次临床医学-肿瘤学方向课程章节第三章呼吸系统肿瘤 第一节良性肿瘤 第二节恶性肿瘤 第三节胸膜疾病基本教材及 主要参考书1 .陈忠年，等.实用外科病理学. 上海医科大学出版社.2 .邓仲端，等.外科病理学.湖北 科学技术出版社.教学目的与要求：掌握：鼻咽癌、肺癌、间皮瘤的临床病理类型及各型病理变化特点。 了解：呼吸系统其他肿瘤的病因、病理变化及临床表现。授谟丙蓉及时间分配（2x40分钟）1、呼吸系统良性肿瘤20min、肺癌40min2、肺恶性间叶性肿瘤、胸膜疾病20min讲擅重点1、肺癌的肉眼类型及组织学类型。2、肺癌镜下各型

2、的病变特点。3、间皮瘤的病变特点。讲授难点及难点：1、f2、E:疑点司皮瘤的病变特点 1市癌的病理类型教学方法1 .密切联系临床，列举实例，既能提高同学们的学习兴趣，又能启发学生用学过 的病变来解释病人出现的病症、体征及实验室检查结果。2 .运用提问式、启发式教学法。3 .讲授过程要突出重点，讲透难点，讲清疑点，条理清晰，循序渐进。4 .适当使用专业英语。教具自制的多媒体课件、黑板、粉笔、教鞭。采取图文并茂的形式，突出重点，讲透 难点，讲清疑点。通过深入浅出，循序渐进的方式，利用语言、图片和板书相结合的 方法，做到前后呼应，条理清晰，自然流畅。使学生能充分理解和牢固记忆所学的内 容。教学过程、

3、教学时间及板书设计（如下）肺炎或融合性小叶性肺炎样。此型由气道扩散而成，常难以进行手术治疗。3、大细胞癌大细胞癌系一未分化癌，即找不到鳞状细胞癌和腺癌的结构。从组织形态上可分为以下三型：(1)未分化大细胞癌 癌细胞体积大，呈多边形或圆形,细胞质丰富,边界清楚， 细胞核大而浅染，核仁清楚。癌细胞排列呈实质片状结构，或排列较松散，细胞异 型性大，核分裂像多。常伴有坏死。(2)巨细胞癌 较为罕见。癌细胞呈弥漫分布，排列松散，间质极少。癌细胞大小 悬殊，形态多种，但细胞质丰富，细胞核大。癌细胞大致可分：三种：A.巨细胞，B.不规那么圆形细胞，C.梭形细胞巨细胞癌可为周边型或中央型。瘤体积较大质软，呈灰

4、白色或淡红色，常伴坏死， 首先转移到脑。(3)透明细胞癌 是以癌细胞质透亮为特征，细胞排列成巢状或片状,无腺腔结构, 间质极少，仅有细条纤维间隔。细胞至多边形，在巢之边缘那么为柱形呈栅状排列。 细胞质丰富而透亮，细胞核圆形，浅染，大小不一，有异形，核仁清楚。PAS染色 阳性。在细胞群中有灶性坏死。透明细胞可出现于鳞状细胞癌或粘液腺癌中，故只有透明细胞占肿瘤细胞半数以 上才能称为透明细胞癌。4、肺神经内分泌肿瘤肺神经内分泌肿瘤是指含致密核心颗粒细胞(DCG)的肿瘤。DCG是神经内分泌 颗粒的形态特征，也是具有分泌多肽激素能力的神经内分泌细胞的标志。凡含有DCG 细胞的肿瘤，在习惯上称类癌。将肺的

5、类癌分为典型类癌、不典型类癌和小细胞型肺癌三类。典型类癌是一种低度恶性的肿瘤，不常见，多为中央型。肿瘤分界清楚，富于血管，易出血，因此临床上有反复咯血的病症。镜下：瘤细胞聚集成巢状或器官样结构，并被含有血管之细纤维条所分隔。边缘局部的细胞常呈柱状或栅状排列，有些肿瘤组织内有粘液分泌细胞，少数形 成腺管，无坏死。少数患者有脸潮红、腹痛、腹泻或肠蠕动增加、气喘等类癌综合征表现。(2)不典型类癌镜下多呈实性巢片状排列，也有呈器官样或菊形团样结构者。癌巢周边区细胞呈 栅栏状排列。细胞多形性明显，一般癌细胞偏小。癌巢中央区坏死现象较为突出。(3)小细胞型肺癌也称小细胞未分化型肺癌，是肺癌中分化最低、性质

