喑痱假性延髓麻痹中医诊疗方案2020年09月修订.docx

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1、喑琲(假性延髓麻痹)中医诊疗方案2020年09月修订一、诊断(-)疾病诊断中医病名诊断：喑琲(编码：BNG085 )西医病名诊断：假性延髓麻痹(编码：G12. 20A )1.中医诊断标准参照中医诊断与鉴别诊断学(朱文峰主编，人民卫生出版社，1999年)0(1 )多见于50岁以上患者，具有缺血中风或出血中风等病史。(2 )语言誉涩不利，口眼歪斜和半身不遂，或双手笨拙，动作失灵，站立 不稳，步履不正，思维迟钝等症状。(3 )病理性反射阳性。2 .西医诊断标准参照神经病学(王维治主编,第五版，人民卫生出版社，2004年)o(1 )发音及语言障碍，咀嚼及吞咽困难，饮水呛咳。(2 )软腭、咽喉肌、舌肌、

2、咬肌或面肌运动障碍，但无舌肌肌萎缩及束颤。(3 )病理性脑干反射阳性：如下颌反射、吸吮反射等。(4 )咽反射存在，软腭反射消失或极弱。(5 )锥体束征(一侧或双侧肢体瘫痪)，或情感障碍(表情淡漠、强哭强 天)。(6 )脑血管病(中风)发作或反复发作史。具有1及2-6中任2项者可确诊。3 .证候诊断 的心理负担及不便,并可造成胃黏膜溃疡及出血，往往导致肢体运动等功能无法 正常恢复。不同程度的吞咽困难,进食呛咳或误咽并易引起吸入性肺炎,甚至窒息 而危及生命.因此,对意识清楚的假性延髓性麻痹患者进行有效的康复护理非常 必要，故加入必要的中医护理和中医疗法，技术成熟,安全性好,操作规范,可控 性好,效

3、果良好。(1)风痰阻络：吞咽困难，饮水呛咳，言语不清，流涎，咳嗽痰多，头重如蒙或头重如裹，胸皖满闷、纳谷不馨，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。(2)气虚血瘀：吞咽困难，咀嚼无力，饮水呛咳，语言含糊，面色院白， 气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便滤，口唇紫暗，症状动则加重，舌质暗淡 或紫暗有瘀斑，舌苔白，有齿痕，脉沉细或细弱。(3 )脾虚痰阻：吞咽困难，流涎，神疲乏力，嗜卧懒动，头昏沉或头重如 裹，纳少食呆，大大便黏滞不爽或便灌，舌体胖大，有齿痕，舌淡，苔白腻，脉 细滑。(4 )肾精亏虚：言语不清，吞咽困难，饮水呛咳，齿枯发焦，倦怠嗜卧， 不知饥饱，面容憔悴，气急喘促、动则尤甚，咳声无力，腰膝

4、酸软，步履蹒跚, 舌红，少苔或无苔，多裂纹，脉沉细弱或脉虚无力。(5 )痰瘀阻滞：吞咽困难，饮水呛咳，发音不清，伴胸闷恶心，肢体麻木 或刺痛，唇甲紫绢，肌肤甲错，健忘失眠，或皮肤如蚁行状，舌质暗有瘀斑，脉 滑或涩。4 .鉴别诊断与真性延髓麻痹的鉴别：真性延髓麻痹为下运动神经元性延髓麻痹，有舌肌 萎缩，肌纤维颤动，咽反射消失；假性延髓麻痹为上运动神经元性延髓麻痹，无 舌肌萎缩，无肌纤维颤动，咽反射存在，下颌反射亢进。并可根据病史和辅助检 查，帮助进行鉴别诊断。(二)功能分级(参照日本大西幸子所著摄食吞咽障碍的康复训练)1 .吞咽功能状态分级4级：吞咽运动正常。3级：饮水时有呛咳，进食尚好。2级：

5、饮水经常呛咳(每次可饮3小勺以内，每勺约2ml ),进食缓慢。1级：饮水困难(饮5勺水有3次呛咳)，需靠鼻饲流食为主。0级：吞咽运动丧失，完全依靠鼻饲流食。2 .言语功能状态分级4级：言语流利，音量正常，内容明确，交流能力完全。3级：言语较流利，音量小，内容明确，交流能力较全。2级：言语不流利，音量弱，内容较明确，交流能力不完全。1级：言语断续，听不清，内容不明确，交流能力丧失。0级：无言语动作。二、治疗方案(-)辨证论治1.风痰阻络证治法：熄风化痰、开窍通络。推荐方药：解语丹加减。天麻15g白附子6g胆南星9g蝎9g远 志12g石菖蒲12g羌 活9g木香9g苍术9g 半夏9g苍术9g 半夏9

