内分泌科低血糖症的护理.docx

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1、内分泌科低血糖症的护理一、定义血糖指血液中的葡萄糖，人体组织主要靠葡萄糖提供能 量。中枢神经系统不能合成葡萄糖，且储存的糖原极少，故 短暂的低血糖就能引起明显的脑功能紊乱。如果长期、严重 的低血糖未能被及时纠正，会导致永久性神经系统损伤，甚 至死亡。在正常情况下，葡萄糖的来源和去路保持动态平衡，维 持在较窄的范围内，该平衡被破坏时可致高血糖或低血糖。 临床上以前者常见，后者除了在糖尿病的治疗过程中常见外, 其他情况均少见。低血糖症不是一种独立的疾病，而是多种 原因引起的血浆葡萄糖浓度过低的综合征。二、病因及发病机制(1)胰岛素瘤。大多数胰岛素瘤患者胰岛素分泌异常， 空腹血糖水平降低时，胰岛素分

2、泌并不相应减少，结果导致 相对高胰岛素血症。门脉及周围血循环的高胰岛素血症使血 糖生成减少，葡萄糖利用增多，空腹状态时血糖仍进一步降 低。(2)糖尿病合并低血糖症。低血糖是糖尿病治疗中最 常见的问题，1型糖尿病患者需要使用胰岛素进行治疗，会 出现由于胰岛素使用剂量过大、空腹时间过长或延误进餐、 非胰岛素依赖型葡萄糖消耗增多（如运动）、饮酒致内源性 葡萄糖生成减少、胰岛素敏感性增高（如强化治疗、凌晨运 动、减肥等）、肾功能损害使胰岛素清除减少等因素导致低 血糖。2型糖尿病患者由于服用磺酰腺类药物或注射胰岛素, 常发生低血糖症。二甲双胭和阿卡波糖不易导致低血糖。在 磺酰腺类药物中，格列本版（优降糖

3、）和氯磺丙版最易引起 低血糖发作。服用磺酰腺类药物致低血糖的危险因素有患者 为老年人、营养不良、其他药物与磺酰腺类药物的相互作用、 肝肾功能损害等。（3）饮酒与低血糖。饮酒导致低血糖主要机制为： 抑制肝糖异生，消耗烟酰胺腺喋吟二核甘酸（糖异生的辅助 因子），但乙醇不影响糖原分解；抑制皮质醇和生长激素 对低血糖的反应；延迟肾上腺素对低血糖的反应，高血糖 素对低血糖的反应可正常或延迟。（4）肝脏疾病与低血糖。肝源性低血糖最常见于肝脏 结构被迅速而大量破坏时，如中毒性肝炎、暴发性病毒性肝 炎、脂肪肝（饥饿或饮酒后）、急性胆管炎和胆管阻塞等。（5）心脏疾病与低血糖。各种病因引起的严重心力衰 竭的患者均

4、可发生低血糖，其机制尚不清楚，可能与心力衰 竭致肝脏充血、营养不良、糖异生底物减少和肝脏缺氧有关。（6）肾衰竭与低血糖。肾功能不全是低血糖发生的重 要危险因素，口服磺酰腺类药物者进食少时尤为突出。查宁 可刺激胰岛素释放，导致相对高胰岛素血症，但低血糖症也 可见于血胰岛素水平正常的患者。(7)营养不良与低血糖。严重肌肉萎缩的患者也可发 生空腹低血糖，伴丙氨酸水平降低。这或许是由于此类患者 的肌肉不能够产生足够的生糖氨基酸来供应肝糖异生，以致 较难维持正常血糖浓度。神经性厌食患者在病情发展的过程 中，出现严重肝功能损害时，可出现自发性低血糖症。(8)脓毒血症与低血糖。脓毒血症也可致低血糖。患 有脓

5、毒血症的患者体内糖的利用和产生均增加，当血糖来源 减少时可发生低血糖症。(9)自身免疫性低血糖。因胰岛素受体自身抗体引起 的低血糖较为罕见。胰岛素受体抗体也有类胰岛素作用，黑 棘皮症和自身免疫现象可解释受体抗体的作用。在一些有糖 耐量异常或糖尿病病史的低血糖患者的血清中可检出胰岛 刺激抗体，提示可能存在一种新的自身免疫性低血糖。三、临床表现正常人血糖下降为2. 83. 0mmol/L(5055mg/dL)时， 胰岛素分泌受抑制，高血糖素的分泌被激活。当血糖继续降 为2. 52. 8mmol/L (4550mg/dL)时，脑功能障碍已很明 显。低血糖临床表现复杂，可分为神经性症状和脑功能紊乱 性

