2023年度诊疗管理方案计划质量持续改进实施计划.docx

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1、医院各科室：为持续改进医疗质量，标准诊疗行为，防范和削减医疗纠纷，保 障医疗安全。依据国家中管局三级中医医院评审标准实施细则2023 年版）、临床科室建设与治理指南以及国家卫计委医疗质量 治理方法要求，结合医院实际，制定本方案。本方案经2023年3 月26日医院医疗质量治理委员会审议通过，于今日下发，从2023 年4月1日起执行。(4)申请输血前须充分告知输血缘由、必要性及重要性，以及 输血存在的风险，输血前签订输血治疗同意书征得病员及家属同意。(5)采血、输血科接收血液标本、输血等医疗过程必需严格核 查。输血过程中严密观看受血者有无输血不良反响。(6)输血后24小时内复查血常规等，准时评价输

2、血效果100%。(7)输血前完成相关检查。首次输血前必需作如下检验：血型、 血常规、HbsAg An常-HBs、HbeAg An常-HBe、血常-HBc、血常一HCV、 Anti-HIVl/2.梅毒，病情允许时需做ALTo再次输血必需作血常规检 查。检验结果必需填入输血治疗同意书、输血申请单。(8)输血依据临床输血技术标准操作。严格执行双人查对， 发生输血不良反响，主管医生应逐项填写“输血不良反响回报单”， 连同血袋、输血管一起于送输血科至少保存一周。输血科对每例输血不 良反响病例进展追踪调查，每月统计上报质控办。医院输血治理委员会 应对输血不良反响进展定期分析，制定对策，不断提高临床输血安全

3、水 平。(9)实施临床用血申请、登记制度，执行输血前安全检验和核 对制度。为临床供给2 4小时供血效劳，满足临床需要。患者病情需 输血治疗时，由经治医师打算需输血量、成份、性质。逐项填写临 床输血申请单，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血 口期前急诊用血准时送交输血科备血。(10)临床用血实行分级治理，履行用血报批手续，：同一患者 一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职 资格的医师提出申请，上级医师核准签发前方可备血；同一患者一天申 请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务 任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方

4、 可备血；同一患者一天申请备血量在1600毫升至2023毫升的，由具 有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签 发后，报医务部门批准，方可备血。同一患者一天申请备血量到达或 超过2023毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提 出申请，科室主任核准签发后，报分管院长批准，方可备血。急救用 血不受限制但急诊用血后应补办手续。(11)输血科定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录，开 展冰箱消毒与细菌培育。(12)输血科定期检查核对血液出入科专用记录簿中双签名是 否符合要求。(13)输血用器材必需符合国家标准，有三证产品许可证、卫 生许可证、医疗器械注册证)。(三)医技

5、科室质量治理与持续改进：1、超声放射医学影像质量(1)为临床供给专业设备设施)及2 4小时急诊检查效劳。(2)执行技术操作标准与质量把握标准，开展临床随访、疑难 争论。(3)医学影像质量符合临床要求并到达相应标准。(4)检诊报告准时准确标准，有审核制度，全部检诊报告需经执业医师审核签名。(5)落实接诊登记、影像片保管、借阅及交接班制度。(6)严格执行设备专兼职人员负责与修理保养制度，认真 做好记录。2、检验质量(1)贯彻落实病原微生物试验室生物安全治理条例等有关 规定，严格执行各种检验制度。(2)检验工程满足临床需要，并供给2 4小时急诊检验效劳。(3)全面开展室间质控并记录，建立过失事故登记

6、本，并有整 改措施。(4)检验结果准确无明显误差与漏检。检验报告准时、准确、 标准，报告单有审核人签字。(5)检验标本采集运送和保存符合要求，有信息结果反响，有 急诊、危急值以及重要标本采集时间记录。(6)遵守检验工程和检测仪器操作规程，定期校准检测系统。五、医疗质量持续改进质控工作打算(一)全年连续加强对病历的质量把握，落实医疗核心制度，留 意医患沟通环节，把安全防范工作做实做细。(二)结合三级中医医院创立要求，指导催促各临床及医技科室 建立、完善相关质把握度与各种质控治理记录本。(三)每季度组织召开全院医疗质量与安全治理例会一次，对全 院医疗质量与安全进展调查争论和分析，反响医疗质量存在的

