勃起功能障碍中西医结合诊疗指南（中国中西医结合学会男科专业委员会）.docx

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1、勃起功能障碍中西医结合诊疗指南（试行版）中国中西医结合学会男科专业委员会A级至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；BIIA设计良好的非随机对照试验中获得的证据；级设计良好的队列研究或病例对照研究（最好是多中心研究）的证据；IIB多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据（非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也级IIC可作为这一等级的证据）；级C川级临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。表1循证医学推荐分级及证据分级水平推荐分证据水依据级平【关键词】勃起功能障碍；中西医结合诊疗；指南勃起功能障碍（erectile dysfunction, ED）是指阴 茎持续不能达到或

2、维持足够的勃起以完成满意的性 生活,病程在3个月以上卬。中医学描述为痿而不 举，举而不坚，坚而不久,称为阳痿病。ED是男科最常见的性功能障碍之一，尽管其 并不是一种危及生命的疾病，但与患者的生活质量、 性伴侣关系、家庭稳定密切相关，更是许多躯体疾病 的早期预警信号。欧洲泌尿外科协会（EUA）勃起 功能障碍指南（2015）中流行病学资料表明，世界各 地ED呈现出较高的患病率和发病率咽。马萨诸塞州 男性老龄化研究（MMAS）报道波士顿地区年龄在40 70岁的男性ED总体患病率为52%卬。在国内目 前尚没有大规模的流行病学调查数据，根据3个城市 的流行病学调查，ED总患病率为26.1%,其中40岁

3、以上的男性患病率为40.2%。各个流行病学调查 的差异与采用不同方法和研究人群的不同年龄及社 会经济地位有关。中医早期文献称此病为“阴痿、筋痿”（内 经），明代慎斋遗书中开始用“阳痿”这一病名 并沿用至今。历代医家对此病进行了大量的论述， 并积累了丰富的临床经验。近代临床发现，中西医结 合治疗此病具有明显优势。目前对于ED中医诊 疗的报道，针对病因、辨证、治疗的研究仍以病案分 析、专家经验报告等回顾性分析为多，证候标准、诊 断、治疗方法及遵循循证医学（evidence劣ased medicine, EBM）的研究甚少磔。同时本病病因错综 复杂，证候分型繁多，诊断方法及疗效判定标准存在 争议，迫

4、切需要制定勃起功能障碍中西医结合诊疗指 南。本指南参照英国牛津大学循证医学中心对循证 级别提出的分类方法（表1）,参考国内外最新指南 及研究成果制定，具有以下特点：西医部分内容参 考国内外最新指南和权威期刊文献，体现本指南内 容的新颖性、科学性和指导性；中医部分内容参考 经典文献、教材和专著，保证指南内容的准确性、统 一性；国内众多知名中西医结合男科专家参与编 写和讨论，确保指南的权威性、实用性和可操作性。I.西医诊断11 ED的分类 ED有多种分类方法，可依据病 史、病理生理机制、发病时间、发病诱因、病变程度和 复杂程度及有无合并其他性功能障碍等不同方法对 其进行分类卬。本指南根据ED的病因

5、分为3类： 器质性ED、心理性ED和混合性ED0 01.1.1 器质性ED 血管源性：正常的血管功能 是阴茎生理性勃起的基础。据国外文献报道，在器 质性ED的患者中，由于阴茎血管功能障碍所引起 的占50%60%,如动脉硬化、静脉漏等。神 经源性：中枢神经系统疾病、脊髓损伤、周围神经损 伤或病变等。解剖源性：阴茎解剖或结构异常，如 小阴茎、阴茎弯曲等可能导致EDo内分泌代谢 性：性腺功能减退症、血脂代谢异常(如高胆固醇血 症)、糖尿病、高泌乳素血症等0。1.1.2 心理性ED 心理压力与ED密切相关，如 日常夫妻关系不和谐、性知识不对称或缺乏、不良的 性经历、工作或经济压力、对媒体宣传的不正确理

