重医大临床麻醉学教案02麻醉前对病情的评估.docx

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1、授课教案课程名称临床麻醉学年 级授课专 业麻醉学系教 师授课方 式大课学时 2题目章节第二章麻醉前对病情的评估(Preoperative Evaluation)教材名称临床麻醉学作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教 学 目 的 要 求掌握麻醉前对手术病人的全面评估方法，培养综合评估的能力。明确围手术 期风险来自手术病人、手术以及麻醉三方面。明确安全是麻醉永恒的主题， 麻醉前对病情的评估和调控是安全的基本保障。教学难点对麻醉前评估标准、全面评估的方法以及如何应用。教 学 重 点麻醉前对病人外科疾病、伴发病的诊断、治疗以及对麻醉手术的承受能力 的综合评估方法。外语 要求熟练掌握相关常见英语单

2、词：preoperative evaluation； perioperative period； body mass index(BMI)； basal metabolic rate (BMR)。学法段 教方手讲授并采用多媒体、举例大量图片，加深感性认识。参考 资料1 .现代麻醉学第3版2 .Miller s Anesthesia第 6版3 .外科学第7版教研 室意 见同意教学组长：教研室主任：20年 月 日教学内容第二章 麻醉前对病情的评估(Preoperative Evaluation)为什么临床麻醉学要求麻醉前对病情进行评估呢?5 min常言道：手术有大小，麻醉没有大小一一说明麻醉的风险

3、高，变化快，其安全的影响 因素多。要实现降低麻醉死亡率和并发症，提高危重手术病人救治成功率这一重要目标， 应该严格实施临床麻醉质量管理。具体要求如下一、麻醉前对病情评估重要性1 .病人是麻醉的对象，是麻醉风险的承受者在麻醉状态下患者对生命的自我控制权被迫转移，自我调节功能减弱,自我保能力消失, 安全性也明显下降。2 .病情-手术-麻醉三个方面都是相互造成围手术期病人死亡以及并发症的重要因素。3 .充分了解病情，评估患者对麻醉和手术的耐受性,制定完善的麻醉方案4 .提高麻醉的安全性，减少并发症，加快康复lOmin二、麻醉前对病情评估的实施1 .麻醉前访视流程(1)时间择期手术一一麻醉前1日 急诊

4、手术一一麻醉前特殊情况(限期、危重、VIP) 一一麻醉前多次地点病房/麻醉门诊/网络 Day-surgery (问卷、电话、表格)(3)人物：主管麻醉医师(4)方法阅读病历：病史查体、化验及特殊检查结果；了解外科疾病与手术方式，了解伴发病及 治疗情况 进一步麻醉前评估调控：了解麻醉与手术、病情三者之间的相互影响；从解剖、生理、 病理生理多方面检诊；了解所用治疗药物对麻醉的影响；补充检查、治疗评估(ASA病 情评估、NYHA、困难气道评估)行医疗法定手续：一要求向上级医师汇报;制定麻醉方案。特别沟通，填写访视记录单。 日间手术(daysurgery)的访视方法：问卷、电话、表格等。2.麻醉前检诊

5、的目的与内容（1）病史、体检、特殊检查现病史、过去史、个人史、手术史、麻醉史、特殊用药及过敏史、吸烟嗜酒史、婚育史、月经史、输血史）（2）准确评估麻醉的风险和耐受力：制定术前准备方案和麻醉计划（3）交流沟通：与病人交流，消除焦虑，取得信任。手术医生共识麻醉手术风险与安全。3.病情及体格评估（ASA分级）（1）美国麻醉医师协会（ASA）病情估计分级1级正常健康2级有轻度并存病，功能代偿3级较严重的并存病，活动受限，代偿，可日常活动4级严重并存病，失代偿，有生命危险5级不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人E表明为急症手术，如2E（2） ASA分级与麻醉和手术的危险呈正比（ASA分级与麻醉死

6、亡的关系）ASA分级死亡率（ ）120.270.434 7.8 235 9.4 50.74. NYHA心功能分级lOmin5min级别功能状态客观评价I有心脏病，活动不受限A级无心血管病变客观证据II活动稍受限（一般活动）B级轻度心血管病变客观证据m活动明显受限（轻活动）C级中度IV休息时也有症状D级重度5.我国的病人病情与体格情况分级类级全身情况外科疾病重要器官麻醉耐受I1良局限、全身影响小无病变良好2好全身影响易纠正早期、代偿好n1较差全身明显影响明显病变,早期失代偿差2很差严重影响严重病变，失代偿劣6.术前检诊注意事项麻醉安全是永恒的主题(1)麻醉的危险性(2)病人的耐受力(3)手术的复