7、问题，争论医疗质量治理问题和解决方案，部署下一步工作，对存在的问题 准时分析、总结，提出整改和解决的措施，催促有关科室及责任人进 展整改。四）2023年质控工作重点打算表工程第一季度其次季度第三季度第四季度1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月医疗文书书写病历书写质量及签字准时性知情同意沟通治理合理用血治理抗生素合理使用状况围手术期治理A合理检查合理用药治理制度危急值报告制度值班和交接班制度三级医师查房制度单病种与临床路径质量治理设备校正维护治理医疗不良大事治理注：注明为该月督查内容。六、质量治理与持续改进把握方法（一）完善院级监控考核评价机制各职能科室要对医疗制度、医疗质量、

8、护理质量、医院感染、中 医特色监测等方面，加强治理。1、质控办逐日在医院局域网上对医院住院运行病历质量进展日 常抽查，上下午下班时对觉察的质量缺陷在医院局域网的“质控办文件夹” . 0. 89/）中按科室进展通报告知，管床医生 每日自行关注扫瞄，对于通报的缺陷限期责任人在通报之时起48小 时12天）内进展整改，对限期未整改的缺陷进展扣分。2、每周三质控办在医院局域网上对全院住院运行病历书写完成 状况、打印状况进展检查考评，对觉察的质量缺陷进展扣分。3、每月对病历中当月重点质控内容，进展相关工程的质量检查 与考评，对觉察的质量缺陷进展扣分。4、质控办对归档病历进展抽查。每月每科室抽取10份归档病

9、历， 予以病历书写质量及综合质量等级考评，对觉察的质量缺陷进展扣分 并评定科室甲级率。5、质控办组织医疗质量治理领导小组人员，每年对临床科室归 档病历质量进展一次展评抽查，予以病历综合质量考评。6、质控办每月不定期对临床、麻醉、急诊、医技科室医疗质量 状况考评一次。7、发挥名中医与中医药特色优势作用，提高中医药治疗率和临 床疗效。二）强化业务科室医疗质量治理1、科室主任全面负责本科室医疗质量治理工作。各科室制订医 疗效劳质量目标治理，每月自查措施落实状况。各科室医疗质量与安 全治理小组依据实际状况设立数量不等的质控员负责不同方面的质 控内容，在科主任的领导下开展科室的质控检查工作，做好记录并存

10、 档。2、制定科室年度医疗质量持续改进实施方案，包含有：(1)年度科室医疗质量指标。(2)每季度、每月科室质控工作重点参照质控办对科室每季 度质控重点和月打算)。(3)科室医疗质量考核标准。(4)科室医疗质量考核方法，建立与质控配套的奖罚机制。3、科室负责人每月组织科室人员召开科室质控专题分析会议， 内容包括：(1)通报医院各职能部门上月检查结果；(2)本月科室各方面质控检查状况汇报；(3)追踪上月质控缺陷整改状况；(4)对以上三点运用PDCA等治理工具进展分析、争论，查找问 题，分析缘由，制定整改措施，形成下月整改方案，落实到具体责任 人及完成时间。做好质控记录、存档备查。(三)医疗质量治理

11、职能部门行使指导、检查、考核、评价和监 视职能。通过检查、分析、评价、反响等措施，持续改进医疗质量。重庆市梁平区中医医院2023年3月26日重庆市梁平区中医医院2023医疗质量持续改进实施方案医疗质量是衡量医院人员素养、设备条件、技术水平、治理水平 和医疗保健效劳效果的主要指标。医院里的一切工作都必需从提高医 疗质量和效劳质量动身，各项工作的效果都应表达在质量上，因此， 质量治理是医院治理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、 标准化、科学化治理的效劳水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定 本方案。一、实施依据（一）国家卫计委医疗质量治理方法。二）国家中管局三级中医医院评审标准实施细则（2

12、023年 版）o（三）上级医政治理部门治理文件要求。二、指导思想（一实行全面质量治理和全程质量把握。建立从患者就医到离 院，包括门诊医疗、病房医疗和局部院外医疗活动的全程质量把握流 程和全程质量治理体系。明确管控内容并将其纳入医疗治理部门的日 常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落 实。【二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗核心相关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例争论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。四）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的治理。加 强对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量的日