6、 解、对疾病和药物不良反应的恐惧心理等匕加。同 样，ED作为心理因素，也可引起抑郁、焦虑和躯体 症状。精神性疾病也是诱发ED的常见病因之一， 性功能障碍程度与精神性疾病的程度呈正相关，如 精神分裂症患者的ED发生率为16%78% %签。1 1 3 混合性ED 通常情况下，ED是多种疾病不 同病理过程中的一种表现，即ED可由一种或多种 疾病和其他因素引起。常见的如糖尿病、高血压、心 脑血管疾病、外伤、手术损伤等原发疾病，以及精神 心理、药物、生活方式、社会环境因素等。各种疾病 及致病因素通过各自不同的或共同的途径导致ED 的发生。另外，还有按发病时间分为原发性ED和继发 性ED;按病变程度分类则

7、可以采用诸如IIEF-5量 表田之类的多种勃起功能量表来进行评价；按复杂 程度分为单纯性ED和复合性ED%。1.2 ED的诊断12 .1病史ED诊断的主要依据是主诉。客观准 确的病史是诊断的关键，同时鼓励患者的配偶参与 ED的诊断也。现病史包括起病时间、病情的发展 与演变、婚姻情况、性生活情况、伴随症状、伴随疾 病、个人情况、有无相应的手术及创伤史、精神心理 及家庭情况、国际勃起功能指数 (international index of erectile function-5, IIEF-5)量表评分等。1.2.2 体格检查 一般检查包括体型、毛发及皮下 脂肪分布、肌肉力量、第二性征及有无男性乳

8、房女性 化等，必要时评估心血管系统、神经系统，老年男性 应常规进行直肠指检等。专科检查重点评估外生殖 器，包括阴茎的大小、外形(如阴茎是否弯曲)，包皮 有无异常(如包茎)、包皮阴茎头炎、包皮粘连或包 皮系带过短等；仔细触摸阴茎海绵体，特别需要注意 阴茎硬结症(Peyronie病)；局部神经反射：会阴部感 觉、提睾肌反射等。1.2.3 辅助检查实验室检查 根据患者情况进行个体化 检查，推荐检查项目为雄激素水平测定，必要时可选 择血糖、血脂、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、卵 泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)等礼团o1. 2, 3.2评估阴茎勃起的常规检查1 . 2 , 3 . 2 . 1

9、阴茎夜间勃起硬度测定(nocturnal pe- nile tumescence and rigidity, NPTR) NPTR 主 要用于鉴别心理性和器质性EDo正常男性夜间阴 茎勃起前提是处于深睡眠时期，次数36次，需连 续观察23个夜晚“8，阴茎头硬度大于60% ,且 持续10 min为有效的功能性勃起。1 . 2 . 3 , 2 . 2视听刺激下阴茎硬度测试(visual stim- ulation tumescence and rigidity, VSTR) VSTR 适用于对门诊患者进行快速初步诊断及评价患者对药物 治疗的反应情况，也可用于观察患者口服5型磷酸 二酯酶抑制剂(ph

10、osphodiesterase-5 inhibitor, PDE5i)后阴茎勃起情况卬o1.2.3. 2.3阴茎海绵体注射血管活性药物(intra- cavernous injection, ICI)试验ICI主要用于鉴别血 管性、心理性和神经性ED, 一般为前列腺素E1 ,或 罂粟碱加酚妥拉明。1.2, 3. 2. 4 阴茎彩色多普勒超声检查(color Doppler duplex ultrasonography, CDDU) CDDU 是 目前用于诊断血管性ED最有价值的方法之一。评 价阴茎内血管功能的常用参数有：海绵体动脉直径、 收缩期峰值流速(peak systolic veloci

11、ty, PSV),舒张 末期流速(enddastolic velocity, EDV)和阻力指数 (resistance index, RI)。目前该方法还没有统一的 正常值。一般认为，注射血管活性药物后阴茎海绵 体动脉直径 0. 7 mm或增大75%以上，PSVN 30 cm/s,EDV 0, 8 为正常。PSV 5 cm/sRI 0,8 提示阴茎静脉闭塞功能不全卬。1. 2. 3, 2.5神经诱发电位检查神经诱发电位检查包括多种检查，如阴茎感觉阈值测定、球海绵体反 射潜伏时间(bulbocavernosus reflex, BCR)、阴茎海绵体肌电图、躯体感觉诱发电位及括约肌肌电图等。目前

