产科胎位异常患者护理要点详解.docx

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1、产科胎位异常患者护理要点详解胎位是指胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系，除枕 前位外，均为异常胎位。胎位异常(abnormal fetal position) 包括头先露异常、臀先露及肩先露等，其中以头先露异常最 常见。发生于头先露的难产，称头位难产(dystocia in cephalic presentation)。引起胎头位置异常的原因有骨 盆异常、子宫收缩乏力、胎儿过大或过小、胎儿发育异常及 前置胎盘等。头先露异常最常见的是持续性枕后(横)位， 胎头高直位和前不均倾位发生率较低，而先露更少见。臀先 露临床常见，产前容易诊断，主要与胎儿发育异常、胎儿宫 内活动空间过大或过小有关。根据胎儿

2、双下肢的姿势，将臀 先露分为单臀先露、完全臀先露或混合臀先露及不完全臀先 露 (incomplete breech presentation) 3 类。肩先露主要 见于：多产妇腹壁过于松弛，子宫前倾使胎体斜向一侧或 呈横产式；未足月胎儿，尚未转至头先露时；前置胎盘 影响胎体纵轴衔接或子宫畸形阻碍胎头衔接；羊水过多； 骨盆狭窄。胎位异常时，胎先露不能很好适应骨盆各平面 形态，难以进行一系列适应性转动，导致胎先露下降受阻、 继发性宫缩乏力、产程延长或停滞及胎儿窘迫，增加了阴道 手术助产及剖宫产率、围生儿死亡率、产妇产后出血率及产褥感染率。本章重点介绍持续性枕后位或枕横位、胎头高直 位、前不均倾位、

3、臀先露及肩先露5种异常胎位。【疾病特点】1 .持续性枕后位(persistent ocelput posterior position)或持续性枕横位(persistent occipit transverse position)(1)临床特点：持续性枕后位或持续性枕横位是指临 产后胎头以枕后位或枕横位衔接，分娩过程中枕部持续位于 母体骨盆的侧方或后方而不能向前旋转，致使分娩发生困难, 发生率约占分娩总数5%。临床表现为临产后胎头衔接较晚且 俯屈不良，胎先露不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常引起宫 缩乏力及宫口扩张缓慢，致使产程延长，容易引起胎儿窘迫。 持续性枕后位时，由于胎头枕骨持续位于母体骨盆

4、后方压迫 直肠，使产妇出现肛门坠胀感及排便感，在宫口尚未开全时 过早增加腹压而消耗体力，容易导致宫颈前唇水肿、活跃期 晚期及第二产程延长。在阴道口已见到胎发，经数次宫缩增 加腹压而不见胎头继续下降，应考虑持续性枕后位。腹部检 查子宫呈纵椭圆形，宫底部可触及胎臀，极易触及胎儿肢体， 胎背位于母体后方或侧方。若持续性枕后位胎头已衔接，偶 可在耻骨联合上方触及胎儿须部，胎心在脐下一侧偏外方最 响亮，枕后位在胎儿肢体侧也可听到胎心。肛门检查或阴道 检查了解胎头矢状缝及囱门位置，枕左后位时矢状缝在骨盆 左斜径上，后囱在骨盆的左后方，前囱在骨盆右前方，反之 为枕右后位；枕左横位时胎头矢状缝位于骨盆横径上，

5、后囱 在骨盆的左侧方，前囱在骨盆右方，反之为枕右横位。（2）分娩机制：在宫缩良好且无头盆不称的情况下， 大部分枕横位或枕后位胎头能够转成枕前位，按正常的分娩 机转分娩。少数在中骨盆向后450转成正枕后位或呈持续性 枕横位。枕后位：若胎头俯屈良好，胎头下降，前囱先露 达到耻骨联合下时，以前囱为支点，胎头继续俯屈使顶部及 枕部自会阴前缘娩出。继而胎头仰伸，从耻骨联合下缘相继 娩出额、鼻、口、颊。若胎头俯屈不良，鼻根达耻骨联合下 时，以鼻根为支点，胎头俯屈，前囱、顶部及枕部自会阴前 缘娩出，继而胎头仰伸，从耻骨联合下缘相继娩出额、鼻、 口、颊。多数胎头俯屈不良需产钳或胎头吸引器助娩。枕 横位多数需借