13、常监管督查，把 握动态信息并持续整改提高。（五）质量把握部门有打算、有针对性地进展干预，对多因素影 响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进展特地调研，并制定全面 的干预措施。三、健全院科质量组织体系满足质量治理与持续改进需要健全院科医疗质量治理组织，实行院科二级负责制。院长、科主 任为院、科质量安全治理第一责任人，要定期专题争论医疗质量与医疗 安全工作。健全医疗质量与医疗安全治理体系和质控网络，设立医疗质 量与安全治理委员会，委员会下设医疗质量治理专家组及医疗安全治 理领导组，强化职能科室及医疗质量监管负责人的治理责任，加大质 量把握监管力度。医疗质量治理职能部门组织实施医疗质量与安全治理，负

14、责指 导、监视、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进展医疗质 量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有打算、有记录、 有分析、有反响、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部 门穿插协调治理机制。四、医疗质量治理与持续改进内容（一）根底医疗质量治理与持续改进1 .核心制度治理认真执行医疗质量和医疗安全的18项核心制度，如首诊负责工 作制度、三级医师查房制度、病例争论制度、会诊制度、危重患者抢 救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查 对制度、病历书写标准与治理制度、交接班制度、临床用血治理制度、 知情同意谈话制度等。加强医疗质量核心制度的治理。进一步抓好各项

15、医疗治理制度的 贯彻，真正做到制度落实。定期检查使医疗质量治理制度化。入院病人 48小时内必需有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊、术后 必需各有一次上级医师查房；病人入院一周以上，每周必需有一次高 级职称医师查房。每月抽查首次主任副主任）医师查房及首次主治 医师查房制度执行状况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊 及谈话、输血评估、输血治疗谈话、科间会诊、病例争论制度、交接 班等制度落实状况。有效防范、把握医疗风险，准时觉察医疗质量和 安全隐患。2 .病历质量治理（1）贯彻落实（中西医）病历书写根本标准、医疗机构 病历治理规定、侵权责任法等有关规定。（2）强化证据意识，医疗文书书写

16、准时、准确、完整、标准， 准时打印上架并签字。（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反响制度，提高甲级病历率。医院甲级病历到达90%以上，无丙级病历，出院病历限期 归档。（4）加强运行病历的监控与治理，重点检查与医疗质量和患者 安全相关的内容。做好各个环节质量把握。加强病历书写的质量教育， 每年职工上岗前进展病历书写标准教育。定期检查病历书写的环节质 量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗效劳质量治理考核，与当月奖 金挂钩。3 .单病种质量治理和临床路径治理重点以重庆市卫计委规定的100个单病种和本院制定各科试点 的临床路径治理病种。住院患者均有适宜的诊疗打算，符合路径治理病 种严格按路径表执

17、行，认真进展路径变异分析，严格符合标准。持续 提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、准时、有效、经 济。（1）临床路径治理1）符合准入标准的，签署临床路径治理知情同意书，下 “按临床路径治理”医嘱，患者进入临床路径治理。2）觉察患者在承受临床路径诊疗效劳的过程中消灭变异或其它 状况的，经过分析符合临床路径的退出条件，经治医师填写临床路 径变异退出记录单，并将相关变异分析处理状况记录于病程中。出 院时在科室临床路径治理本中填写单病种及临床路径变异退出 登记表以便进展分析总结。3）符合临床路径退出条件的，签署退出临床路径告知书， 下医嘱停“按临床路径治理”，患者退出临床路径治理。4）按临床

18、路径诊疗流程执行完毕，符合国家公布的各病种临床路径文本制定的相关出径标准者，准予出径。（2）单病种治理1）符合单病种准入标准，并按单病种限价治理的病例，签署按 单病种收费治理诊疗协议书，下“按单病种治理”医嘱，患者进入 单病种治理。2）依据患者病情，在需要使用血液及制品、该病种明确规定的 除外内容如高值耗材，或进展不在病种临床路径内的工程及与病种无 关的诊疗时，所产生的各项费用需要在单病种限价标准外进展额外支 付的，需沟通后签署单病种付费额外支付费用知情同意书。3）觉察患者在承受临床路径诊疗效劳的过程中消灭变异或其它 状况的，符合单病种临床路径的退出条件，经治医师填写临床路径 变异退出记录单。

