医院等级评审工作实施方案.docx

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1、医院等级评审工作实施方案各科室：我院自开展二级综合医院等级评审（简称“评审”）工作以来，通过对评审 标准的培训、19项单项否决条款和33项核心条款的自查；各质量管理委员会和 职能部门自评和路径跟踪检查和现场督导；临床科室和医技科室对照标准进行准 备和自查；各部门的培训和应急演练等一系列工作的稳步推进，调动了全院各科 室对评审工作的积极性，取得了一定成效。为了全面了解我院评审标准的落实情 况，保证我院下一步评审工作的针对性和有效性，及时发现医院内部存在的问题 并持续改进，提升医疗服务质量，我院开展一次全院性内审工作。一、指导思想坚持“以病人为中心”的理念，严格以二级综合医院评审标准实施细则 为准

2、绳，以质量安全为主线，采取传统检查法与追踪检查法相结合的方式，对医 院整体管理、各项管理措施的落实情况以及质量持续改进进行全方位的综合内审 评价。二、组织领导及职责根据医院等级评审专家检查组的工作内容将内审专家组分为医院管理组（3 个）、医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、药学质量管理组、 医技质量管理组、日常统计学评价组共9个组，每个组由一位院领导任组长，负 责检查、督促、指导本检查组负责的相关标准条款内容的内审工作。每个组完成 一次内审检查后，由组长在院周会或院办公会上进行通报。通过层层抓落实、步 步促整改，用2个月的时间，对全院进行全面地检查、对存在问题进一步地整改、 实现全

3、院工作的促进和提高，达到持续改进的效果。三、工作安排（一）前期准备1、评审办公室制定医院内部评审工作方案，确定组织机构及职责，并对评 审条款进行分工，同时设计出现场评审表格。2、各小组分别召开内审员会议，对所负责条款进行解读、讨论，制定出各 条款检查要素。（二）实施阶段1、首次自评：各内审专家组对所负责条款，按照“资料查阅、调取病历、 实地查看、调查访谈、抽查考核”的评审流程，深入到各临床医技及职能科室进 行逐条审查，针对存在问题下达整改意见通知书到相关科室，同时填写医院首次 自评结果报告表和自查报告明细表上报评审办公室，自评报表中需注明评定结果 及不达标原因。2、各相关科室针对科室存在的问题

4、，制定整改措施并进行整改，内审专家 组对整改情况进行反复验证，直至达到实施细则标准要求。3、在多次检查、整改、提高的基础上，各小组进行末次自评，填写医院自 评总体结果报告表、末次自评结果报告表和自查报告明细表上报评审办公室，自 评报表中需注明评定结果及采取的改进措施。（三）总结阶段评审办公室汇总各内审组评审结果，形成本院自评报告，上 报医院迎评工作领导小组。五、工作要求1、高度关注核心条款、自评不达标及存疑条款；重点关注重点疾病、临床 路径、单病种管理病人、病情复杂的病人、当日手术或检查的病人、当日或隔日 出院的病人、接受跨专业治疗的病人、与感染预防控制及药物管理有关的病人、 需门诊追踪治疗的

5、病人；特别关注为病人提供诊疗服务的各个衔接环节，检查部 门系统间的交接、协作及配合情况。2、内审专家组成员务必对所负责条款做到理解精准，当条款中涉及到不同 部门时，要善于沟通与协调，务必做到以事实为依据，考核到位、评定客观。评 价结果就低不就高，即C条款中有一项不满足或不符合要求，判定结果即为不 达标“D”； B条款有一项不满足或不符合要求，判定结果即为“C”；以此类推。 如果条款中没有任何否定项，最终结果判定为A。3.各职能部门和临床科室负责人对内审过程中发现的问题，务必高度重视， 及时改进，做至IJ “盯住C、看着B、想着A、杜绝D”,实现自评成绩的不断提高。4、各内审专家组根据“内部评审时间安排表”，合理安排本组时间进度表。