12、应用较多的检查为BCR,该法主要用于神经性 ED的间接诊断和鉴别诊断。BCR的正常均值为 3045 ms,超过均值3个标准差以上者为异常，提 示有神经性病变的可能。1 2 3 3评估阴茎勃起的特殊检查阴茎海绵体灌注测压及造影 用于诊 断静脉性EDo4 2. 3. 3.2阴部内动脉造影 选择性阴茎动脉造 影可以明确动脉病变部位和程度，同时可行扩张或 介入治疗。因该技术并非绝对安全，可造成动脉内 膜剥脱及出血等并发症，故需慎重选择。5 中医证型分类5 1基本病机最基本的病理变化是肝郁、肾虚、 湿热、血瘀，其中肝郁是主要病理特点，湿热是疾病 的起始，肾虚是主要病理趋势，血瘀是最终病理结 局，而且四者

13、有机联系，互为因果，共同作用U9-23。2,2辨证分型ED的临床证型较多，辨证实多虚 少。检索ED证型相关文献上4_25,按照出现频次由 高到低排列依次为肝气郁结、命门火衰、肝经湿热、气 滞血瘀，复合证型可见肝肾阴虚、心脾两虚、惊恐伤 肾、肾虚血瘀、肝郁肾虚等。中医证型的诊断标准：符合主症、舌脉即辨证成 立。以下各证型都以“阴茎勃起不坚或不能勃起” 为辨病基础,将不再赘述。2 2 1 基本证型上&282 2. 1. 1肾气不足 主症:腰膝酸软。次症:神疲 乏力，气短懒言，时有滑精、早泄。舌脉:舌淡，苔白， 脉沉细无力。2 2 1.2命门火衰 主症：腰膝酸软，畏寒肢冷。 次症：少腹、外阴有凉感，

14、面色无华，精神萎靡，性欲 淡漠，精冷滑泄，小便频数清长。舌脉：舌质淡胖，苔 白，脉沉弱。2.2 . 1 . 3肝郁气滞 主症:精神抑郁，胸胁、少腹胀 满不适。次症：多疑善虑，心情急躁焦虑，善太息，少 言寡语，病情轻重与情绪变化关系密切。舌脉：舌质 黯红，苔薄白，脉弦细。2.2. 1 .4肾阴亏虚 主症：形体消瘦，腰膝酸软。 次症：五心烦热，潮热盗汗，眩晕耳鸣，性欲减退，小 便短赤，夜寐不实，多梦滑精。舌脉：舌淡红，脉沉细 无力。复合证型脾肾两虚 主症:腰腹冷痛，久泻久痢，畏 冷肢凉。次症:纳差食少，面色淡白，性欲淡漠，大便 澹薄，小便清长。舌脉:舌淡胖或有齿痕,苔薄白，脉 沉弱。1 .2 2.

15、2肝郁肾虚 主症：腰膝酸软，胁肋胀满。 次症:遗精早泄，多疑善虑，善太息，神疲乏力。舌 脉:舌红，苔薄白，脉弦细。2 2 2.3心脾两虚 主症：心悸头晕，食少便澹。 次症：失眠多梦，纳差腹胀，神疲健忘，面色少华。舌 脉:舌淡苔白，脉细无力。3 湿热瘀滞 主症：少腹灼热疼痛，阴囊潮 湿瘙痒。次症：阴囊坠胀，时时作痛，口苦咽干，小便 灼热浑浊，大便干结。舌脉：舌黯苔黄腻，脉滑数或 弦数。6 西医治疗ED的治疗分为基础治疗、药物治疗、物理治疗 和手术治疗。(1 基础治疗改善生活方式生活方式的调整是ED治 疗的首要事项。增加体育运动、合理营养、控制体重 等可以改善血管功能和勃起功能3力，并且可以使 患