19、并将相关变异分析处理状况记录于病程中。出院 时在科室临床路径治理本中填写单病种及临床路径变异退出登 记表以便进展分析总结。4）符合单病种退出条件终止限价治理的，需沟通后签署终止 单病种限价治理告知书，下医嘱停“按单病种治理”，患者退出单 病种治理。5）单病种按临床路径诊疗流程执行完毕，符合国家公布的各病 种临床路径文本制定的相关出径标准者，准予出径。6）第一诊断符合单病种治理的病例未进入单病种治理或退出单 病种治理的病例，经治医师填写第一诊断为单病种且未按单病种结 算方法结算备案表交医保办备案留存。(二)医疗质量关键环节治理与持续改进1.急危重患者治理(1)执行危重病人抢救及报告制度，在抢救的

20、同时，逐级报告， 必要时组织科间和全院会诊及抢救。(2)落实危重患者病情评估，依据相关诊疗指南准时诊断治疗。 院前急救出车时间W5分钟。从患者入院到开头处置时间W5分钟， 紧急抢救患者1如心衰、呼衰、休克、脑疝等)马上实行相应救治措 施；急诊输血时间W90分钟；入住(转入10分钟内有初步处理意 见。(3)病历书写准时、准确、标准，依据病历书写标准执行。首次病程记录须由本院取得执业资格的经治医师在患者入院6小时内 完成并签全名，首次上级医师查房记录应在患者入院24小时内完成。 病程记录每天至少一次，但消灭病情变化须随时完成病程记录(施行抢 救的抢救完毕后须准时写抢救记录，需记录病情变化时间及医生

21、到位 的准确时间。抢救、应急处理的准确时间。(4)病例争论依据疑难病例争论制度执行。(5)急诊急危重病人会诊应在W10分钟到达现场。(6)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊 断或病情恶化者必需组织相关专业会诊，住院病人7日未明确诊断或 病情恶化者必需疑难病例争论，尽快明确诊断，制定相应诊治打算和 方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员准时进展争论分析。(7)履行告知义务。入院病时及诊疗过程中需向患者及家属交待的病情变化状况、治疗效果和患者及家属意见，更变诊断需告知患者 及家属并有沟通签字，病危者有病危通知书，手术、有创检查治 疗)、输血治疗、使用自费工程、放弃抢救等患者或

22、托付人须签相关 知情同意书。紧急状况时，假设无法与家属取得联系，为抢救患者生命, 可在征得医务科或值班院领导同意后进展转院或有创诊疗措施。事后 准时将诊疗状况向家属通报，并将通报的内容和家属的意见记录在病历 上。(8)急诊手术当日实施、抢救手术W1小时实施。紧急手术应 在15分钟内开出术前医嘱，30分钟内做好必要的术前检查及相关预 备，麻醉科在接到通知后应马上前往病人所在地点(病房、急诊科、 放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必 需在30分钟内完成各项预备。急症抢救手术由有关专科按医院手术 分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。(9)严格执行交接班制度和查对制度

23、，口头医嘱执行时，应加 以复核，并于6小时内准时、完整、准确补录医嘱。2.围手术期治理(1)术前检查齐全，预备完善，做好各项术前预备工作，订正 手术相对禁忌症。做好手术适应证及禁忌证、风险评估、术式选择、 手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核 查等工作。(2)择期手术前，必需完成必要的关心检查，尽可能明确诊断， 按规定进展术前争论。大型手术、简洁手术、危重病员、开展手术有术前争论，制定较具体的手术方案。(3)择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉 手术科，参与手术的医护人员必需按时做好预备和参与手术，急诊手 术随叫随到。(4)术前履行告知义务，并签署手术同

24、意书及相关医疗文书。(5)手术人员安排依据手术分级治理标准执行。(6)严格请示汇报制定手术安排的变动、术中觉察特别、“意 外”等均应准时请示上级医师、科主任，必要时应马上向医务科、业 务副院长或院长汇报。(7)标本必需病检，不愿病检的患方必选签字，必要时呈现给 病员及家属，。(8)围手术期抗菌药物使用应严格依据“抗菌药物分级治理方 法”执行。3.输血治理(1)严格执行医疗机构临床用血治理方法、中华人民共 和国献血法等规定，医院成立输血治理委员会，严禁非法擅自采血。(2)输血科严格执行临床输血技术标准，严格依据全国 临床检验操作标准执行穿插配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。(3)输血科严格把握输血适应症，无输血指征病例拒绝配血。 对非抢救用血病例必需先查血确定输血指征，指导临床严格把握输血 适应症，科学合理用血。制订用血打算，不得铺张和滥用血液。医师 需依据患者病情打算需输血量、成份、性质。