大型群众性活动安全许可申请表——公安表格201809.doc

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1、大型群众性活动安全许可申请表沪公（ ） 字 第 号申请单位 申请时间 上 海 市 公 安 局活 动 基 本 情 况活动名称活动地点梅赛德斯-奔驰文化中心活动起止日期xx年xx月xx日每日起止时间xx：xx-xx：xx活动场地总面积公众活动区面积（固定座位区面积除外）7000平方米展位等临时搭建设施所占面积固定座位额定容量18000预计日人流量三面台（13000+）四面台（18000+）拟发售票数略大于实际发票数量（需包含1374包厢数量）工作人员数100活动内容、计划方案（另附页）活动安全措施（另附页）承 办 单 位（一） 情 况单位名称负 责 人职 务法人安全责任人职 务法人联系电话组织保卫

2、力量情况承 办 单 位（二） 情 况单位名称负 责 人联系电话承 办 单 位（三） 情 况单位名称负 责 人联系电话场 地 提 供 单 位 情 况单位名称东方明珠安舒茨文化体育发展（上海）有限公司负 责 人邵菡，华巍职 务副总经理安全责任人李虹，宋杰职 务安全、保安、消防和服务经理联系电话13918190775，13651883627内部保卫机构上海威仕保安服务有限公司电话20251119保卫机构负责人郑卫职 务副总经理联系电话20251119保卫人员数量105机动车停车面积或容量410场馆建筑、消防设施、特种设备安全情况或年检情况已通过年检现场临时建筑设施搭建情况搭建单位名称企业类型有限责任公司企业注册号负责人职 务进场施工日期施工期间的安全措施（附搭建物平面图、效果图）临时建筑设施的安全认定临 时 雇 佣 保 安 员 情 况受雇单位名称上海威仕保安服务有限公司负责人郑卫职 务法人代表带队负责人俞俊职 务副总经理联系电话13818136850受雇保安员数量基础适量297备 注承办单位（一）意见（盖章）负责人：年 月 日承办单位（二）意见（盖章）负责人：年 月 日承办单位(三)意见（盖章）负责人：年 月 日场地 提供 单位 意见（盖章）负责人：年 月 日注：1、编号方法为单位简称部门简称年号流水号；2、举办方需提供的其他材料应附后。