6、g陈皮9g甘草6g水煎服(浓煎)，日一剂，分两次服用中成药：牛黄熄风胶囊 每次L 5g每日3次。水煎服(浓煎)，日一剂，分两次服用中成药：牛黄熄风胶囊 每次L 5g每日3次。2.气虚血瘀证治法：益气活血、化瘀通络。推荐方药：补阳还五汤加减。黄葭30g地龙9g全蝎9g红花12g赤芍12g党参15g桃仁12g川川12g石菖蒲12g当归12g丹参12g远志12g炙甘草9g水煎服（浓煎），日一剂，分两次服用。中成药：益气熄风胶囊 每次2. 4g每日3次。3 .脾虚痰阻证 治法：健脾益气、化痰开窍。推荐方药：香砂六君子汤合补中益气汤加减。黄茜20g党参15g 白术10g 当归15g半夏9g陈皮9g升麻6

7、g柴胡9g半夏9g陈皮9g升麻6g柴胡9g木香10g 砂仁9g石菖蒲12g 远志12g炙甘草9g水煎服（浓煎）,水煎服（浓煎）,日一剂，分两次服用中成药：补中益气丸、香砂六君丸等。4 .肾精亏虚证治法：补肾益精，化痰开窍。推荐方药：地黄饮子加减。熟地黄12g山茱萸15g石菖蒲12g远志12g沙参12g枸杞子12g治法：补肾益精，化痰开窍。推荐方药：地黄饮子加减。熟地黄12g山茱萸15g石菖蒲12g远志12g沙参12g枸杞子12g五味子15g 龟板胶（洋化）10g麦冬15g 当归12g菟丝子12g 炙甘草6g水煎服（浓煎），日一剂，分两次服用。中成药：养阴熄风胶囊每次2.0g每日3次；地黄饮、左

8、归丸等。5 .痰瘀阻滞证治法：活血化瘀,涤痰开窍。推荐方药：会厌逐瘀汤加减。桃仁9g 红花9g 当归12g 赤芍12g、玄参15g 枳壳9g 炙甘草6g玄参15g 枳壳9g 炙甘草6g石菖蒲12g 桔梗9g胆南星9g 瓜篓15g柴胡9g、远志12g水煎服(浓煎)，日一剂，分两次服用。中成药：牛黄熄风胶囊、银杏叶片等。(二)针刺治疗1 .应用时机：针刺在病情平稳后即可进行。2 .治疗原则：近部取穴。3 .针刺方法：以下三种方法均适用于假性延髓麻痹患者，根据临床实际选 择适宜的针刺方法。(1 )项针疗法主穴：双风池、双翳明、双供血、治呛、吞咽、发音配穴：舌中、廉泉、外金津玉液针刺方法：患者取坐位，

9、颈部腌穴速刺不留针，项部腌1穴针刺后留针30分 钟。风池、翳明、供血，针尖稍向内下方，刺入1-1. 5寸。廉泉、外金津玉液, 向舌根刺入1.2-1. 5寸。治呛、吞咽直刺0.3寸。发音直刺0.2寸。每天上午、 下午各针刺治疗1次，针刺6天，休息1天，7天为一个疗程，治疗3个疗程。电针：风池、供血。电针治疗仪采用疏波(2Hz ),电流量达到头部前后抖 动，以患者耐受为度。(2 )醒脑开窍针刺法取穴：风池、翳风或完骨、三阴交、内关、水沟针刺方法：风池、翳风或完骨穴，均针向喉结，震颤徐入2. 5寸，小幅度、 高频率捻转1分钟，以咽喉部麻胀感为宜。三阴交，直刺1. 0T. 5寸，行提插补 法1分钟。水

10、沟，行雀啄刺，使眼球湿润或流泪为度。内关，行提插捻转泻法1 分钟。首次治疗先刺水沟、内关，以后可2-3日针刺1次。每天上午、下午各针 刺治疗1次，针刺6天，休息1天，7天为一个疗程，治疗3个疗程。(3 )头体针结合疗法取穴：头针取穴：顶中线、顶颗前斜线、顶颗后斜线、顶旁1线、顶旁2线。体针取穴：风池、翳风、廉泉、金津、玉液。针刺方法：头针操作：沿头皮15。角斜刺至帽状腱膜下，进针深度30毫米左右，采用 提插手法，进针时幅度小，行针时提插幅度要大。每穴行针时间约30秒，可两 针同时操作。边行针边嘱患者尽量活动相应肢体，得气后留针，连接电针治疗仪, 低频，以患者耐受为度，留针30分钟，每天2次，上

11、午针患侧，下午针健侧。体针操作：取风池、翳风(针尖对准喉结方向进针2. 5寸)、廉泉、金津、 玉液，针刺得气后，采用平补平泻手法，留针30分钟。采用相同的脚穴及操作, 每天上午、下午各针刺治疗1次，针刺6天，休息1天，7天为一个疗程，治疗 3个疗程。注意事项：脑出血开颅术后患者慎用本法。4 .治疗设备根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：吞咽功能治疗仪及智能通络 治疗仪等。(五)康复训练包括吞咽功能训练及言语训练,参照相关诊疗常规进行。(六)护理1 .一般护理：(1 )病室环境保持整洁、舒适、安静、空气新鲜，严格执行消毒隔离制度, 预防交叉感染。(2 )根据病情安排病室，护送患者至指定床位休

