重医大临床麻醉学教案29老年病人手术的麻醉.docx

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1、教学组长：教研室主任:20年 月 日授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教 师职称授课方式大课学时2题目章节第二十九章老年病人手术的麻醉教材名称临床麻醉学作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教 学 目 的 要 求1、了解老年生理改变对麻醉的影响2、了解高龄药理特点对麻醉用药的影响3、掌握老年人心、肺功能评估4、掌握老年人的麻醉特点5、掌握老年人麻醉处理原则6、熟悉老年人各种麻醉方式的适应证、优缺点及注意事项7、熟悉老年人常见麻醉并发症教 学 难 占1、老年生理改变对麻醉的影响2、高龄药理特点对麻醉用药的影响教 学 重 点1、老年人心、肺功能评估2、老年人的麻醉特点3、老年人麻醉处

2、理原则4、老年人各种麻醉方式的适应证、优缺点及注意事项5、老年人常见麻醉并发症外语 要求熟练掌握相关常见英语单词 chronic obstructive pulmonary disease; postoperative cognitive disfunction;教学 方法 手段讲授并借助多媒体。参考 资料1 .现代麻醉学第3版2 . Miller* s Anesthesia第 6 版3 .外科学第7版教研 室意 见同意教学内容辅助手段时间分配老年病人手术的麻醉Anesthesia for elderly patients一、概述老年的划分-我国60 岁-国外65 岁-WHO4959岁中年60

3、74岁较老年7589岁老年90 岁长寿老年一本章70 岁高龄chronological age（实际年龄）physiological age（生理年龄）二、老年生理改变对麻醉的影响1、神经系统高龄NS退行性变大脑及周围神经纤维萎缩，受体数目减少，NS功能衰对抑制性药物敏感性t对兴奋性药物敏感性I ,适应与应激能力I ,保护性喉反射迟钝, 麻醉药用药量减少，麻醉拮抗药反应I心血管系统代偿调节能力I容易发生返流误吸 2、呼吸系统高龄一胸壁与肺组织弹力I ,气管纤维化-肺-胸顺应性I-呼吸功能储备减少，肺活量减少-残气量和功能残气量t ,最大通气量I高龄一对缺氧及高CO?的刺激不敏感一缺氧及高CO?

4、增加通气反应的作用I 一术后呼吸 衰竭高龄一纤毛运动减弱气道保护性反射I一术后肺部感染，进而诱发呼吸衰竭因此，任何原因导致通气或换气功能I,都会诱发呼吸功能不全如胸腹部疼痛、发热、 麻醉药的残余作用3、循环系统高龄直接导致的改变-心脏收缩力下降-动作电位延迟-冠脉血流储备减少受体敏感性下降-心室顺应性下降-血液高凝并存疾病加重循环损害多媒体5min5min5m in5min5m in-高血压-冠心病-脑血管硬化肝脏肝功能减退- 蛋白合成下降- 血浆白蛋白下降，白球蛋白比例下降- 血浆胆碱酯酶活性下降- 肝脏血流量减少- 对药物的清除率下降- 经肝脏代谢的药物会导致药效增强或作用时间延长肾脏-

5、肾脏萎缩，肾单位数量下降- 肾浓缩功能下降- 肌酊清除率下降- 肾脏血流量下降 机体对水、电解质、酸碱平衡的调节能力差 经肾脏排泄的药物消除减慢、导致药物的作用时间延长 有肾毒性的药物应避免使用 内分泌系统 糖耐量下降易并发糖尿病 老年人身体成分和解剖改变 身体成分改变 肌肉减少-脂肪增多脂溶性高的药物分布容积增大一药物的半衰期延长 体内含水量减少水溶性药物的分布容积减少与药物的分布代谢和排泄有关解剖改变-骨质疏松-骨质增生-韧带钙化-脊柱关节畸形强直增加椎管内麻醉穿刺的难度基础代谢与体温调节-甲状腺功能减退-交感系统活性下降-基础代谢率低下-体温调节能力下降-麻醉期间应注意保温三、高龄药理特

