学员健康调查表.docx

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学员健康调查表尊敬各位家长: 您好！为准确掌握你小孩身体健康状况，以便有针对性安排你小孩学生参加夏令营及户 外拓展活动，为防止意外事件发生，需填写学员身体健康状况调查表，希望本着对小 孩负责的态度，如实填写。谢谢配合！姓名性别年龄民族身份证号码身高体重喜好 （特长）学校名称联系方式家长姓名身份证号（购 买保险）参与结业典 礼家长姓名L是否有家族遗传病史：是口 否口 （请打“J”）若有请详述：2 .是否有既往重大疾病史：是口否口（请打“）若有请详述：3 .是否有既往外伤史:是否 （请打“J”）若有请详述：4 .是否有既往手术史:是否 （请打“）若有请详述：5 .是否有过敏史:是否 （请打“ J ”）若有请详述：6 .是否有先天性疾病:是否 （请打“J”）若有请详述：7 .能否正常参加体力训练课:是否 （请打“J”）.能否正常长途操练课程:是否8 .能否参加剧烈体育活动（如翻爬、跳跃、赛跑等）：是 否 （打“）.特殊情况（比如对哪些食物过敏等.）若有请详述：以上信息均为学生实际情况，已如实填写！学生签字：家长签字：填写日期：