6、症状两类，一般是按顺序出现大脑皮质、皮质下中枢(包 括基底核）、下丘脑及自主神经中枢、延髓等受抑制的表现， 其顺序与脑的发育进化过程有关，细胞越进化，对缺氧越敏 感。低血糖纠正则按上述的逆顺序恢复。低血糖症状随血糖 恢复正常而很快消失，脑功能紊乱性症状则在数小时内逐渐 消失。较重低血糖时，脑功能障碍症状需要数天或更长时间 才能恢复，而严重持久的低血糖症可导致永久性脑功能障碍 或死亡。常见症状如下。（1）意识蒙胧、定向力与识别能力丧失、嗜睡、多汗、 肌张力低下、震颤、精神失常等。（2）躁动不安，痛觉过敏，出现阵挛性、舞蹈样动作 或幼稚动作，如吮吸、紧抓物体、做鬼脸、瞳孔散大、锥体 束征阳性、强直

7、性惊厥等。（3）阵发性及张力性痉挛、扭转性痉挛、阵发性惊厥、 眼轴歪斜、巴宾斯基征阳性等。（4）昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小、肌张 力降低、呼吸减弱、血压下降。（5）儿童和老年人的低血糖表现极不典型，易被误诊 或漏诊。例如：婴儿低血糖发作时可表现为嗜睡、多汗，甚 至急性呼吸衰竭；老年人发生低血糖时，常以性格改变、失 眠、多梦或窦性心动过缓为主诉。四、分类按低血糖发生的时间，尤其是它与进食时间的关系可分 为空腹低血糖和餐后低血糖。药物、严重肝肾功能受损、升 高血糖的激素缺乏、非胰岛B细胞肿瘤、胰岛B细胞瘤等可 致高胰岛素血症及低血糖症。全身性疾病及婴幼儿和儿童代 谢性疾病也可引起空腹低血

8、糖。先天性酶缺乏引起的餐后低 血糖较少，餐后低血糖主要见于功能性疾病。五、实验室检查(1)血糖与血胰岛素的测定。当血糖低于2. 8mmol/L 时，血浆胰岛素降为10 uU/mL以下血浆葡萄糖水平低于 2. 2mmol/L,胰岛素值将低于5uU/mL,胰岛素与血糖比值(I： G) 一般也降低。如果I： G值增加或0. 3,应怀疑患者有 高胰岛素血症，I： G0.4提示患者有患胰岛素瘤可能。(2) 口服葡萄糖耐量试验。口服葡萄糖耐量试验对确 定是否存在空腹低血糖无意义。如果口服葡萄糖耐量试验延 长为45h,那么它对于诊断餐后低血糖有一定价值。(3)血浆胰岛素原和C肽测定。正常人的血浆含有少 量的

9、胰岛素原，大部分胰岛素瘤患者血循环中胰岛素原水平 增高。C肽水平高提示内源性高胰岛素血症；反之，低C肽 水平提示血浆胰岛素水平增高是外源性胰岛素所致。(4)胰岛素抗体、胰岛素受体抗体测定。血浆中存在 胰岛素抗体提示患者使用过胰岛素或有胰岛素自身免疫综合征。一种少见的情况是机体产生的自身抗胰岛素抗体可使 胰岛素受体兴奋，引起严重的低血糖症。（5）血浆磺酰腺类药物及其尿中代谢产物测定。测定 血浆磺酰腺类药物或其尿中代谢产物，可协助发现磺酰腺类 药物诱发的高胰岛素血症。因氯磺丙腺半衰期长，其诱发的 低血糖危险性较大。（6）胰岛素抑制试验。用外源性胰岛素不能完全抑制 胰岛素瘤C肽和胰岛素原的释放，但在

10、胰岛素瘤患者血糖正 常时，血浆胰岛素和C肽不被抑制，而在其低血糖时，可抑 制内源性胰岛素和C肽的分泌。六、治疗（1）长时间低血糖会严重影响大脑的功能，因此出现 低血糖时应尽快纠正，并预防低血糖的再次发生。大多数无 症状或轻度至中度症状的低血糖患者仅通过摄入葡萄糖或 含碳水化合物的食物，如果汁、软饮料、糖果或进餐等进行 自我治疗即可，推荐摄入葡萄糖的量为20g（儿童0. 3g/kg）o 口服葡萄糖升高血糖的作用很短暂，对于胰岛素诱发的低血 糖症，口服葡萄糖维持正常血糖的时间不足2h,因此，此类 患者在血糖上升后还需摄入足够的含淀粉类主食。（2）发生严重低血糖时，应迅速在皮下、肌内或静脉 注射li