7、杂性和特殊性第二节全身情况和重要脏器的检诊一、全身情况1 .指标内容 性别 年龄 身高 体重 男性标准体重=身高(cm)-100女性标准体重=身高(cm)-105明显肥胖15%20%,过度肥胖20%30%体重指数 (bo冲2ass加dox, 3M/=体重(kg ) /身高(m) 2 男性标准BMI=22 kg/m2,女性标准BMI=20 kg/m2 超重2529kgzm2,肥胖，30kg/m2 皮肤粘膜 营养 精神 体位 生命体征二、呼吸系统1 .常见疾病(1)病因感染、结核、肿瘤、血管、畸形(2)病程急性、慢性、慢性病的急性发作(3)病理压迫、梗阻、限制上呼吸道、下呼吸道、气管、支气管、肺泡

8、(4)治疗解痉、0 2受体激动剂、茶碱类、激素、抗结核2 .肺功能评估通气与弥散(1)病史(2)临床表现 呼吸状态、紫组、咯血、痰量及性质(3)肺功能简易测试 屏气试验病人数次深呼吸后屏住呼吸的时间。正常30s (潜泳者例外)、心肺功能不全者20s 吹气试验病人尽量深吸气后最大呼气的时间。正常v3s ；阻塞性通气障碍5slOminlOmin 吹火柴试验将点燃的纸型火柴距病人口部15cm处吹灭。不能吹灭提示：第一秒用力肺活量VL6L,最大通气量V50L； FEVLO/ FVC% 60%(4)肺通气功能测定术后发生呼吸功能不全肺活量60%、通气储量百分比70%、第一秒用力呼出气量与用力肺活量、FE

9、Vi.o /FVCV60%50% 术后肺部并发症发生率高FVC15 ml/kg最大自主通气量(MVV)安全值：MVV=40L 占预计值的50%60%肺功能差50%,手术禁忌49mmHg K+3.0mmol/LHCO3 7.5mmol/L Cr270 U mol/LSGOT异常慢性肝病总分53Goldman等心脏危险发生率分级评分心脏并发症发生率(%)I050.33.0II6121-10in13253-30IV26-53必753.心脏特殊检查彩色心脏超声检查、经食道超声心动图检查、动态心电图检查四、中枢神经系统与压定 史内伤疗 病颅损治神志、有无昏迷、 眼征肌张力、反射容量电解质五、肝功能1.肝

10、脏生理功能：机体最重要的解毒和代谢器官；合成分解蛋白质、糖脂代谢；维持正常5min10mm的凝血功能2、对麻醉耐受力的评估（1）病史：肝炎史、黄疸史、出血史、肝硬化，有无胸腹水，以及胃纳情况。（2）肝继发病：重营养不良、低蛋白、贫血、腹水、凝血功能障碍、肝性脑病、肝肾（肺）综合征者（3）肝功与麻醉药的相互影响六、肾功能.肾的重要生理功能：肾脏维持机体正常代谢和内环境稳定；肾脏是最重要的排泄器官, 与许多药物和代谢产物均经肾脏排泄。围手术期一旦发生急性肾功能衰竭，死亡率高达60%90%。1 .病史 肾功能不全的原因：肾前性 肾性 肾后性 常见并发症：水钠潴留、血容量增加、心脏负荷加重、高钾血症，

11、代酸、贫血、高血压、心衰2 .围手术期的影响心肺功能代偿差，输液过多一心衰、肺水肿低血压、休克加重酸中毒和肾损害3 .对麻醉耐受力的评估 ARF原则上不进行择期手术，人工透析提高其耐受 药物代谢减慢六、内分泌系统1、甲状腺疾病亢进与低下2、糖尿病： 病史、治疗情况 合并症：心脑血管疾病、糖尿病肾病、酮症酸中毒3、肾上腺疾病皮质/髓质疾病危险因素和围术期死亡率risk factors and perioperative mortality危险因素院内死亡率（）年龄805.8缺血性心脏病2.9心肌梗死1年4.0VI年7.7充血性心衰9.0慢性阻塞性肺疾病5.0肾衰5.9糖尿病2.1急诊手术2.3手术时间300分钟4.9大型手术3.1通过讲授麻醉前对手术病人疾病包括手术疾患和伴发病的评估，能够预估病人对麻醉和手术的耐受能力，应用多种评估指标全面系统分析病人的病情，以期指导进一步的检查、治 疗，保障围手术期的病人安全。小结评估指标强调系统、及时。评估内容不仅是病情，还应包括诊断、治疗以及变化情况。一、思考题. ASA病情分级内容。1 .麻醉前对病情评估的重要性?2 .为什么对一位胆囊结石病人的麻醉前评估不能忽略心血管系统的功能评估?3 . 一位高血压病人行单侧甲状腺腺叶切除手术需要麻醉前评估吗？如何能够准确评估?预习麻醉前准备与麻醉前用药思考 题及 预习