小儿测尿外科疾病的护理技术要点解答.docx

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1、小儿测尿外科疾病的护理技术要点解答一、小儿泌尿外科疾病基本护理理论概述(一)小儿泌尿系统解剖与生理特点1 .肾脏的作用 代谢终末产物的排泄口；细胞外液质和量的调节作用及调节酸碱平衡作用；代谢作用、维持机体恒常性的作用。新生儿、乳儿的 肾脏这三种作用都不能成熟，由于疾病、药物负荷等影响, 其功能受到抑制或损害。新生儿肾脏在形态尤其是重量上与 成人相比，所占的体重比很大，但肾单位在组织学上明显不 成熟，即新生儿肾脏内除见到在胚胎期肾小球Bowman囊的 内层有柱状细胞之外，肾小球本身也很小，血管的发育也不 充分。可是这样的构造发育比较快，在生后6个月最迟到2 岁左右，Bowman囊的内层细胞与成人

2、相同，成为扁平细胞, 肾小球增大，毛细血管网也发达。2 .肾功能新生儿、乳幼儿的肾小球滤过率(GFR)与年长儿和成 人相比，无论是在体重、肾单位、体表面积、总体液量、总 细胞外液量方面虽能进行调整，但其功能仍显不足，例如在 体表面积上，仅是成人值的30%50%,至生后12年才达 到成人值。小儿尿路结石的形成与外界环境和一些内在因素有关, 如营养不良、地理环境、饮食习惯、代谢和局部解剖病变等 为重要因素，如甲状旁腺功能亢进、尿路梗阻、泌尿系感染、 异物等与尿路结石形成的关系已经肯定。结石在肾、输尿管、 膀胱、尿道等处均可发生，但结石主要是在肾和膀胱，输尿 管和尿道结石几乎均在其上部器官形成后，因

3、局部管腔狭窄 而停留在其中。结石多数是混合性，但以一种盐类为主。结 石可以是单个也可以是多个，尤其是肾结石。90%的尿路结 石是在X线上不显影的结石，B超或CT检查可以发现结石的 存在和部位。尿路结石造成的病理损害是尿路梗阻和感染, 而且对泌尿系统的损害较为严重，由于梗阻因素的存在，肾 的感染易发展为肾积脓。结石可以造成粘膜的直接损伤。肾、 输尿管结石的典型临床症状是病变侧肾绞痛和血尿，而膀胱 结石的临床症状是排尿痛、尿频、终末血尿和排尿困难。结 石嵌顿在膀胱颈部或后尿道时，可造成急性尿潴留。对小儿 尿路结石的治疗仍以手术切开取石为主，体外碎石只能作为 一种补充疗法。3 .临床护理（1）术前护

4、理：除按小儿外科常规处理外，还需： 有泌尿系感染的病儿应进行尿培养和药物敏感试验, 根据结果按医嘱应用有效的抗生素，控制感染。为了解肾功 能，应进行血肌酎、尿素氮测定。做好术前准备，核对病儿。对肾切开取石的病儿，为防止术后腹胀应安置胃管。将病儿交予手术室接送人员。(2)术后护理：按小儿外科常规处理。(3)术后并发症的观察与护理：出血：由于肾切开取石，自肾的创口出血，可见到肾 床引流管有血液引出，量不太多时可应用止血药。量较多时 需要输血和应用止血药，无明显效果时需紧急手术进行止血。尿外渗及尿矮：若引流管引流不畅或拔除引流管过早, 以及引流管远处有狭窄和梗阻时，可产生尿外渗和尿接。如 果引流管不