12、息，介绍病区环境及设施, 介绍作息时间及相关制度，介绍主管医师、护士，按医嘱执行分级护理。(3 )作健康卫生宣教，使患者对疾病的治疗、护理、保健知识有一定了解, 以积极配合。新入院患者测量体温脉搏呼吸每日3次，连测三日，改为每日1 次,若体温37. 5以上者，每日3次，体温38。(：以上每日4次。每日记录二便 次数一次，每周体重一次，询问有无过敏史，做好记录。(4 )及时了解病情，书写护理病历，准确、按时完成各项记录。(5)24小时留取三大常规(血尿便)标本送检。(6)重症患者按医嘱执行特别护理者，应制定护理计划认真实施，做好特 护记录，并床头交接班。(7)经常巡视，及时了解，发现生活起居、饮

13、食、睡眠，情感等方面的护 理问题及时实施护理措施。(8)做好卫生宣教和指导合理饮食。(9 )出院健康指导，并征求意见。2.饮食护理：(1 )饮食调整在稀液体中加入增稠剂提高其黏度，可减少误吸，增加水分的摄入。固体食 物可经过机械处理为泥状或布丁状半固体，从而降低吞咽难度。推荐的进食一口 量以520mL为宜。(2 )代偿性方法代偿方法是指头或身体姿势的调整、进食工具调整。头 的调整包括头部前屈，配合转头吞咽、点头吞咽、侧方吞咽和交互吞咽等吞咽技 巧。身体的调整主要为坐姿调整，如选择坐位或半卧位(3045。)；偏瘫者患侧 肩部垫软枕，照顾者位于患者健侧，进食后让患者保持该体位30 min等安全处

14、理方法。进食工具的调整应充分考虑安全、方便、实用，可根据评估结果，选择 如叉勺、改进的餐具、缺口杯等。(3)环境改造和口腔护理环境的调节 减少干扰、降低噪音、增亮照明、 床头放置警示牌等可改善进食体验。对经口进食的患者，餐前和餐后需进行有效 的口腔护理，可彻底清除口腔、咽喉部的痰液和残留物。三、疗效评价(-)评价标准参照日本大西幸子所著摄食吞咽障碍的康复训练，疗效判定标准分为 四级：痊愈：提高功能分级三级以上（至少一项），或症状体征消失者。显效：提高功能分级二级者（至少一项）。有效：提高功能分级一级者（至少一项）。无效：对功能分级无改变者。（二）评价时间可在患者入院第1天、第2天、第3-7天、

15、第8T4天、第21天。【附录】：胸穴定位及针刺方法：风池定位：项部，当枕骨之下，与风府穴相平，胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的 凹陷处。针刺方法：针尖微向下，向喉结方向刺入1. 5寸。翳明定位：在项部,翳风穴后1寸。针刺方法：直刺向咽喉部，达L 5寸。供血定位：风池穴下L 5寸，平下口唇处。针刺方法：直刺约1 - L 5寸，刺向对侧口唇处。舌中定位：舌体上面正中处。针刺方法：向下刺向舌根方向约0. 5寸。廉泉定位：喉结上方舌骨上缘凹陷处。针刺方法：向舌根方向斜刺L 2寸。外金津玉液定位：廉泉旁开0. 5寸。针刺方法：针尖向舌根方向，刺入L 2寸。治呛定位：在舌骨与甲状软骨上切迹之间。针刺方法：向舌

16、根部刺约0. 5寸。发音定位：喉结下0. 5寸，正中线旁开0. 2寸，甲状软骨与环状软骨之间。针刺方法：针刺时向外侧稍斜，约0. 3-0. 4寸深。吞咽定位：舌骨与喉结之间，正中线旁开0. 5寸凹陷中。针刺方法：向外推开颈总动脉，针刺向外侧约3分。注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱 的患者，进行针刺的手法不宜过强。假性延髓麻痹优化及难点分析：假性延髓麻痹又称假性球麻痹,是两侧皮质延髓束损害所产生的疾病，临床 表现为延髓所支配的肌肉呈上运动神经元性瘫痪或不完全瘫痪，患者常出现软 腭、咽喉、舌肌运动障碍，吞咽、构音、语言、情感障碍为主要特征。常有下颌 反射（+ ）,掌频反射亢进。严重者往往危及生命。无舌肌萎缩和震颤。脑血管 意外、肌萎缩性侧索硬化、梅毒性脑动脉炎等可引起本病。假性延髓麻痹属于中 医学的噎膈瘩俳等范畴。本病的发生多与饮食不节、情志内伤、年老体衰等因素 有关。基本病机是痰浊、瘀血阻滞脑络，从临床中观察发现，痰瘀阻络是假性延 髓麻痹的重要证型，故加入；中药治疗自制剂效果突出，这次优化加入自制剂， 服用方便,副作用小，突出了中医药治疗延髓麻痹的优势。现代医学以康复训练 为主，但急性脑卒中并发吞咽障碍的患者经康复训练1个月左右仍有近10%不能 经口进食，慢性期训练有效者仅占2/3,在代偿治疗中长期鼻饲给患者带来巨大