6、点对麻醉用药的影响1、药代动力学与药效学药代学特点lOmin-药物胃肠吸收影响小-脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长- 血浆蛋白降低，药物在血浆蛋白结合较少，使血浆内游离型药物浓度增加肝脏的酶水平降低，血流量减少，药物的代谢速度减慢- 肾脏的排泄功能减退，药物的作用时间延长药效学- 老年人对兴奋性药物的敏感性降低老年人对抑制性药物的敏感性升高2、高龄对常用麻醉药用药的影响-吸入麻醉药MAC随增龄而降低，40岁以后每增龄10岁，MAC降低4%2、高龄对常用麻醉药用药的影响静脉麻醉药及阿片受体药老年人使静脉麻醉药、麻醉性镇痛药的t2H延长，临床应用剂量应减少50%-使硫喷妥钠、依托咪酯及咪达嗤

7、仑t1/2u延长至13-15h. 7-8h及4. lh-使吗啡、芬太尼及哌替咤的匕/2B延长至4.5h、15h和7.5h老年人对静脉麻醉药、麻醉性镇痛药的敏感性增加，容易发生呼吸和循环抑制，临床 应用剂量应减量硫喷妥钠使意识消失的半数有效剂量为2. 8mg/kg,而老年人则降至1. 8mg/kg- 丙泊酚成人诱导量为2. 25-2. 5mg/kg,而老年人则为1. 5-1. 75mg/kg老年人的循环功能减退，血流缓慢，麻醉药的起效时间延长，因此用药时应采用分次 小剂量缓慢静脉注射，避免药物过量2、高龄对常用麻醉药用药的影响肌肉松弛药- 高龄对肌松药的影响主要取决于各自的药代动力学阿曲库镂：H

8、offman消除，不受增龄因素的影响- 琥珀胆磴：胆磴脂酶水解，影响明显泮库浸钱：主要经肾排出。高龄肾功不好使消除减慢，作用时间延长-维库浸镂主要以原形经胆汁排出，20%经肾排泄，影响较小局部麻醉药-由于高龄细胞膜的通透性增加，脱水局部血流减少和结缔组织疏松而使药物易于扩散, 用药量应减少四、老年病人的麻醉特点5m inStephen：总死亡率5. 8%,死亡者中85%有三种以上的并存疾病1、老年人麻醉手术风险增大的因素年龄相关疾病是主要原因-缺血性心脏病-心绞痛-心力衰竭-肾功能不全-糖尿病-痴呆增龄引起的功能减退2、老年麻醉前病情评估和准备评估关键：判断器官系统功能储备情况；鉴别器官系统并

9、存的疾病情况(1)心血管系统心功能评估心功能分级及意义屏气试验临床表现临床意义麻醉耐受力I30s能耐受日常体力活动，活动后无 心慌气短等不适感心功能正常良好II2030s对日常体力活动有一定的不适 感，往往自行限制或控制活动 量，不能作跑步或用力的工作心功能较差如处理正确、适 宜，耐受仍好HI10、20s轻度或一般体力活动后有明显 不适，心悸、气促明显，只能胜 任极轻微的体力活动或静息心功能不全麻醉前应充分准 备，应避免增加心 脏负担IV10s不能耐受任何体力活动，静息也 感气促，不能平卧,有端坐呼吸、 心动过速等表现心功能衰竭极差，一般需推迟 手术10m in10m in- 并存的疾病非心脏

10、手术出现以下情况应取消或延迟手术- 心力衰竭失代偿严重心律失常- 严重瓣膜疾病急性心肌梗塞- 冠心病最常见术中心肌缺血常与心率快、血压波动、冠脉痉挛有关- 治疗：B受体阻滞药、硝酸盐、钙通道阻滞剂高血压- 原发性：术前血压控制最好V 180/1 lOmmHg继发性：寻找原因- 病窦综合症安置临时起搏器10mi n(2)呼吸系统肺功能评估- MVV/预计值50婷60与手术安全指标- 50% 肺功能低下30% 手术禁忌症- 提示手术可能发生呼吸功能不全通气储量百分比70%- FEV1.o/FVC30s正常 V20s提示肺功能显著不全 吹气试验V3s正常5s提示阻塞性通气障碍血气分析 提高和改善呼吸