5、通畅，应遵医嘱及时用含有抗生素的液体冲洗引 流管使其通畅，不要过早拔除引流管。若远端有狭窄和梗阻 时，应在解除狭窄和梗阻后才能防止尿外渗和尿瘗的发生。尿路感染。4 .康复护理出院时告诉家长，鼓励病儿多饮水或饮用软化水，以减 少矿物质的摄入，预防结石。鼓励病儿适当多活动，减少尿 液潴留，注意会阴部卫生，预防尿路感染，一旦发生感染应 及时诊治，向家长交代注意观察有无结石再形成的征象，3 6个月复查1次，一旦发现及时到医院治疗。1 .疾病概要尿道下裂是由于胚胎期生殖结节长大时其腹侧有一纵 形长沟，随着胎儿成长，尿道沟由后向前闭合，发育成为正 常尿道，如发育受阻、尿道沟未能闭合，部分海绵体变成纤 维带

6、，尿道外口位置异常，则形成不同程度的尿道下裂。根 据尿道口的位置分为阴茎头型、阴茎体型、阴茎阴囊型或会 阴型。当合并双侧隐睾时，需要通过染色体检查、尿酮类固 醇排泄量测定或剖腹探查及性腺活检，鉴别其性别。因病儿 阴茎下弯及尿道口异常，不能站立排尿，成年后影响生育, 必须手术治疗，手术分期进行，I期为阴茎下曲矫直，n期 为尿道成形术。2 .临床护理(1)术前护理：对家长及病儿的各种不正常情绪或心理障碍作耐心 的疏导与科学的解释，对解决畸形的程度和手术的成功率要 有充分的思想准备，特别尿道成形术后有发生尿痿的可能， 术前必须向家长交待清楚。术前连续2日清洗包皮及阴囊皱裳处，更换清洁内裤。 配制1：

7、 1000新洁尔灭温水浸泡阴茎，每日1次。术日前吃 易消化食物，术晨灌肠1次，协助病儿练习床上仰卧排便。(2)术后护理：术后第1日给予半流质饮食，无腹部不适后改为富有 营养、易消化的普通饭。鼓励病儿多饮水、多排尿，以利于 膀胱自洁，防止泌尿系感染。多食含粗纤维的蔬菜和水果, 刺激肠蠕动增加，有利于排便。首次排便前给予开塞露肛门 注入，软化大便，防止排便时用力、腹压增大、尿液自成形 尿道内漏出，引起感染、发生尿痿。避免蹲或坐位，以免切 口处张力过大并出血。尿管及耻骨上膀胱造痿管要妥善固定，并适当约束上 肢。当病儿有尿潴留或频繁尿急、尿意感时，观察尿管、造 痿管通畅，可能为膀胱痉挛所致，按医嘱给予

8、解痉止痛剂。因各条引流管保留时间较长，应每23日更换尿袋1次，尿袋放置应低于体位，以免尿液倒流引起逆行感染。术 后23日首次更换敷料时动作宜轻柔，以防止切口再出血。术后45日可去除敷料，暴露切口，每日用75%酒精棉球消 毒切口 2次，用60W灯泡距切口 3540cm持续照射1小时,每日2次，可保持切口皮肤清洁、干燥，促进局部血液循环。每日用生理盐水棉球由尿道近端向远端轻柔挤压，迫使尿道 分泌物排出尿道口，擦洗尿道口保持局部清洁。10岁左右的 年长儿，术后1周内按医嘱口服乙烯雌酚0.51毫克/（次-日），防止阴茎勃起而致切口疼痛并影响愈合。（3）并发症的观察与护理：术后尿道疹、尿道狭窄为 常见的

9、并发症。尿道成形术后710日拆线排出尿管，暂停 膀胱造痿管引流，鼓励病儿大胆排尿。初次排尿时要有医护 人员在场，以便于观察排尿过程中有无尿流过细、分叉、漏 尿、排尿费力等，发现异常采取必要的措施。发生尿道狭窄 时，需定期行尿道扩张。尿痿时见尿流由成形尿道某处滴尿， 此时如痿口小只是滴尿，可开放膀胱造建管继续引流尿液， 停止尿道排尿，每日用温盐水泡洗阴茎，漏尿部位尚有自愈 的希望。拔除膀胱造痿管23日内造痿口处有尿液流出， 需用无菌凡士林油纱布堵压痿口处，一般23日后均可自 愈。3 .康复护理病儿已发生尿痿需再次修补时，应向家长讲明行尿痿修 补手术的时间要在出院后半年，待切口处瘢痕软化、局部血