6、助产钳或胎头吸引器将胎头转成枕前位娩出。2 .胎头高直位（sincipital presentation）（1）临床特点：胎头高直位是指胎头以枕额径衔接于 骨盆入口，呈不屈不伸姿势，其矢状缝与骨盆入口前后径相 一致，国内发生率约1.08%。若胎头枕骨向前靠近耻骨联合 者，称胎头高直前位，又称枕耻位；若胎头枕骨向后靠近能 岬者，称胎头高直后位，又称枕能位。胎头高直前位时，胎 头入盆困难，造成活跃期早期宫口扩张延缓或停滞；胎头高 直后位时，胎头不能通过骨盆入口，胎头不下降，先露部高 浮，活跃期延长或停滞，即使宫口开全，也易发生滞产，甚 至子宫破裂。腹部检查胎头高直前位时，不易触及胎儿肢体, 腹前壁

7、与胎背靠近胎头高直后位时，容易触及胎儿肢体，偶 在耻骨联合上方触及胎儿下颊。阴道检查胎头矢状缝与骨盆 入口前后径相一致，后囱在耻骨联合后，前囱在撕骨前，为 胎头高直前位，反之为胎头高直后位。(2)分娩机制，胎头高直前位临产后，胎头极度俯 屈，以枕骨下部在耻骨联合后方为支撑点，使前囱及额部相 继沿做岬下滑入盆，双顶径降至坐骨棘平面以下时，待胎头 极度俯屈姿势纠正后，胎头不需内旋转，以枕前位娩出。 胎头高直后位临产后，由于胎头枕部嵌顿在能岬上方而不能 入盆，故不能经阴道分娩。3 .前不均倾位(anterior asynclitism)(1)临床特点：枕横位的胎头(胎头矢状缝与骨盆入 口横径一致)以

8、前顶骨先入盆，矢状缝向后靠近舐骨称前不 均倾位，发生率0.50%0.81%。主要表现为临产后胎头下降 停滞，产程延长，由于胎儿前顶骨紧紧嵌顿在耻骨联合后方, 使产妇膀胱与尿道受压，过早出现排尿困难及尿潴留，导尿 管插入困难。腹部检查由于胎头侧屈明显，在耻骨联合上方 只能触及一侧胎肩而触不到胎头，易误认为胎头已入盆。阴 道检查盆腔后半部空虚，胎头矢状缝在骨盆横径偏后。（2）分娩机制；前不均倾位时，胎头前顶骨嵌顿于耻 骨联合后，使后顶骨无法越过能岬，胎头无法下降入盆，需 行剖宫产术。4 .臀先露（1）临床特点臀先露以能骨为指示点，分能左前、能 右前、撕左横、能左后、能右后6种胎位，占足月分娩总数

9、3%4%。单臀先露临床最常见，胎儿两髓关节屈曲，双膝关 节伸直，以臀部为先露；完全臀先露也称混合臀先露，较常 见，胎儿双髓关节和膝关节均屈曲，以臀部和双足为先露不 完全臀先露临床较少见，胎儿以一足或双足、一膝或双膝、 一足一膝为先露，膝先露是暂时的，产程开始后转为足先露。 临床表现为妊娠晚期胎动时孕妇季肋部有胎头上顶、胀痛感, 临产后因胎先露不能紧贴宫颈内口和子宫下段而引起有效 的反射性宫缩，容易引起宫缩乏力，致使产程延长；不完全 臀先露容易发生肋膜早破及脐带脱垂，导致胎儿窘迫。腹部 检查子宫呈纵椭圆形，胎体纵轴与母体纵轴一致，四步触诊 法可在宫底触及胎头，按压有浮球感；若未衔接，可在耻骨 联

10、合上方触及不规则、宽而软的胎臀。阴道检查在宫颈扩张 2cm以上且胎膜破裂时，可触及胎儿肛门、坐骨结节及能骨 等；完全臀先露时可触及胎足；不完全臀先露时可触及胎儿 下肢及脱垂的脐带。臀先露阴道分娩后出头，脐带容易受压 于胎头与宫颈之间而发生胎儿窘迫和新生儿窒息。臀先露胎 体娩出时宫口未必开全，此时阴道助产可致宫颈及软产道撕 裂，甚至子宫破裂，同时引起胎儿颅内出血、臂丛神经损伤、 胸锁乳突肌血肿及死产。（2）分娩机制：以能右前位为例的分娩机制为临产后 胎臀以粗隆间经衔接于骨盆入口右斜径，胎臀下降，前髓到 达盆底后遇到阻力而发生内旋转，向母体右前方旋转45。， 前臀转向耻骨联合后方，此时粗隆间径和母