11、功能-术前戒烟-控制感染-呼吸锻炼（2）糖尿病血糖水平控制-空腹血糖V8. 4 （最高lL2）mmol/L-无酮血症，尿酮阴性-尿糖阴性或弱阳性术前禁食不要超过8h 术前前1天晚停用口服降糖药而改用胰岛素术中连续监测血糖随时处理（4） CNS帕金森病 限制性通气障碍阵发性膈肌痉挛自主神经功能障碍 呼吸道分泌物增加 体位性低血压 避免应用丁酰苯类（氟哌利多）和丙嗪类药物整个围术期不宜停用治疗帕金森病的药物3、麻醉前用药-慎用麻醉性镇痛药和镇静催眠药-情况差者进入手术室后再用-慎用东蔗若碱和奎己戊酸（容易导致澹妄）4、麻醉处理与选择（1）麻醉处理原则lOminlOmin 正确评估重要脏器的功能状态

12、最大限度改善疾病所致的生理改变 在保证安全和满足手术需要基础上选择对生理功能影响最小的麻醉方法选择对呼吸循环影响小的麻醉药物，采用小剂量分次给药，且延长给药间隔时间 诱导期注意维持血流动力学稳定，避免缺氧时间过长维持期注意维持呼吸循环功能稳定，保持呼吸道通畅，控制输液最 苏醒期注意防止呼吸功能恢复不全引起的一系列并发症2、老年病人手术各种麻醉方法全身麻醉适用范围:可用于几乎决大多数手术，尤其是全身情况差、心肺功能严重受损及夹杂 多种其他疾病的老年病人可使用于心、脑、胸、及腹部大手术优点:可有效抑制手术的强烈刺激便于呼吸管理，保证供氧缺点:老年人对药物反应性的改变，掌握不好易致术后呼吸抑制和中枢

13、神经功能紊乱对麻醉医生及麻醉器械、麻醉药品有较高要求注意事项:老年人术后呼吸系统并发症较多可能出现体位性低血压椎管内麻醉适用范围:主要用于下肢及下腹部手术优点:术中病人保持清醒，有利于术后精神功能的恢复术后肺部并发症及深静脉血 栓也较全麻少缺点:对循环功能扰乱较大，尤其行高中平面阻滞时。对呼吸有一定的影响由于老 年人韧带钙化、椎体肥大或骨质增生。椎管内麻醉穿刺困难注意事项:局麻药需要量减少体位改变时易出现体位性低血压局部麻醉适用范围:短小手术、肢体手术颈部甲状腺肿等优点:在效果满意时全身的生理改变轻微缺点:手术稍复杂时，往往止痛不全，手术操作可引起过剧应激反应注意事项:老年人局麻药耐量小，易发

14、生中毒反应。可给予安定类药防止中毒lOmin五、术后常见并发症老年病人术后死亡最常见的并发症：脓毒症和心肌梗塞1、呼吸系统功能障碍常见并发症-呼吸抑制-呼吸道梗阻-返流误吸-感染-呼吸衰竭双相呼吸抑制-术中应用芬太尼，虽然术终作用消失，但何病房后30、45min有可能再出现呼吸抑制术后Sp02应维持在94%以上，低于92%宜尽早辅助通气或器官插管严格无菌气管插管，术后充分排痰和应用敏感抗生素，以免发生脓血症2、循环系统功能障碍血流动力学紊乱-高血压麻醉浅缺氧二氧化碳蓄积疼痛-低血压血容量不足低心排高排低阻-心功能不全颈静脉怒张心动过速呼吸急促急性肺水肿心律失常-血压波动致冠脉供血不足-缺氧二氧

15、化碳蓄积-内脏牵拉3、CNS功能障碍脑血管意外苏醒延迟术后一过性反射亢进、兴奋、澹妄术后认知功能障碍(postoperative cognitive disfunction, POCD)- 65岁以上老年人多见- 症状- 认知功能障碍：记忆受损对时间、地点甚至人物的辨别力下降- 意识水平波动：注意力难以集中，容易走神，- 精神活动改变：行为性格改变- 睡眠-觉醒循环打断：白天嗜睡，晚上清醒兴奋- 可以自行恢复- 可能与麻醉药物有关4、疼痛术后镇痛首选药物：吗啡或芬太尼用药途径：PCIA PCEA1、掌握老年人心、肺功能评估2、掌握老年人的麻醉特点小结3、掌握老年人麻醉处理原则4、熟悉老年人各种麻醉方式的适应证、优缺点及注意事项5、熟悉老年人常见麻醉并发症.老年人心、肺功能如何改变？思考题及1 .老年人麻醉处理原则有哪些？2 .老年人常见麻醉并发症有哪些？预习预习血液病病人的麻醉