10、压改善后，以利于手术修复。发现尿流由粗逐日变细时，应 及时到医院检查若发生尿道狭窄，则定期到医院行尿道扩张。 活动时避免阴茎与硬物撞击，造成愈合的尿道裂开。使家长 或病儿了解单纯的尿道下裂只是外生殖器畸形，积极配合手 术治疗就能像正常男孩一样站立排尿，成年后不会影响结婚、 生育，从而消除他们的自卑心理。4 .肾血浆流量(RPF)与GFR一样，新生儿和成人相差很远，生后12年以后才逐渐增加。GFR/RPF是滤过分数FF,新生儿为0. 3-0.4, 与成人的0. 2相比较高，说明在新生儿肾小管功能的发育比 肾小球功能的发育缓慢。肾小管最大排泄量(TM)也和GRF、 RFP一样，在新生儿期很低，只达

11、到成人值的20%40%,生 后1年逐渐增加，2岁时达到成人值。5 .尿素廓清率(CU)因受尿基和肾小球滤过速度的影响，与成人相比非常低。 新生儿氯化钠廓清率是成人的20%30%,这是由于肾小球滤 过率低、肾小球与肾小管发育不均衡所致。酸碱调节能力： 从新生儿和血清磷酸盐值与成人相比显示高值中明确认识 到，新生儿肾小管对磷酸盐的再吸收能力旺盛，因此，在磷 酸缓冲系统，由于碱的回收减少、碱性物质通过尿大量排泄， 引起体内碱储备减少，易于发生代谢性酸中毒。6 .浓缩能力新生儿的肾浓缩能力与成人相比极差，在脱水状态下， 成人能将尿浓缩到1400mol/L,而新生儿特别是未成熟儿是 400-700mol

12、/L,其原因是新生儿的抗利尿激素血中浓度低， 肾小管对抗利尿激素的反应不充分所致。7 .稀释能力新生儿能较好地保持稀释能力，几乎和成人相同，能稀 释到30-50mol/Lo但新生儿尤其是未成熟儿由于GFR低， 即使多给水分，尿量也增加不多，因此由于蓄积而易产生水 肿。8 .尿量新生儿初期尿量极少，并且含有大量尿酸盐。一般各个 时期的尿量大致如下:新生儿期50300mL/d,乳儿期300 700 mL/d,幼儿期 600800mL/d,学龄期 8001200mL/d, 青春期 1000-1500mL/do.排尿次数一般较多，新生儿每日1520次，幼儿期每日10次左 右，学龄期每日67次。9 尿比

13、重新生儿生后34日内是1. 015,其后随着摄取水分的增 加急剧下降，在生后12周左右是1.005,其后由于浓缩功 能的提高，到了乳儿期尿比重是1.010左右，到了学龄期是 1. 0121. 015左右，并根据水的摄入量而波动。（二）各种引流管与支架管的固定与护理小儿泌尿系手术后经常需要使用各种引流管与支架管, 如肾造痿管、输尿管支架管、膀胱造痿及导尿管。通过这些 管道可防止吻合口痿，解除尿道梗阻，预防尿路感染和吻合 口狭窄，观察尿液性质，并通过引流管进行给药或冲洗等治 疗。小儿泌尿系手术后，尤其是病儿害怕或疼痛不适时躁动, 随时可能将引流管拔出，需要牢固固定、加强护理，并要适 当束缚病儿四肢