16、者对PDE5i的治疗产生更好的反应却。3.1.1 基础疾病的控制对于有明确基础疾病的 患者，应予以治疗，如：心血管疾病、糖尿病、内分泌 异常、抑郁症等。并且应与ED同时治疗或先于ED 治疗印O心理治疗 ED患者通常都存在明显的心理 问题，不能完成满意的性生活往往使其感到自卑和 焦虑。性心理治疗应该伴随在整个治疗过程中，可 以单独给予或者联合其他治疗方法如。3.1.2 行为治疗 性感集中训练法的基本方法分 为4个步骤：非生殖器性感集中训练、生殖器性感集 中训练、阴道容纳和正常性交。一些研究发现药物 治疗联合性感集中训练法可以提高性生活满意 度匕3旬。如果夫妻双方能够接受并且愿意尝试这 种治疗方式

17、，医生都应该推荐该治疗方法。3.2药物治疗3.2. 1 PDE5i治疗 PDE5i为一线用药，能够改善 阴茎海绵体平滑肌细胞舒张功能，增加海绵体血流灌 注。PDE5I对于器质性病变导致的ED其有效率可达 80%，对于精神心理性ED有效率更高，对高血压、高 脂血症、糖尿病等疾病引起的血管功能障碍型ED或 许效果显著好】。PDE5i传统以按需服用为主，他 达拉非每日5 mg规律服用在近年来受到关注。临 床研究显示，他达拉非5 mg每日持续服用可明显改 善患者IIEF评分以及男女双方性生活质量，也可以改善ED患者内皮舒张功能及勃起硬度，同时患者具有更好的耐受性由旬。PDE5i联合中药治 疗效果更佳如

18、闻。PDE5i易出现的不良反应包括头 痛、面部潮红、消化不良、鼻塞、头晕、视觉异常、背 痛、肌痛等。目前研究显示PDE5i对健康男性的精 液质量无明显影响的书使用有机亚硝酸盐类药 物或NO供体的患者严禁使用PDE5i,将导致低血 压反应，甚至休克耶。对于高风险因素（不稳定型 心绞痛、心功能不全失代偿、难以控制的高血压）患 者，需等到心血管情况稳定后，才能考虑ED的治 疗。3. 2. 2雄激素治疗 雄激素治疗仅限于内分泌功 能异常的ED患者。当血清睾酮水平反复低于 12 nmol/L,可采用睾酮替代治疗，将睾酮补充至正 常水平。并且与PDE5i联用，可 增强PDE5i疗 效473 2 3其他口服

19、药物治疗 高泌乳素血症时，排除 垂体肿瘤后可采用多巴胺拮抗剂治疗。此外，临床采 用的药物还有作用于中枢的药物（如阿扑吗啡、曲 喋酮）；作用于局部的药物（如育亨宾、酚妥拉明） O现均非临床常规用药。3 2 4 ICI ICI是器质性ED的二线治疗。目前 最常用的是前列地尔（PGE1 ），临床疗效最为显 著松。最为严重的并发症为阴茎持续勃起，注射后 持续勃起4 h或以上者即为阴茎持续勃起，往往会 导致阴茎缺血，出现严重后果。紧急处理则需要海 绵体内穿刺、抽吸血液，必要时配合。受体激动剂 或采用高选择性瘦管栓塞术国。3.3 物理治疗真空勃起装置（vacuum entrapment device, V

20、ED）治疗真空装置通过负压将血液吸入阴茎海 绵体中，然后在阴茎根部套入缩窄环阻止血液回流 以维持勃起。该方法适用于PDE5i治疗无效，或不 能耐受药物治疗的患者，尤其适用于偶尔有性生活 的老年患者。不良反应包括阴茎疼痛、麻木、射精延 迟等。使用时应告知患者，负压助勃时间不宜超过 30 mine禁忌证包括自发性异常勃起、间歇性异常 勃起和阴茎严重畸形患者。单独应用PDE5i或 VED治疗无效的患者,可以联合治疗-印。3.3.1 低能量体外冲击波治疗（lowdntens让y extra- corpreal shock wave therapy, LESWT） EAU 已将 LESWT作为治疗血管性

