国家赔偿申请书（样式）.docx

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1、国家赔偿申请书（样式）国家赔偿申请书 （向人民法院申请国家赔偿用） 赔偿请求人：（写明姓名或名称等基本情况）。 赔偿义务机关：（写明名称、住所地）。法定代表人：（写明姓名、职务）。XXX （赔偿请求人姓名或名称）因（申请国家 赔偿案由），申请XXX （被申请人民法院名称）（申 请国家赔偿的具体要求）。（事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人 员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请 国家赔偿的法律依据等）。此致X X X人民法院附：（有关法律文书及证明材料目录）赔偿请求人 （签名或盖章）XXX X年X X月X X日制作说明一、本申请书样式供赔偿请求人向作为赔偿义务机关 的人民法院申

2、请国家赔偿时使用。二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、有 效身份证件号码（包括身份证号、军官证号、护照号等）、 民族、职业（或工作单位和职务）、住址、送达地址、联系 电话；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔 偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代 表人的姓名和职务、联系电话。赔偿请求人是依法成立的 不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并 写明负责人姓名和职务、联系电话。赔偿请求人有法定代 理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务） 及住址、联系电话。赔偿请求人有委托代理人的，应写明 其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系 电话。三、

3、用A4纸打印或书写，书写时应字迹清楚，不要使 用铅笔、圆珠笔或者红色、纯蓝色墨水等易褪色不易长期 保存的工具材料书写。四、“附：有关法律文书及证明材料目录”根据具体情 况分别列项标注，附件目录应与提交的有关法律文书及证 明材料相符。国家赔偿申请书（向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用） 赔偿请求人：（写明姓名或名称等基本情况）。 赔偿义务机关：（写明名称、住所地）。法定代表人：（写明姓名、职务）。复议机关：（写明名称、住所地）。法定代表人：（写明姓名、职务）。XXX （赔偿请求人姓名或名称）因（申请国家 赔偿的案由），申请XXX （赔偿义务机关名称）（申 请国家赔偿的具体要求）。（事实与理由：主

4、要是认为赔偿义务机关及其工 作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据； 已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议, 认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者 逾期不作出决定的事实和证据；根据有关法律规定应当获 得国家赔偿的理由）。（证据和证据来源，证人姓名和住址）。此致X X X人民法院赔偿委员会附：（本国家赔偿申请书副本三份和有关法律文 书及证明材料目录）赔偿请求人XXX （签名或盖章）XXX X年X X月X X日制作说明一、本申请书样式供赔偿请求人向人民法院赔偿委员 会申请作出赔偿决定时使用。二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、有 效身份证件号码（包括身

5、份证号、军官证号、护照号等）、 民族、职业（或工作单位和职务）、住址、送达地址、联系 电话；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔 偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代 表人的姓名和职务、联系电话。赔偿请求人是依法成立的 不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并 写明负责人姓名和职务、联系电话。赔偿请求人有法定代 理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务） 及住址、联系电话。赔偿请求人有委托代理人的，应写明 其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系 电话。三、赔偿请求人依法应向复议机关申请复议的，应当 写明复议机关的决定内容或逾期不作出决定的情形。四、国家赔偿申请书尾部的“此致XXX人民法院赔 偿委员会”为申请指向的人民法院赔偿委员会名称。五、“附有关法律文书及证明材料”根据具体情况分别 列项标注。六、赔偿请求人提交的国家赔偿申请书用A4纸打印或 书写，书写时应字迹清楚，避免使用铅笔、圆珠笔或者红 色、纯蓝色墨水等易褪色不易长期保存的工具材料书写。