14、。引流管的护理首先应保持各条引流管通畅，仔细观察、 准确记录引流液的性质及量，当发现引流管被血块或脓性絮 状物堵塞时，应拇、示指向下挤压管壁，迫使絮状物流出。二、小儿泌尿外科疾病的分类护理（一）膀胱外翻病儿的护理1 .疾病概要膀胱外翻是由于胚胎时泄殖腔膜发育不正常，阻碍泄殖 腔膜内、外胚层之间的间充质组织移行，影响下腹壁的发育。 泄殖腔膜破溃的位置和时间异常决定了膀胱外翻尿道上裂 的各种类型，如膀胱外翻、泄殖腔外翻和尿道上裂等。膀胱 外翻尤其是男病儿，常合并腹股沟斜疝。膀胱后壁外翻，在 分离的耻骨联合上方呈一粉红色肿物突出，可见到有尿喷出 的两侧输尿管口。长期暴露的粘膜可鳞状上皮化生、炎性水

15、肿、炎性息肉。膀胱过小、严重纤维化、无弹性时，就难于 行功能性修复。生殖系统异常在男病儿为尿道裂，女病儿尿 道、阴道短，阴道口前移并常有狭窄。肛门直肠异常表现为 会阴短平、肛门前移，可伴有肛门狭窄、直肠会阴痿或直肠 阴道痿。如有肛肌、坐骨直肠肌以及外括约肌异常，可引起 不同程度的肛门失禁或脱肛。手术方式一类为功能性膀胱修 复，另一类为膀胱切除、尿流改道。2 .临床护理(1)术前护理：保护外翻的膀胱粘膜，做好局部清洁卫生，并用无菌 纱布覆盖。准备行功能性膀胱修复术的病儿手术较为复杂，应准 备充足的血液。术前静脉肾盂造影(IVP)检查，以了解有无上尿路 病变和畸形。应与家长讲明手术目的、术后可能发

16、生的并发症及手 术效果，使其能理解，以取得协助和配合。为防止术后腹胀，术前应灌肠1次。(2)术后护理：连接好膀胱造痿管和输尿管支架管，注意保护，防止 早期脱管。保持其通畅，观察并分别记录管道的引流量和性 质。禁饮食，清醒后根据肠蠕动恢复的情况，进流质饮食， 再改无渣饮食，以防过早排便。对于骼骨截骨、术后石膏固定的病儿，要做好石膏护理。保持静脉通道通畅，按医嘱补充液体、电解质和抗生素，并给予血浆和清蛋白制剂。（3）术后并发症的观察与护理：切口裂开和感染：由于下腹壁缺损、缝合后张力过大， 易发生切口裂开膀胱手术为有菌手术，易感染造成组织坏死。 应及时更换敷料，保持切口清洁、干燥，适当应用镇静药物，

17、 防止剧烈哭闹。漏尿：由于膀胱粘膜水肿和肌层发育不良、尿道成型 术后狭窄等原因，膀胱修复术后易于发生漏尿，要保护患处 皮肤，涂敷氧化锌软膏，并及时更换敷料，保持局部清洁、 干燥，一般漏尿多能自行愈合。尿路感染：因尿流不畅或反流、引流不畅等因素易发 生尿路感染，如发现病儿体温升高、尿液浑浊，应行尿常规 检查和尿培养，调整抗生素控制感染；行膀胱冲洗，保持膀 胱造痿引流通畅。3 .康复护理加强营养，多饮水，提高泌尿系的自洁功能。定期来院 复查，以了解膀胱排尿功能的恢复情况。注意排尿功能的训 练，若有尿流变小、尿线变细时，要注意可能有尿道成型术 后狭窄，应告诉病儿家长定期来院行尿道扩张。（二）肾积水病