21、ED的一线治疗。国外 学者对LESWT的研究发现52.53，使用LESWT治疗 血管性ED患者，患者勃起功能、阴茎血流动力学、 IIEF-5评分等得到明显改善，对依赖PDE5i的血管 性ED患者有良好的临床疗效,其中约50%参与试 验患者无须再用PDE5io另外，LESWT对PDE5i无 效的严重血管性ED患者具有治疗作用，能提高其 HEF-5评分及改善阴茎血流动力学54-55。该治疗具 有良好的可行性及可能的康复性功，未来可能成为 血管性ED治疗的重要方法。3.4 手术治疗3.4. 1血管手术治疗ED的血管手术包括阴茎静 脉漏手术、阴茎动脉重建手术等，治疗效果并不理 想，需慎用。Z 4.2

22、假体植入治疗 阴茎假体手术的适应证是 口服药物及其他治疗无效或不能接受已有治疗方法 的患者。阴茎假体可分为非膨胀性和可膨胀性2种 类型。阴茎假体植入通过冠状沟下、耻骨下和阴茎 阴囊交界处3种路径。假体植入手术的并发症包括 感染、机械故障、三件套假体自发膨胀、阴茎头膨胀 感差、勃起短缩、泵体或水囊移位、柱体糜烂穿入尿 道等,其中最主要的2种并发症为感染和机械故 障口 OI.中医治疗I 1中药治疗4 1.1肾气不足治法：补益肾气。推荐方药：金 匮肾气丸金匮要略。推荐备选方：济生肾气丸 济生方。推荐中成药：龟龄集（由人参、鹿茸、海 马、枸杞子、丁香、穿山甲、雀脑、牛膝、锁阳、熟地黄、 补骨脂、菟丝子

23、、杜仲、石燕、肉茯蓉、甘草、天冬、淫 羊蕾、大青盐、砂仁等组成）出，每次0,6 g（2粒）， 每天1次，口服，早饭前2 h淡盐水送下。中西医结合思路：本证在治疗前需仔细检查患 者的第二性征、生殖器发育情况、生殖激素水平。在 具体治疗时，发育情况和生殖激素水平无异常者，以 中医药治疗为主，必要时加用PDE5i;如雄激素水平 低下者，可配合睾酮治疗。命门火衰治法：温肾壮阳。推荐方药：右 归丸景岳全书。推荐备选方：赞育丹景岳全 书。推荐中成药:右归丸。中西医结合思路：在治疗前应注意询问患者婚 育及性生活情况等。具体治疗时，以中医药治疗为 主，注重性生活教育、规律房事。此型患者多伴性欲 低下，可选择检

24、查生殖激素水平，必要时配合睾酮治 疗。4 1.3肝郁气滞 治法：疏肝解郁，通络兴阳。推 荐方药:柴胡疏肝散医学统旨。推荐备选方：逍 遥散太平惠民局方。推荐中成药:疏肝益阳胶囊 （由落藜、柴胡、蜂房、地龙、水蛭、九香虫、紫梢花、 蛇床子、远志、肉茯蓉、菟丝子、五味子、巴戟天、娱 蚣、石菖蒲等组成）即，每次1 g（4粒），每天3次， 口服。中西医结合思路：就诊时应注意询问精神、心 理、社会及家庭情况。具体治疗时，以中西医结合治 疗为主，中药疏肝解郁联合PDE5i治疗，同时配合 心理治疗，注重精神疏导、心理减压。如精神症状较 重，可适当选用抗抑郁药物配合治疗。肾阴亏虚治法：滋阴补肾。推荐方药：左 归

25、丸景岳全书。推荐备选方：大补阴丸丹溪心 法。推荐中成药:六味地黄丸。中西医结合思路：本证多见形体消瘦、腰酸腿 软、五心烦热、潮热盗汗等。就诊时应注意询问患者 婚姻及性生活情况、治疗史，有无其他伴随疾病如甲 状腺功能亢进、糖尿病等。具体治疗时一，以中医药治 疗为主，并治疗其他伴随疾病。4 1.5脾肾两虚 治法：健脾益肾，补气壮阳。推 荐方药:无比山药丸备急千金要方。推荐备选方： 鹿角胶丸医学正传。推荐中成药:无比山药丸。中西医结合思路：就诊时应注意全面询问患者 病史，着重检查第二性征。治疗时，以中医药治疗为 主，并注意适当体育锻炼、合理营养，治疗伴随疾病。 肝郁肾虚治法：疏肝解郁，补肾兴阳。推

