三级医院PCCM哮喘门诊病历模版.docx

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1、三级医院PCCM哮喘门诊初诊病历主诉：现病史：发病时间：年月一天前主要症状：咳嗽（口无口有）咳痰（口不伴口伴有），痰色（口白色口黄脓痰口其他）口喘息口胸闷口呼吸困难症状频率：口间断口持续（持续一年月天），常（口白天口夜晚口持续）出现症状发作或加重的季节：口春口夏秋冬口无季节性既往史：口首次确诊时间 年 月 天前口过敏性鼻炎鼻窦炎鼻息肉口尊麻疹/湿疹口支气管扩张口慢阻肺吸烟史：口无口有，包/天，共年；口戒烟：己戒年家族史：口哮喘口过敏性鼻炎尊麻疹口慢阻肺口支气管扩张查体：肺部听诊：干啰音：口无口有湿性啰音：口有口无。其他：实验室和特殊检查：口血常规：WBC X 10： EOS%;_ 带格式的：上

2、标 FeNO； ppb口肺功能：FEV, L,占预计值%, FVC L,占预计值%, FEV1/FVC%,舒张试验后FEV! L,改善率%口过敏原检测：血清总IgE u g/L _特异性IgE u g/L _口胸部CT初步诊断：其他合并症：治疗方案：口吸入治疗：DSABA ICS+ LABA44GS QICS LAMA口其他 LTRA （白三烯受体拮抗剂） OCS （口服激素）口抗IgE单抗口脱敏治疗口其他嘱托：口避免接触过敏原、戒烟、监测呼气峰流速值、记录哮喘日记、ICS用药后漱口、4周后随访三级医院PCCM哮喘门诊随诊病历现病史：主要症状：口喘息口胸闷口咳嗽，（不伴口伴）有咳痰，痰色（口白

3、色口黄脓痰口其他），常（口 白天口夜晚口持续）出现药物规律治疗：有（L1ICS DICS+ LABAKS DLATR OLAMA 其他 ），经治疗后口好转口加重） 口无变化吸入治疗依从性：口是（规律用药=70%） 口否装置使用情况：正确口不正确ACT：分急性加重：无口有，诱发因素：口无口有（口上呼吸道感染口过敏原吸入口运动/大笑）治疗：DSABA LHCS/福莫特罗按需口口服激素静脉激素抗生素口雾化激素查体：肺部听诊：干啰音：口无口有，湿性啰音：口无有其他：实验室和特殊检查：口血常规：WBC X 10EQS E0S%; FeNOppb诊断：其他合并症：.治疗方案：吸入治疗：EISABA 口 T

4、CS+ LABAWS QICS LAMA其他 LTRA （白三烯受体拮抗剂）OCS （口服激素）抗IgE单抗脱敏治疗口其他嘱托：口避免接触过敏原、戒烟、监测呼气峰流速值、记录哮喘日记、ICS用药后漱口、4周后随 访附件:问题过去4周在工作、学习或家中，有多少时间哮喘所有时间大多数时间有些时候极少时候没有妨碍您进行日常活动过去4周你有多少次呼吸困难“次/日1次/日3-6次/周 1-2次/周 完全没有过去4周因为哮喘症状，4个腾没有没有您有多少次在夜间醒来 一:）普 2-3晚上/周 1次/周1-2次或早上比平时早醒“过去4臂慑翁次螭/的日1-2初日2-3的同工以/周没有 你需瞿祗蓄小富,自没有控制控制很差有时控制控制良好完全控制总分在20-25分之间可以认为哮喘控制良好，总分在1619分之间代表哮喘控制不佳，而 总分在5-15分之间代表哮喘控制很差。