18、儿的护理.疾病概要肾积水是由于输尿管肾盂连接部梗阻致尿液排出受阻, 如先天性发育异常、外部血管压迫及结石等原因引起的完全 性或部分性梗阻，造成肾盂和肾盂内压力升高、肾盂和肾盏 逐渐扩大，可使肾实质逐渐变薄、尿液反流，可产生反流性 肾脏炎，影响肾脏的功能。一般多发生在单侧，也有因下尿 路梗阻性病变而发生双侧肾积水。后者除肾积水外还有输尿 管迂曲扩张，由于双侧肾积水双肾功能受到影响，易发生慢 性肾衰竭。临床表现为上腹部钝痛或胀痛，伴有恶心、呕吐 等，并可有血尿、尿路感染等。查体可发现病变侧肾区饱满， 上腹部囊性肿物。对部分单侧肾积水病例，患者可述说随着 排尿量的增加，上腹部肿物明显缩小。可用B超、

19、静脉肾盂 造影、CT、MRI （磁共振）等方法确定诊断。本病的治疗应 用肾盂成型术，即切除扩张的肾盂，将输尿管与成型的肾盂 最低位进行吻合，是本病最有效的手术方法。1 .临床护理（1）术前护理：除按小儿外科常规护理外，还需：对较大的肾积水病儿应嘱其卧床休息，勿做剧烈活动 或碰撞，防止肾积水突然破裂。通过各项检查了解肾功能，查血中尿素氮、肌酎。了解有无尿路感染，应作尿常规检查。对有尿路感染的病儿，应做尿培养加药敏试验，根据 培养结果，术前按医嘱应用对肾脏影响小而效果好的抗生素, 控制感染。手术前安置胃管，灌肠1次，防止术后腹胀。(2)术后护理：除按小儿外科常规护理外，还需：连接肾造痿管、输尿管支

20、架管、持续导尿管和肾床引 流管，需要分别注明各管的名称，仔细交接班。一般肾床引 流管在术后第3日拔除，输尿管支架管可在术后第10日拔 除，肾造痿管在术后2周时，向造瘗管注射美蓝溶液后试行 夹管，若排出蓝色尿液，证实吻合口通畅，夹管24小时后 若无不适，则可拔除。保持静脉输液通畅，按医嘱补充液体和抗生素。清醒后6小时可改为半卧位，以利于呼吸和引流。胃肠减压管可在肠蠕动恢复后拔除，可经口进流质饮 食，逐渐改为半流质、普通饮食。恢复进食后应嘱病儿应多 饮水，以增强尿路的自洁功能。(3)术后并发症的观察与护理：漏尿：肾造痿管引流不畅时，可造成漏尿。在肾周围 形成尿液积聚，应冲洗肾造痿管和调整肾床引流管

21、，使其保 持通畅，并及时更换湿透敷料，预防感染。一般漏尿可在1 周内自行停止。血尿：因吻合口或支架管损伤肾盂浅表小血管所引起。 及时应用止血药物、输液、利尿，防止产生血凝块堵塞支架 引流管，而造成吻合口裂开。切口感染：一般在术后57日，已经正常的体温又 升高、切口部疼痛，应及时查看切口，如果切口部位红肿、 有积液或积脓，应及时引流，加强换药。取渗液做细菌培养 加药敏试验，调整抗生素，控制感染，以利于切口早日愈合。吻合口狭窄：手术切除过多输尿管后造成吻合口张力 过大，或因术后并发感染造成吻合口瘢痕，均可导致吻合口 狭窄。表现为肾造痿管在术后2周注入美蓝时，无蓝染的尿 液自尿道排出。经肾造疹管造影，可发现造影剂不能通过吻 合口进入输尿管流入膀胱。2 .康复护理指导病儿注意加强营养，平时多饮水，以利于排尿，保 证尿路自洁功能。每隔36个月来院复查，行B超检查， 并行血肌酎、尿素氮和尿常规检查，以观察肾功能的恢复情 况。对有吻合口狭窄而不能拔除肾造痿管的病儿，嘱家长要 注意保持痿管周围清洁卫生，保持造痿管通畅，每个月更换 造痿管，并进行造瘦管冲洗。如果6个月吻合口还不能恢复 通畅，应再次手术。（三）尿路结石病儿的护理.疾病概要