26、荐方药：疏肝益肾汤医宗己任编。推荐备选方： 四逆散伤寒论合金匮肾气丸金匮要略。推荐 中成药:逍遥丸合五子衍宗丸。中西医结合思路：本证调理肝、肾的关系是治疗 ED的关键点。此型虚实夹杂，多与精神、心理、社 会及家庭因素相关。治疗时，以中医药治疗为主，同 时配合心理治疗，必要时加用PDE5io心脾两虚 治法：益气健脾，补血养心。推 荐方药：归脾汤济生方。推荐备选方：人参养荣 汤局方。推荐中成药:天王补心丹。中西医结合思路：此型与个人体质虚弱相关，治 疗时以中医药为主，必要时配合ICI治疗，注重改善 生活习惯，酌情加用PDE5io湿热瘀滞 治法：清热利湿，活血祛瘀。推 荐方药：龙胆泻肝汤医方集解合桃

27、红四物汤玉 机微义。推荐备选方:三仁汤（温病条辨）/少腹 逐瘀汤（医林改错）。推荐中成药：四妙丸。中西医结合思路:本证病因多与内生湿热相关， 就诊时应注意询问饮食习惯、有无尿路症状，并检查 尿常规、前列腺按摩液常规等。具体治疗时，以中西 医结合治疗为主，如伴有尿路症状，可酌情使用抗感 染药物配合治疗，同时需要注意控制饮食。由于龙 胆泻肝汤苦寒伤阳，治疗本证时应中病即止。1 2 针灸治疗 针灸治疗ED具有操作简单、经济 安全、无不良反应等优点。临床观察显示针灸对功能 性ED有较好的疗效，IIEF-5评分有明显提高 5891，其机制可能与调整生殖激素水平及调节局部 神经兴奋性有关。取穴以任脉、足太

28、阴经穴及相应背俞穴为主。 主穴：关元、三阴交、肾俞。配穴：肾阳不足配命门、 太溪;惊恐伤肾配志室、胆俞；心脾两虚配加心俞、脾 俞、足三里；湿热下注配曲骨、阴陵泉;肝郁气滞配太 冲、内关。失眠多梦配内关、神门、心俞；食欲不振配 中院、足三里；腰膝酸软配命门、阳陵泉出。针刺时选用30号毫针，针刺得气后行平补平泻 法，隔3 - 5 min行针1次。每日针刺1次,单侧取 穴，次日交换,7 d为1疗程,2疗程间隔7d ,需连续 治疗35个疗程3。2健康教育ED是一种良性病变，其发生与生活、工作、环 境、社会、心理等许多因素有关，影响患者的躯体和 心理健康，并与患者的生活质量、性伴侣关系、家庭稳 定密切相

29、关。患者一旦消除某些担忧和顾虑后，治 疗上常常可收到事半功倍的效果。因此，治疗时要进 行必要的健康知识教育。2 1重视心理干预精神心理因素一直被认为是 我国青壮年男性ED的重要危险因素之一。早期的 研究显示我国心理性ED患者比例高达79. 7%培。， 而目前这种情况仍未见改善给2。缺乏解剖学知识、 性生理知识、性心理知识、性交知识、错误的性教育、 精神创伤等都会影响ED预后。5 2调整生活方式不健康的饮食和生活习惯，如 烟酒、少运动、睡眠不足或质量欠佳、精神心理压力 是造成ED的危险因素6367。5 3性伴侣因素不和谐的性关系是青壮年男性 ED重要的危险因素，而性伴侣的理解和支持有助 于男性的性心理和生理健康卬。性活动是性伴侣 双方参与的活动，一方出现ED,另一方往往也会出 现相应的性问题，因此对ED的治疗必须遵循男女 双方共同参与的原则，女性伴侣应充分理解、主动参 与、积极配合，才会取得较好的治疗效果。在辨证的前提下，ED患者的饮食多以清淡、清 补之品为主，煎炒油炸、辛辣燥热之物宜禁忌或少 食，气功锻炼可改善症状，在医生的指导下，通过不 同的功法，调息、调心、调身，最终达到强身健体、治 病防病的目的。