6、最恶的一型。具有倍增时间 短，浸润性生长，较早发生广泛转移等特点。肉眼观：中央型多见，肿块较大，切面灰白色，鱼肉状，常见有粘液变和坏死灶。小细胞癌发生在大支气管壁，沿粘膜下扩展并向管壁外周的间质和肺组织浸润, 将较大的支气管、肺动、静脉和肿大的淋巴结包绕在一起，形成巨形肿块。10镜下观：癌细胞体积很小，状如燕麦，故也称燕麦细胞癌。癌细胞稍大于淋巴细胞，细胞质甚少或几无胞质，核质比例极大。核异型性大, 多为圆形、卯形、瓜子形、不规那么三角形、短小梭形。细胞核染色极深，核仁不清， 核分裂相不易区分。癌组织缺乏间质，都伴有大片坏死。周围肺组织的炎症反响，如淋巴细胞浸润不明显。（二）临床表现肺癌一般发

7、病隐匿，早期病症常不明显易被忽视。有的患者临床及X线检查为 阴性，而痰涂片检查为阳性，手术切除标本检查证实为支气管粘膜的原位癌或早期 浸润癌，此种情况称为隐性肺癌。患者可有咳嗽、痰中带血、气急或胸痛。有时咯 血，是最易引起注意而就医的病症。癌组织阻塞或压迫支气管时，可引起局限性肺萎陷或肺气肿。癌组织侵及胸膜可引起癌性胸腔积液；侵蚀食管可引起支气管食管屡；侵犯纵隔内、气管旁淋巴结，压迫上腔静脉可引起上腔静脉综合征，表现为面 颈部浮肿及颈、胸部静脉曲张。位于肺尖部的肺癌易侵犯交感神经链，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小和胸壁皮 肤无汗等交感神经麻痹综合征（Horner综合征）；侵犯臂丛神经可出现上肢疼痛

8、及手部肌肉萎缩。肺癌，尤其是小细胞肺癌可有异位内分泌作用，可引起肺外病症。小细胞肺癌 和腺癌可因5-羟色胺分泌过多而引起类癌综合征，表现为哮鸣样支气管痉挛，阵发 性心动过速，水样腹泻，皮肤潮红等。肺癌还可引起肺性骨关节病、神经肌肉病变 （肌无力综合征）和类Cushing综合征等，这些均属于副肿瘤综合征的范畴。因多数肺癌发病隐匿，早期易被忽视，在临床确诊后已属晚期，故存活期短， 预后不良，其中大约只有20%30%的病例可手术治疗，而这局部病例中又只有约25% 可存活五年。故早期发现、早期诊断和早期治疗至关重要。对于40岁以上的成人，特别有长期吸烟史并伴有咳嗽、痰中带血、气急、胸痛 等病症者，或无

9、痰干咳及与体位有关的刺激性呛咳的患者，必须提高警惕，及时进 行X线、痰涂片细胞学和纤维支气管镜等检查，以及取活检组织作病理学检查，对 肺癌的早期诊断具有重要价值。肺间叶组织恶性肿瘤癌肉瘤少见，由恶性的上皮成分和间叶成分组成。瘤组织通常由鳞状细胞癌和恶性梭 形细胞组成，少数病例尚有软骨肉瘤成份。第三节胸膜疾病正常胸膜是一薄层透明、有光泽的浆膜。外表被覆单层扁平或立方形间皮细胞， 有基底膜与其下的结缔组织相隔。紧邻基底膜的一层稀疏梭形细胞与外表间皮细胞 呈平行排列，形态极似成纤维或肌成纤维细胞。具有表达vim和CK双重抗原功能, 并可增殖和向间皮细胞分化。在胸膜损伤修复过程中，具有重要意义，被称为

10、浆膜 下多功能细胞。11多数胸膜间皮瘤起源于这种细胞的增生和突变。通常依据间皮瘤的细胞表型和生物学行为，将之分为良性和恶性两大类；依据其 生长方式，又可分为局限性和弥漫性两种类型。一般局限型胸膜间皮瘤几乎全为良 性，而弥漫型者均为恶性。一、良性局限性间皮瘤可发生在胸膜的任何部位，呈孤立性结节形肿块，突起了胸膜外表。生长缓慢， 患者多无明显的临床病症，往往在X线胸部检查时被发现。肉眼观：多为类圆形肿块，基底部有蒂或柄与胸膜相连。有包膜，质硬，切面为灰白略 带棕黄色。有时可见不规那么裂隙或小乳头样结构。肿瘤较小，压迫患侧肺，可并发 肺不张或肺性骨关节病，肿瘤切除后，可痊愈。镜下观：1、梭形细胞型是

