护理文件书写质量评价标准.docx

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1、护理文件书写质量评价标准工程检查内容分值扣分标准体 温 单20分1、楣栏工程填写完整、准确。2错、少一项扣2分2、40-42。（3之间相应时间按要求填写。2错、少一项扣2分3、35匕以下相应时间按要求填写。4错、少一项扣2分4、测量体温、脉搏、呼吸次数符合要求。疼痛曲线绘制规*氾。45、记录血压、大便次数、体重、出入量等工程符合要求。46、页面整齐清洁、绘图清晰、正确、不涂改。外出等填写 规范。4医 嘱 单12分7、执行医嘱及时、准确。6错、少一项扣2分8、整洁，无少项、涂改及刮痕，按要求签时间、签全名。2错、少一项扣2分9、按要求正确填写皮试结果、阳性者按要求做醒目标志。2错、少一项扣1分1

2、0、医嘱班班核对，每周总核对二次，执行双人核对签名， 有记录。2少一项扣2分护 理 记 录 单 40分11、楣栏工程填写完整、准确。2错、少一项扣2分12、按要求填写生命体征，无涂改、真实有效。4错、少一项扣2分13、病情有变化、特殊治疗、检查、护理、手术等按要求准 确及时做好护理记录。10少一项扣5分14、记录内容简明扼要、重点突出、连续、能及时、准确、 动态地反映病情变化及健康教育内容。出入量统计正确。14少一项扣5分，未反响 健康教育扣5分，与实 际不相符扣5分15、应用医学术语。3口语化、简写一处扣2分16、签全名、字迹清晰、易识别。3签名潦草或未签名不得分17、护理记录整洁，无涂改及

3、刮痕。4一项不符合要求扣2分入院评估 单10分18、楣栏工程填写完整、准确。2错、少一项扣2分19、入院评估及时、按要求完成。评估与病情相符。4不符合要求一处扣2分， 未按时完成不得分。20、护理计划及措施制定及时与病情相符4不符合要求一处扣2分， 未按时完成不得分风险21、及时评估及宣教，填写规范2不符合要求一处扣2分，评估 单及 健康 宣教 单10分22、动态记录规范，表达连续性3未按时完成不得分23、高危患者护理记录表达专科护理措施5交班 报告 本5分24、工程完整，重点突出，书写格式规范3少一项扣2分不符合要求一处扣2分25、字迹清楚、无涂改。2不符合要求扣2分总要 求3 分26、电子签名与手写签名相符合2未手写签名扣2分，27、工号与本人相符合1使用他人工号扣1分