11、体骨盆入口前后 径一致，胎臀继续下降.胎体适应产道侧屈，后骸先从会阴 体前缘娩出，胎体稍伸直，前髓自耻骨弓下娩出，胎腿及胎 足随胎臀自然娩出或助产娩出。胎臀娩出后向左外轻度旋转, 胎体外旋转，胎背转向前方，此时胎儿双肩经衔接于骨盆入 口右斜径，胎肩下降，双肩达盆底时前肩向右旋转45至耻 骨弓下，使双肩径与骨盆出口前后径一致，脸体适应产道侧 屈，后肩及后上肢自会阴前缘娩出，随之前肩及前上肢从耻 骨弓下娩出。胎肩通过会阴时，胎头矢状缝衔接于骨盆入口 左斜径或横径，胎头下降的同时俯屈，当胎头枕骨达骨盆底 时向母体左前方内旋转，使枕骨朝向耻骨联合，当枕骨下凹 到达耻骨弓下时，以此为支点，胎头继续俯屈，

12、使颊、面及 额部相继自会阴前缘娩出，枕骨自耻骨弓下娩出。5 .肩先露（1）临床特点：胎体横卧于骨盆入口之上，胎肩为先 露部，发生率约占足月分娩总数0.25%。由于胎肩不能紧贴 宫颈内口及子宫下段，临床常出现宫缩乏力，容易发生胎膜 早破及脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至死亡。随着宫缩不断 加强，胎体弯曲折叠，上肢可脱出于阴道口外，胎头及胎肩 被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性肩先露，容易发生子宫破 裂。(2)处理：多需行剖宫产结束分娩。若经产妇、足月 活胎，宫口已破，羊水未流净.宫口开大5cm以上，胎儿不 大，也可在全身麻醉下行内转胎位术，以臀先露分娩。【治疗原则】头位难产应根据产力、产道及胎儿等综合因

13、素分析，可 以给予阴道试产机会，试产失败，应尽快行剖宫产结束分娩。 妊娠期臀先露或肩先露需根据母儿情况综合分析，予以矫正; 分娩期臀先露或肩先露应根据产妇年龄、胎产次、骨盆形态、 胎儿是否存活、胎儿数量、胎儿大小、臀先露类型及有无合 并症综合判断，确定分娩方式。【护理措施】.加强产程进展监测及护理(1)认真评估有无明显头盆不称、胎膜早破、脐带脱 垂、胎儿窘迫及子宫收缩力异常等情况，发现异常，及时报 告医师，并做好剖宫产术术前准备。(2)对于胎位异常阴道试产者，护理人员应保证待产 妇充分休息，提供合适的饮食，指导产妇根据胎位异常取不 同体位，如枕后位者应取胎背对侧方向侧卧；胎头高直位者 宜取侧卧

14、或半卧位以促进胎头衔接；前不均倾者可取坐位或 半卧位；臀先露者取侧卧位。（3）尽量避免不必要的阴道及肛门检查，不宜灌肠。 告知产妇为防止宫颈水肿及体力消耗，第一产程不能屏气用 力。（4）破膜时注意检查有无脐带脱垂、胎心率、羊水性 状及产妇的生命体征等，破膜后密切观察宫颈扩张、胎先露 下降及胎心率情况。试产过程中出现胎儿窘迫征象，及时给 予吸氧。（5）产程中，及时向产妇告知产程进展及胎儿宫内情 况，说明胎位异常可能对母儿的危害，必要时行会阴切开术、 阴道助产术及剖宫产的必要性及目的，以取得其积极合作。 指导产妇学会在第二产程配合宫缩正确呼吸、增加腹压的方 法。1 .配合医师阴道手术助产及新生儿抢救备好产包、手术器械物品、抢救药品等陪伴产妇身旁， 为产妇擦汗、按摩下肢及清除呕吐污物等，以增进舒适；指 导产妇正确屏气增加腹压；遵医嘱及时给予缩宫素。新生儿 娩出后，应配合新生儿科医师仔细检查有无产伤；认真检查 胎盘及胎膜完整性，检查产妇软产道裂伤或切开伤口情况， 配合医师及时修补缝合。2 .心理护理在执行治疗与护理时，应向产妇做必要的解释，耐心回 答其提出的问题，及时将胎儿及产妇的评估状况、产程进展 情况告知产妇及其家属，以减轻焦虑心理。对于阴道试产的 产妇，应帮助其树立信心，对其所做的努力及时给予肯定, 鼓励其家属参与照顾产妇，提供情感支持，使产妇能够主动 配合医疗与护理，顺利分娩。