11、良性间皮瘤中最常见的一型。其结构特征是在纤维结缔组织内，散在着数目多少不等的梭形细胞。细胞外基 质内，富含胶原纤维和网状纤维。在较大肿瘤内，可出现坏死和玻璃样变。梭形细 胞也可大小不一，偶见核分裂像。这些组织结构改变，不能作为判断预后的依据。只要包膜完整，肿瘤与周围组织分界清楚，手术切除后很少复发或发生转移。2、间皮细胞型也称上皮样细胞型间皮瘤。以形成乳头样结构为特征，乳头中轴由疏松结缔组织 和薄壁小血管构成，外表被覆广2层立方形、大小相似的间皮样或上皮样细胞。细 胞层下无基底膜与结缔组织分隔。如果在局限性梭形细胞型间皮瘤的周边区出现间皮细胞乳头状结构，往往是胸膜 间皮细胞反响性增生，不能作为

12、良性双向型间皮瘤的诊断的依据。二、恶性弥漫性胸膜间皮瘤是一种高度恶性肿瘤，也是胸膜间皮瘤中最常见的类型。主要发生于成年人， 患者年龄的中位值为60岁。肉眼观：患侧脏、壁两层胸膜呈肌版样或粗结节状弥漫性增厚、粘连，灰白微红色，极 像吸收脓胸。在出现巨形肿块时，已属晚期。肿块多为灰白色、鱼肉样，质软。切面可见不规那么裂隙、小隙和小囊腔。乳头 形突起、出血、坏死等现象也较常见。患侧肺可因受压迫而发生萎陷。镜下：上皮样和梭形细胞是恶性胸膜间皮瘤的两种基本细胞类型。两者间有相互移行现 象，都具有不同程度的细胞多形性和核的异型性。恶性间皮瘤的组织分型主要有以下三种类型。上皮样细胞型瘤细胞为圆形、多边形、大

13、小相似，相连成片，有少量梭形结缔组织细胞和血管。 在成片瘤细胞间，常形成不规那么隙状或管状或乳头状突起。上皮样型瘤细胞的胞浆多少不一，嗜酸性，常有小空泡，内含有阿辛蓝染色阳性12 物质，经透明质酸酶消化后转为阴性反响，是恶性间皮瘤的重要特征。细胞外基质 内的嗜阿辛蓝物质那么无诊断意义。本型特点是上皮样细胞具有向间皮细胞分化和一定的细胞异型性,较少的纤维结 缔组织间质无明显异型性。(2)肉瘤样型瘤细胞为梭形，大小不等，平行或编织状排列成片，似纤维肉瘤的组织构像。瘤细胞质少，核椭圆形，核膜厚，异染色质密集于核膜下区，核仁明显，核分 裂像较多。(3)双向(混合)型几乎在每一例恶性间皮瘤组织内，都可找

14、到多少不等的是皮样、梭形肉瘤细胞，有时还能见到中间型瘤细胞。各型瘤细胞的数量和混合形式不尽相同,但都有不同程度的核异型性及核分裂像。13第三章呼吸系统第一节呼吸系统良性肿瘤一、胚胎学、解剖学、和组织学胚胎学呼吸器官的始基出现于人体胚胎的第3-4周，由前肠始基向腹侧突出形成。 最初为一个纵行膨出的喉气管沟。此管的头端局部发育为喉，中部为气管，尾端成为肺的始基。肺的始基分为左右两个泡，称左、右肺芽，以后发育成为左、右肺。右肺芽分为三叶；左肺分为两叶。肺芽不断分支，形成无数管道，口径越分越细形成支气管树，其终末局部形成许 多细管和囊泡，为未来的呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。呼吸管道和囊泡壁的上

15、皮都来源于内胚层；支气管壁的肌层、软骨、结缔组织以 及小叶间隔、肺泡壁和血管起源于中胚层间叶组织。先天性食管-气管屡是因为喉气管沟与前肠没有完全分开所致。肺组织胚胎发育可概括为4期：胚胎期；腺管期；管道期；囊泡期。解剖学与组织学1 .气管和主支气管气管为下呼吸道的起始局部。上起自环状软骨下缘，下至气管分叉处。成人气管长10-12cm,直径为2. 5cm,具有16-20个半环状软骨环，上6节在颈部， 下10-14节在胸部。1-1.气管和主支气管解剖学概要气管上段居颈正中，肋骨下窝以下那么稍偏右，在第2-4气管软骨环前面有甲状 腺峡部，两侧有甲状腺左右曲叶，气管后面有食管。气管下端分叉为左、右主支

