环境监测井建设及报废相关记录表格.docx

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1、环境监测井建设及报废相关记录表格环境监测井建设记录表建设日期钻孔柱状图井号井的位置井口高程地表高程钻井方法井孔直径 至_mm 至_mm井管材料井管联接型式滤水管型式_直径滤水管尺寸井盖型式井底封型式滤料型式滤料粒径滤料层 至_m 至_m粘土封隔层 至_m 至_m保护管直径洗井方法日期日期日期说明项目名称施工单位施工负责人施工时间至孔位钻孔编号成井深度（m）孔口直径（mm）验收单位验收日期验收项目是否符合要求备注1孔位、孔深是否符合设计要求2孔径、孔斜是否符合设计要求3岩芯采取率是否符合设计要求4岩性描述是否准确详细5管材质量是否符合设计要求6过滤器、砾料是否符合设计要求7止水、封孔是否符合设计

2、要求8洗井及抽水试验是否符合设计要求9水样采取、化验是否符合设计要求10物探测井是否符合设计要求11班报表是否齐全准确、齐全12资料整理是否及时规范13施工总结是否满足要求14施工监理质量控制是否严格验收意见验收方施工方监理方项目名称钻孔编号钻孔位置施工日期验收单位验收日期序号验收项目是否符合要求备注1孔口保护 装置孔口防护是否完成2防护设施的选型是否符合当地情况3孔口防护是否符合设计要求4能否满足自动监测设备安装5高程测量点设置是否合理6资料整理资料是否齐全7质量控制是否满足要求8资料整理是否满足要求验收意见验收方施工方监理方监测井统一 编号原编号地理位置年月一日地理坐标经度_纬度_所属单位

3、联系人电话所属流域水文地质单 元地下水类 型地面高程 (m)测点高程 (m)成井深度 (m)孔口直径 (mm)孔底直径 (mm)井管类型含水层埋藏 深度(m)水位埋深 (m)监测手段含水层地层 代号含水介质类 型监测内容矿化度 (g/L)成井时水质监测频次钻探施工 单位钻探竣工 日期年 月 日监测仪器 安装日期年_月_日备注：填表人：审核人：填表日期：年 月日一、监测井基本资料L监测井编号井址2.管理单位联系电话3.监测井型式平台式口隐藏式/ 口标准井口简易井4.监测井类别5.井管材质 PVC 不锈钢口其他6.监测井口径 50 mm D100 mm 其他7.监测井深度_m是否穿透多个含水层口是

4、口否8.井管长度地表下_m地表下_m9.滤水管长度地表下_m地表下_m10 .静水位深度测点以下_m二、报废原因由于井的结构性变化，造成井的监测功能丧失 说明：由于设置不当造成地下水交叉污染的监测井（如污染源中贯穿隔水层造成含水层混合污 染的监测井）说明：_经生态环境主管部门认定监测功能丧失的监测井（如监测对象不存在、监测任务取消等情 况）说明：其他原因 说明：三、现场踏勘确认事项L踏勘结果摘要说明2 踏勘单位及人员3 .踏勘照片井址所在地管理单位代表 单位人员报废施工单位 单位人员其他会同机关 单位人员填表单位（报废施工单位）：填表人：职称：联系电话：填表日期：年 月 日监测井编号报废前水位

5、口井口下m 口干井井址经纬度X： Y：一、报废方式概要说明L报废类型由于井的结构性变化，造成井的监测功能 丧失由于设置不当造成地下水交叉污染的监 测井（如污染源中贯穿隔水层造成含水层混 合污染的监测井）其他报废封填方式剖面示意图（本表应说明灌浆回填材料的起始与终止深 度）2.报废方法移除井管及环状滤料后封填水泥膨润土 浆及混凝土砂浆直接于原井孔封填水泥膨润土浆及混凝 土砂浆其他3.封井材料使用量统计 水泥膨润土浆_kg 混凝土砂浆_kg 其他_kg4.其他说明事项二、监工记录（如有异常情形应予注明；并附相关资料及照片）时间摘要记录填写单位（报废施工单位）：填表人员：会同单位：会同人员： 填写日期：_年_月日监测井编号报废地点报废施工日期年 月日完工日期年 月日原监测井址所在地管理 单位报废施工单位施工人员监工人员一、验收事项1 .报废过程是否发生异常事项？是（处理情形：_）否2.报废完工后是否确实清洁、恢复环境？是否3报废完工后是否进行地表处理，以避免发生积水？是否4.是否确实依照报废要求填写相关纪录？是（口报废现场表口报废监理记录表口报废完工表）否二、报废施工照片施工施工中完