11、ng高血糖素（儿童15ug/kg）,高血糖素可迅速升高 血糖，但维持时间短（高血糖素鼻内给药效果和注射效果类 似）。然后静脉注射25g葡萄糖，再滴注葡萄糖维持血糖, 若患者能进食则应及时鼓励进食。（3）应用精氨酸（刺激高血糖素的分泌）和肾上腺 素能激动剂（如特布他林，有拟肾上腺素作用）也能使血糖 升高，并且其维持血糖的时间要比高血糖素和葡萄糖持久。 另外，对于预防夜间低血糖，精氨酸或特布他林比常规睡前 加餐的效果要好。（4）加餐是防治1型糖尿病患者发生低血糖的有效手 段之一，但对于慢性低血糖的长期治疗，频繁进食不是可取 的办法，因为频繁进食可导致体重增加。但在找不到其他更 好的治疗方法时，有时

12、仍然需要少量多次进食，个别严重患 者甚至需要整晚鼻饲。（5）药源性低血糖在终止服药（至少是暂时的）后可 迅速缓解，但在药物作用未完全消除时需注意维持血糖水平。 如果确定是正在服用的药物导致的低血糖，应立即停用该药 物，待血糖恢复后改用其他类型的降血糖药。（6）胰岛素 瘤所致的空腹低血糖在手术切除肿瘤后多可治愈。如果肿瘤 为多发性、转移性或无法明确定位，不能施行手术，二氮嗪 治疗有时能奏效。（7）非胰岛B细胞肿瘤所致的低血糖的治疗包括内科 治疗、手术治疗或放疗。糖皮质激素和生长激素治疗有时也 有效。糖皮质激素等免疫抑制治疗可用于治疗自身免疫性低血糖症。对营养不良、肝肾疾病、心力衰竭或脓毒血症所致

13、 低血糖的治疗，除对症处理以外，还要尽可能治疗原发病。七、护理要点（1） 一般护理。保证病室内环境干净整洁、安静，无 闲杂人员。保持室内温湿度适宜，每日开窗通风保持空气流 通。保证地面无水渍杂物。保证床单位干净整洁，患者衣裤 长短适宜，并及时更换衣物。常用物品及呼叫器置于患者触 手可及处。协助患者做好头发、口腔等部位的清洁工作。护 士加强巡视，注意观察患者有无低血糖反应。（2）皮肤护理。由于长期大量测量指尖血糖，患者手 指皮肤破坏严重，皮肤易出现淤血、疼痛，且易发生感染。 因此在使用采血针测量时，尽量选择针眼较少、疼痛感较轻 的地方，测量时捏紧患者皮肤，按压采血针时要快按快弹, 棉签按压时间充

14、分。患者发生低血糖时往往出汗较多，护士 应及时更换患者衣物，帮助患者擦洗皮肤，必要时涂抹爽身 粉，保证患者皮肤的干燥、清洁。当患者出现皮肤淹红时应 在清洁皮肤后给以润肤油外涂，嘱患者尽量减少皮肤与衣物 间的摩擦。（3）低血糖护理。遵医嘱监测患者血糖变化，做好记 录，及时报给医生。随时观察患者病情变化，警惕患者出现 低血糖症状：乏力、嗜睡、心悸、出汗、手抖，甚至昏迷。 当患者出现轻微低血糖反应时，可嘱患者适量进食，如水果、 牛奶、饼干；如果患者血糖偏低，意识清醒，可嘱患者立即 食用糖块、喝含糖饮料如果患者已经发生低血糖昏迷，应立 即静脉推注50%葡萄糖2040mL,直至患者意识恢复。(4)饮食护

15、理。对于使用胰岛素的1型或2型糖尿病 患者可嘱其根据血糖情况按时加餐，少食多餐。加餐食物可 选择苏打饼干、牛奶、含糖较低的水果等。胰岛素瘤的患者 应根据其血糖规律定时加餐，加餐食物以碳水化合物为主， 也可准备高蛋白、高糖分食物，以保证其血糖较长时间维持 稳定水平，如鸡蛋、肉类等。除此以外还应准备葡萄糖水、 果汁、糖块、巧克力等快速升糖的食物。(5)心理护理。糖尿病患者发生低血糖，常常说明其 血糖波动较大，控制欠佳，此时糖尿病患者会对治疗产生怀 疑。尤其是1型糖尿病患者，因反复发生低血糖和低血糖后 反弹的高血糖情况，往往会对治疗产生抵触情绪。护士应在 日常护理工作中多与患者进行沟通，了解患者内心情绪变化, 鼓励患者配合治疗。胰岛素瘤患者由于频繁发生低血糖及不 断地进食，会产生焦虑抑郁情绪。护士应向患者讲解症状发 生的原因、治疗及预后，帮助患者树立信心，使其积极配合 治疗，尽早完成手术，恢复健康。与患者家属进行沟通，取 得家庭支持。