16、气 管。气管分叉处腔面有突起称隆突。右主支气管短而粗，长约2. 5cm,较直，内径 为1.0-1. 5cm,与气管成45夹角。左、右主支气管的大局部在肺外，它们的远端 分别进入左、右肺内。在气管两侧、隆突下方及主支气管旁皆有淋巴结。气管壁由 粘膜、固有膜、C形透明软骨环和外膜组成。后壁贴近食管处无软骨，局部由厚层 平滑肌及弹力纤维所替代。气管粘膜为假复层纤毛柱状上皮，固有膜内有许多小腺 体，以短管开口于粘膜上皮层，固有膜内尚有纤细的淋巴网和淋巴丛，引流淋巴液 至气管旁淋巴结和隆突下淋巴结。如肿瘤转移至这些淋巴结那么表示疾病已进入晚期。 1-2.气管和主支气管的组织学概要气管的血供来自甲状腺下动

17、脉。交感神经和迷走神经发出纤维至气管。肺外主支气管的组织结构与气管相同。1-3 .气管和主支气管的功能气管除作为呼吸空气的重要通道外，气管粘膜上皮杯状细胞和粘膜下层腺体分 泌粘液，排出至粘膜外表，与粘膜上皮纤毛形成粘液纤毛系统（粘液纤毛毯），对机 体起着重要的保护作用，粘液能吸附空气带来的灰尘和细菌，再通过粘膜上皮的纤 毛运动将其排出体外。2-1 .肺的解剖学概要肺分左、右两肺，内侧中央为肺门，是主支气管、肺动脉、肺静脉、支气管动 静脉出入之处，并有肺门淋巴结。肺外表为一层光滑的脏层胸膜。右肺分为三叶，左肺两叶。根据支气管及血管的分布，每叶肺可分为假设干肺段。 肺段常为外科的解剖单位。右肺上叶

18、分为尖、前、后段；中叶分为内、外侧段；下 叶分为背段及前、后、内、外基底段。左肺上叶有四段，即尖后段、前段、上舌段和下舌段。左肺下叶同右肺下叶一 样，也分为背段及内、外、前、后四个基底段。肺小叶是指由3-4个终末细支气管 所属的范围，呈锥形，底朝肺外表，尖向内。肺本身可分为导管和呼吸两局部：导管局部为支气管树，自叶支气管起向肺外周方向越分越细。肺主支气管进入肺后，右主 支气管发出上、中、下三个叶支气管左主支气管分上、下两个叶支气管，然后各自 分出段支气管，其命名与肺段相同。段以下的支气管分支，口径也随之递减，由小 支气管到细支气管。当口径为1mm时便称其为细支气管；而口径小于0.5mm那么称终

19、 末细支气管，是导管的终末管道。支气管管壁由粘膜、固有膜、平滑肌、透明软骨 和外膜组成。但随支气管树的口径减小，上述成分可有不同程度的增减和消失。支 气管粘膜上皮有多种细胞组成：纤毛细胞：纤毛在细胞外表绒毛之间，借摆动去除尘埃，有自净功能；杯状细胞：数量较少，可分泌粘蛋白，其增生能力强，潜在分化能力大；基内幕胞：在气管和大支气管处分布较多，细胞呈锥形，沿基膜排列，相当于干 细胞，可分化为纤毛细胞和杯状细胞，在受异常刺激时，可化生为鳞形细胞；DCG细胞：又称嗜银细胞或库尔奇茨基(Kultschitzky)细胞。细胞质内含神经内 分泌颗粒，内含多肽激素，故又称神经内分泌(NB)细胞。细胞呈锥形或卵

20、圆形，单 个或成小群分布。支气管固有膜由胶原纤维、网状纤维和弹力纤维组成。其中含有腺体导管、血管、 淋巴组织和神经组织。粘膜的深部为环形平滑肌层。粘膜下层结缔组织疏松，内有 浆液和粘液腺泡的混合腺体。腺体的导管穿越固有膜而开口于支气管腔。外膜由软 骨和结缔组织组成。支气管软骨呈不规那么片状。外膜结缔组织内含血管、淋巴管、 神经和脂肪组织。支气管的终末局部为终末细支气管。上皮细胞有两种：即纤毛细 胞和无纤毛细胞。以无纤毛分泌细胞为主，亦称克拉拉(Clara)细胞。它分泌磷脂、蛋白质以及蛋白 和粘液溶解酶，后者能稀释粘液不致造成管腔堵塞。这种细胞也可转化为纤毛细胞。有少数基内幕胞，但无杯状细胞。呼

21、吸局部由呼吸性细支气管及其所属肺泡管、肺泡囊组成，皆能进行气体交换。呼吸局部 起始于呼吸性细支气管，后者由终末细支气管分出。呼吸性细支气管较开始局部内 衬单层纤毛柱状上皮；往远端方向过渡为纤毛立方形上皮，在与肺泡接连处成扁平 上皮。其下为薄层固有膜和分散的平滑肌及弹力纤维组织。每一个呼吸性细支气管约与2-11个肺泡管相接。一个肺泡管壁是由数个肺泡囊开 口组成。开口间的肺泡管壁由弹力纤维、胶原纤维和平滑肌细胞组成。肺泡囊由许多肺泡组成。相邻之肺泡壁连接在一起成为肺泡隔，有弹力纤维和网 状纤维组成，而无平滑肌组织。隔内富于毛细血管网。肺泡隔上有肺泡孔，肺泡间 气体可通过此孔而互相流通。肺泡壁上皮在

22、电镜下那么见到两种上皮细胞：肺泡细胞I型：也称膜性肺泡细胞，细胞呈扁平狭长形，细胞质沿基膜伸展， 细胞核突出，从而形成一个完整而最薄的气体交换面；细胞间有紧密连接，可阻止 能溶于水的小分子蛋白透过，形成渗透屏障。肺泡细胞n型：亦称分泌细胞，体积较大，立方形或圆形，分布在I型细胞间， 分散排列，细胞突向腔面，细胞核大而圆，细胞质内有嗜饿板层小体，含有磷脂胆 碱，为外表活性物质之主要成分。板层小体是外表活性物质的储存处。分泌出的外表活性物质能快速分布于肺泡表 面，降低肺泡外表张力，增加肺泡内压力，防止肺泡塌陷或不张。n型肺泡细胞有 修复能力，肺泡上皮损伤后，先由n型上皮细胞增生，后转化为I型肺泡细

23、胞。肺 泡上皮附着于基膜。肺泡隔：为相邻肺泡所共有的壁，由毛细血管网、少量弹力纤维和网状纤维构成， 含有单核巨噬细胞系统来源之细胞，能游走到肺泡腔内，具有吞噬功能，故又称尘 细胞。毛细血管内皮细胞及其基膜与肺泡基膜、肺泡细胞在一起构成气血屏障，只能通 过气体、水分，偶而有小分子蛋白。3 .肺血管肺动脉管腔大，含未氧化血液，进入肺后，伴随支气管及其分支至呼吸性细支气 管，再分支到每一肺泡管，然后在肺泡壁内形成毛细血管网，是气体交换的场所。 毛细血管网又汇集成小静脉行走于小叶间隔内，渐汇集成较大静脉出肺门。支气管动脉也完全伴随支气管及其分支而行，并分布于支气管树、小叶间、浆膜 和淋巴组织等处，最终

24、也形成毛细血管网，以后又汇聚成肺静脉出肺门。4 ,淋巴管和淋巴引流成人肺内淋巴管道分布于支气管、肺动脉和肺静脉的周围。肺内淋巴管道分为浅、 深两组：浅组淋巴丛：呈网状，分布于肺的胸膜内。深组淋巴丛:起始于末梢呼吸性细支气管周的细小淋巴管,伴随着支气管而行， 形成细支气管、小支气管和支气管周围的淋巴丛，渐汇成几个主干，归集到肺门淋 巴结。淋巴结分为以下几组：气管旁淋巴结和气管支气管淋巴结，后者又分为气管下端和气管主支气管交界 处淋巴结两组；气管支气管下组淋巴结，亦称隆突下淋巴结；,淋巴管和淋巴引流支气管肺淋巴结，即肺门处叶支气管淋巴结；肺内支气管淋巴结为段支气管淋巴结，主要在中叶和舌段支气管根部

25、。最小的淋 巴组织为一些集聚的淋巴细胞，分布在末梢细支气管和肺泡管壁内外。由肺门淋巴 结引流到气管支气管淋巴结，最终到右侧淋巴导管或左侧胸导管；也可到纵隔淋巴 结，局部可到前斜角肌处。二、瘤样病变和良性肿瘤（一）瘤样病变.错构瘤又名纤维软骨脂肪瘤，也可认为是一种良性间叶瘤。较为常见，常在体格检查时被发现。发生年龄：40-50岁多见。发生学：是由残留间叶组织转化为成熟软骨、纤维和脂肪组织的结果。常以软骨为 主。瘤体中的上皮成分为肿瘤生长时被陷入之支气管或肺泡上皮，并非肿瘤成分。大体：肿瘤多位于肺周边部，边界清楚；与周围肺组织常有纤维包膜分隔，易被 完整地摘除：大小不等，直径可从数毫米至十数厘米，

26、多呈球形，外表分叶状，质 硬。切面灰白透明，有时可见小囊腔和黄色钙化点。镜下：光镜下见瘤组织主要为软骨，伴有纤维和脂肪组织。肺错构瘤：肺内见一包膜完整、分叶状、质硬的灰白色结节。错构瘤：瘤组织主要由透明软骨组成，并与支气管粘膜上皮、纤维组织及浸润的淋 巴细胞混杂在一起。1 .炎性假瘤因其组成成分与组织慢性炎症病变相似而得名。病变集中于肺的某一部位，形成 肿块。约半数患者可无病症，或仅有轻微的呼吸道病症，如咳嗽、咳痰、痰中带血 和胸痛等。年龄：可发生于任何年龄，据Leibow等认为在16岁以下的儿童中，如发现肺部 孤立性肿块，那么以此瘤的可能性最大。大体：肿块位于肺的周边部，常呈圆形或卵圆形，或

27、不规那么形，界清，有时肿块 与周围肺组织交界较为模糊，肿瘤直径为2.5-5cm。切面黄色、铁锈色、暗红色或 灰色，质地不均。镜下：组成成分多样化是本瘤的特征。淋巴细胞和浆细胞：以后者为突出，曾有浆细胞肉芽肿之称。组织细胞：包 括泡沫细胞、吞噬含铁血黄素的巨噬细胞和多核巨细胞等，致使肿瘤呈土黄包和铁 锈色；纤维结缔组织：明显增生，并发生胶原化，伴有钙化；血管：增生、管 腔扩张和出血；残留肺泡上皮：H型肺泡细胞增生，形成假腺腔样结构。除炎性假瘤之名外，亦有称炎性肌纤维母细胞瘤、浆细胞肉芽肿、孤立性肥大细 胞瘤及假瘤性肺炎等名称者。（二）良性肿瘤.气管、支气管乳头状瘤和乳头状瘤病罕见，发生于大支气管

28、或气管内。瘤体由呈乳头状生长的上皮组织构成。组织学：瘤细胞多为鳞状细胞，复层排列，有层次和极性。有时可见到支气管上 皮鳞化。根据生长方式分为：孤立性乳头状瘤：瘤体为单个，突出于支气管腔，无蒂，紧密与支气管相连。乳头状瘤病：支气管粘膜面呈现分散或簇状分布的颗粒状或乳头状增生，浅表, 累及面积较大。发生学：本病的发生可能与病毒感染有关。发生于幼年的喉、气管乳头状瘤病称幼年性乳头状瘤病。1 .软骨瘤起源于支气管壁的软骨组织，瘤体常与支气管壁相连。肿瘤体积较小，直径为 l-2cmo外表呈分叶状，白色质硬，瘤组织为软骨。2 .硬化性血管瘤此瘤由liebow于1956年首先报道6例，并加以命名。但并非起源

29、于血管，也与 皮下组织的硬化性血管瘤无关。现称其为“所谓硬化性血管瘤”。以往曾将它视为炎性假瘤，近年此瘤经电镜和免疫组织化学的研究已证明为起源 于肺呼吸细支气管和肺泡上皮细胞的良性肿瘤。年龄：好发于50岁以下女性，约占80%,以30-40岁居多，平均年龄为42岁。临床表现：大局部患者无病症，少数有咳嗽、胸痛和咯血。X线摄片示孤立性肿 块，生长缓慢。手术后无复发。大体：为单个胸膜下圆形或卵圆形实质性肿块，直径为2T0cni,边界清楚或有薄 层纤维包膜。瘤呈膨胀性生长，切面实性，灰白色颗粒状，混有暗红色海绵状区域， 或棕褐色，偶伴有灰白色纤维条束状结构。肿瘤不与支气管相通。镜下：实质型：为一片大小

30、一致的细胞，胞浆伊红色，边界不清或呈多边形。 细胞核圆或卵圆形，无核分裂相，为肿瘤主要成分；乳头型：乳头外表为立方形、 核深染的细胞或扁平上皮所被覆。乳头中心为一丛圆形细胞或夹有纤维成分；扩 张血管型：许多血管扩张呈不规那么腔隙。壁衬以扁平内皮细胞或立方细胞，也可伴 血管腔扩张，甚至破裂出血。镜下：硬化型：实质区和邻近血湖或乳头间常有纤维增生。除上述四型外，浆细胞、泡沫细胞、含铁血黄素的巨噬细胞等都可出现，并时有钙 化点。因此，实质和乳头型为肿瘤的原发成分，而扩张血管和纤维硬化为继发性变 化。肿瘤细胞来自呼吸性细支气管和肺泡上皮细胞。实质型内和乳头内的圆形细胞为 增生分化中的肺泡上皮细胞。免疫

31、组织化学检查：血管V111因子相关蛋白、溶酶体、波形蛋白皆为阴性;角蛋白、 外表活性物质载体蛋白阳性。硬化性血管瘤：灰白色肿瘤压迫支气管，可见肿瘤灶性出血及坏死。硬化性血管瘤：肺泡间隔弥漫性纤维化并玻璃样变，肺组织内可见大量血管腔样裂 隙，裂隙被覆增生的肺泡上皮。3 .肺泡腺瘤是一种少见的良性肿瘤。认为是一种肺泡上皮和肺泡隔间质的良性肿瘤，发生于 老年人。X线检查发现为位于胸膜下的孤立性肿块。大体:位于肺周边部孤立性、边界清楚的肿块,较小，常呈结节,平均直径为1.8cm。 切面为灰白色或褐色。镜下：肿瘤有许多肺泡样囊状结构，与周围正常肺泡分界清楚。囊壁衬以立方 形图钉样细胞，状如B型肺泡细胞。

32、细胞无异型性，偶见核分裂相。囊间隔相当于 肺泡隔，厚薄不一，内有曲折的毛织血管，淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、肥大细 胞和成纤维细胞，且散布于疏松的酸性粘多糖基质中。电镜：显示上皮细胞有丰富的微绒毛。免疫组化：角蛋白强阳性、癌胚抗原弱阳性，而VIII因子和Dm阴性。4 .肺透明细胞瘤肺透明细胞瘤十分罕见。临床上多数无病症，偶而被发现。大体：为边界清楚、无包膜之肿块，直径2cm,与支气管和胸膜无关。切面呈 暗红褐色，无出血和坏死。镜下：瘤细胞浆多而透亮，多边形或圆形，核圆而居中，深染，无异形和核分裂 相。胞浆PAS染色强阳性，证明含有丰富的糖原。因此，又有“糖瘤”之称。免疫组化:有报道免疫组化检查

33、HMB-45、HMB-50、S-100. NSE阳性。角蛋白、 上皮膜抗原、GFAP、嗜铭颗粒蛋白阴性。电镜下可见到黑色素小体。认为肺透明细 胞瘤来自黑色素细胞与嗜银细胞，并推测肿瘤可能源于神经峭内细胞，向黑色素细 胞或神经内分泌细胞分化。电镜：糖原呈现游离的、有包膜的颗粒，单个、成群或菊花形排列，尚见与瘤细 胞关系密切的丰富的毛细血管或薄壁血管。5 .平滑肌瘤有来源于支气管壁和发生于肺周边部两种。前者生长于支气管内，呈舌形、息肉 状暗红色肿块，外表可发生溃疡，会引起咯血和阻塞性肺炎；后者体积很大常无症 状。肺内平滑肌瘤也可发生玻璃样变和钙化。免疫组织化学校测Dm和肌动蛋白均呈 阳性反响。6

34、.畸胎瘤肿瘤与支气管相通，呈囊性，内含毛发、皮脂物质、脂肪和少量软骨组织等。7 .粘液瘤本病十分罕见。肉眼观察，肿瘤切面示粘液胶冻样物，无出血坏死。光镜下见稀疏散在的星状粘液细胞。8 .化感瘤为生长缓慢的孤立性圆形肿块，边界整齐而清楚。光镜下与典型类癌相似。9 .肺脑膜瘤本病十分罕见，为孤立性肿块。组织形态示典型的漩涡状同心圆样结构，并有砂粒体。免疫组织化学显示Vm、EMA阳性，而NSE、S-100蛋白、角蛋白阴性，以区别于间 皮瘤和神经内分泌肿瘤。11.大支气管腺体源性良性肿瘤-腺瘤分为：多形性腺瘤（混合瘤）：以上皮成分为主，伴有粘液软骨样组织。上皮成 分排成腺管状，肌上皮细胞那么成片状结构

35、，可伴有鳞状上皮；单一性腺瘤：仅有 腺上皮成分，呈囊性或实质性。支气管腺瘤：肿瘤组织内可见由柱状上皮实性细胞巢组成的腺样结构，细胞胞浆丰 富，核大小较一致，纤维间质较少。第二节呼吸系统恶性肿瘤一、肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。近几十年来，世界许多国家和地区原发性肺癌的发病 率和死亡率呈上升趋势。据统计在多数兴旺国家居恶性肿瘤之首位，在我国多数大 城市肺癌的发病率和死亡率也居恶性肿瘤的第一位。多发生于40岁以上男性，近年来女性患者不断增多。（一）病因1、吸烟是肺癌致病的最危险因素。吸烟者肺癌发病率比普通人高2025倍。且吸烟的 量和吸烟时间的长短正相关。2、大气污染在大城市和工业区肺癌的发病率和死

36、亡率较高，与大气和空气污染有密切关系。这与工业上和机动车排出的碳氢化合物，如与3, 4苯并花、二乙基亚硝胺和碑 等致癌物。3、职业因素从事某些职业的人群，如放射性矿石的开采、长期接触放射性物质（铀）或吸入 含石棉、银、碑等化学致癌粉尘的工人，肺癌发生率明显增高。此外，EB病毒、人乳头状瘤病毒与肺癌的关系也受到重视。（三）分型1、按发生部位：（1）中央型：肿瘤发生于主、叶、段支气管者，即段支气管以上的局部；（2）周围型：肿瘤发生于小或细支气管者，即段支气管以下的局部；（3）弥漫型：肿瘤弥漫分布于肺内，多发生于细支气管和肺泡局部。2、按生长方式分：1）管内型:肿瘤限于较大的支气管腔内，多数呈浅表成

37、片的小乳头或单个息内状, 向腔内突出，少数可有短而粗之蒂。这一型肿瘤的痰涂片检查多为阳性。2）管壁浸润型：肿瘤向较大的支气管壁内浸润，管腔粘膜皱裳消失，代之以肉芽 样或颗粒状外表，局部管壁增厚，管腔狭窄。这一型肿瘤常向管壁外周肺组织呈 浸润生长。3）肺内浸润型:3、按组织发生分：（1）鳞状细胞癌（2）腺癌（3）大细胞癌（4）肺神经内分泌肿瘤鳞状细胞癌为最多见的一种肺癌。它主要发生于段支气管，其次为叶支气管，因此癌肿多为中央型。肿瘤起始于支气管粘膜，随肿瘤长大而常向腔内生长形成突起，并渐浸润管壁以 及邻近的肺实质局部，最终那么形成肺内肿块。肉眼观：呈息肉型、结节浸润型、浅表浸润型和混合型。镜下观

38、：鳞形细胞癌的组织病理学特点与身体其他部位的鳞癌相同，可分为高、中、低分 化。2腺癌支气管上皮来源的腺癌，发生的年龄较鳞状细胞患者为轻。发生的部位可在各级支气管，但以小支气管为多，因此以周围型肿块多见，病症 一般不明显，故可为偶然发现。根据来源于不同口径的支气管部位，可分为支气管腺癌和细支气管肺泡癌两类。 1、支气管腺癌凡来源于肉眼能见到的各级支气管粘膜上皮的腺癌属于此类。它好发于段以下支气管。肿块多为单个，呈球形或结节状，直径为18cm,肿 瘤边缘多呈分叶状，边界模糊而参差不齐，呈放射或毛刺状。肿块切面呈灰白色或 浅褐色，如含有粘液那么呈胶冻状，具有光泽而带粘性。根据肺癌的组织形态结构，可分

39、为三种类型。(1)腺泡型腺癌细胞排列成腺腔结构，多呈单层校状或立方形，细胞核大而浅染，核仁清 楚，核分裂相多寡不一。腺体之间癌细胞呈共壁现象，分化较差者癌组织中常有坏 死。根据细胞分化程度分为高、中、低度分化。癌组织的间质内常有纤维增生，周 围正常的肺组织可显示淤血、水肿和淋巴细胞浸润。(2)乳头型腺癌细胞排列成乳头状，中央为纤维血管轴心。乳头外表癌细胞呈1一 3层排 列，参差不齐，细胞为柱形。细胞核多为圆形或有异形，大多浅染，核仁清楚，核 分裂相不多，可见到坏死。与细支气管肺泡癌之不同在于它无肺泡轮廓结构，间质 较多。(3)实体型癌细胞排列呈实质一片、巢状或粗梁状，癌细胞较大，呈不规那么圆形或低柱形， 细胞质丰富，细胞核多数为圆形，浅染，核仁清楚。癌细胞内有粘液空泡，有时甚 微小，需仔细寻找或应用奥新蓝染色显示其粘液，可伴有小灶坏死。这一型属低分 化腺癌2、细支气管肺泡癌较少见，占肺癌的2%5%。常见的病症有咳嗽、痰血和胸痛。此瘤组织来源有二：细支气管上皮H型肺泡上皮细胞肉眼观细支气管肺泡癌多位于肺叶的周边部或胸膜下。大体形态分为三型：A、孤立性肿块，即周围型，多见，肿瘤为单个球型肿块，靠近胸膜。B、多个结节型，较少见。在同一肺叶内有23个孤立结节。以上两型多见于手术 切除之肺标本。C、弥漫型，结节多而小、广泛分布或弥漫浸润于两肺；或呈实质一片，如大叶性