调查问卷（农村户基本情况）.docx

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1、问卷一调查问卷（脱贫户、监测户填写）湖南省 市（州） 县（市） 镇（乡） 行政村（社区） 村民小组 农户行政村属性： 重点帮扶村；面上村调查日期： 年 月 日访谈开始时间： 时 分 访谈结束时间： 时 分您好!我们是2022年巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接调查工作人员。我们受上级委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是了解家庭生产生活、脱贫成果巩固和乡村振兴方面的情况。作为国家公民，您有义务配合此项调查，如实提供相关信息。我们会对您的个人信息保密，希望您理解和配合，谢谢!结合结对帮扶（联系）手册填写，可多选第一部分：农户家庭基本信息脱贫户；监测户（纳入监测年度： 年 月）A1.调查农户

2、的性质： A2.您家户籍人口 人；其中60岁以上老人 人，16岁以下未成年人 人，如：其中常年在家务农 人，常年在外打工 人，残疾人 人，家庭常住人 人。第二部分：“两不愁，三保障”情况有；没有B1.您家吃饭有问题吗? 若有，原因是 您家喝水是否有保障? 有；没。您家喝水的主要来源是 自来水；深井水；菜水；河水；雨水；回水柜、水客；其他 若否，原因是 （若核实存在饮水无保障，请在饮水安全指标中扣分并登记）B2.您家是否有日常换洗衣服? 是；否您家一年四季是否有换季衣服穿? 是；否B3.您家有 处住房。若至少有1处住房，请回答下面问题：您家住房是否进行了安全鉴定并告知? 是；否；不知道若否（应与

3、当地政府核实，并在农村危房改造相应指标中扣分并登记）,您家目前居住的房屋结构是 若有其他住宅，其房屋结构是 钢混；砖混；砖木；土坯；其他存在哪些问题? 漏风；漏雨；墙体开裂；主梁损毁；水淹；其他（若核实存在“危房住人”、“符合危房改造条件未纳入改造计划和未按要求实施的”,请在农村危房改造相应指标中扣分并登记）若农户家庭没有住房，请回答下面问题您家目前居住的住房是谁的? 子女；亲戚朋友；敬（养）老院；租住房屋；其他若为租住房屋，您是否能负担得起房租? 是；否B4.您家是否有6-16岁的孩子（义务教育阶段）不上学的? 有；没有若有，辍学原因是什么? 家庭负担不起；不想上学；身体条件不允许（生病、做

4、手术等）;其他 （若核实有失学辍学的或符合条件而未送教上门的，请在教育帮扶指标中扣分并登记）如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些政策? （可多选）免费营养餐；寄宿补贴：教育资助：其他 如果家中有职业教育学生，享受过哪些政策? （可多选）助学贷款；补助/补贴（ 元）其他 （若核实有教育资助和职业教育补助政策未落实的，请在相应指标中扣分并登记）B5.您家是否参加了基本医疗保险? 是；否；是否享受了参保资助（监测对象、低保户、最低生活保障边缘家庭成员、特困人员、重度残疾等困难对象） 是；否；（若核实未参加或符合条件的对象未享受资助，请在健康帮扶相应指标中扣分并登记）（1）您家是否有长期慢性病人?

5、有；没有。若有，是否签订了慢性病签约? 有；没有，签约服务是否落实到位? 到位（上门访次 ）;不到位（若核实没有签约或是服务不到位，请在慢性病签约服务指标中扣分并登记）您家是否有大病病人? 有；没有。若有 、 人：获病类型 今年以来是否到县域内医院看病了? 是；否。若是，自付 元，报销比例 。（若核实特困人员、低保对象、返贫致贫人口未享受大病保险、医疗救助等医疗保障政策请在健康帮扶相应指标中扣分并登记）若否，原因是 不愿意看；看不起病；其他 第三部分：2022年家庭收入核实情况（对照帮扶联系手册收入表，简要核算）收入项目登记收入（元）核实收入（元）一、家庭经营性收入二、劳务收入（工资性收入）三

6、、财产性收入（土地流转金、分红等）四、转移性收入和政策性稳定补助养老金赡养金村干部退休金退耕还林补偿款生态林补贴农业支持保护补贴五保（特困供养）金低保金其他合计Cl:您对手册中自己家庭收入是否认同? 认同；比较认同，不认同如不认同，具体原因是 （若核实存在较大出入，请在核对收入情况指标中扣分并登记。）考核员结合第二部分和第三部分内容，综合判断是否应纳入监测对象：是：理由否：理由（若确定为“应纳未纳”或“明显不应纳入”,请在相应指标中扣分并登记和备注。）第四部分：政策落实情况D1.您的帮扶结对（联系）人是谁? 他是否经常来您家开展结对帮扶（或联系）情况：经常；有时；偶尔；没来过（若核实没有达到规

7、定次数 ，请在结对帮扶指标中扣分并登记）帮扶结对（联系）人主要帮您做了哪些事（可多选） 送慰问金；送慰问品；想办法、出点子；技术指导；落实政策（依据主要致贫原因）;帮助解决实际因难：其他D2.您家得到了什么产业扶持? 是；否若得到了产业帮扶，是否建立了实质性利益联结机制（可多选） 合作社社员；保底收购；资产收益；入股分红；技术服务；就业；委托帮扶；其他产中产前产后服务；没有（若核实只是挂名无实质性措施和收入，请在产业帮扶相应指标中扣分并登记）若没有得到产业扶持，原因是什么 D3.您是否知道小额信贷政策? 是；否。是否有发展生产小额信贷需求提出了申请并得到贷款 是；否。若没有得到，原因是什么 （

8、若核实符合条件提出申请未得到贷款的，请在到户帮扶指标中扣分并登记）D4.您家是否安排了公益岗位。若有，是 岗位，收入 元。（若核实岗位设置不真实收入不相符，请在公益岗位情况指标中扣分并登记）D5.您家是否属于低保户? 是；否。若是，则享受低保的原因? （可多选）无劳动能力；因病；因灾；因残；其他。享受了 年。若否，请核查是否符合低保条件而未纳入低保对象等情况。（若核实符合低保条件未被纳入，请在低收入帮扶相应指标中扣分并登记）第五部分：监测帮扶工作（监测户）E1.您知道自己家是防返贫监测户吗? 知道；不知道。E2.纳入监测时家里哪万面出现了问题? （可多选，请标注主要原因）住房安全；孩子上学；饮

9、水安全；医疗保障；收入较低、不稳定或骤减；支出骤增；因自然灾害；因产业项目失败；因意外事故；其他,E3.家里是什么时候批准为防返贫监测户的?知道， 年 月；不知道.E4.是通过哪种方式纳入防返贫监测户的? 自主申请；干部排查；直接通知；其他；不知道E5.纳入防返贫监测以来得到了哪些帮扶措施? 产业帮扶；就业帮扶；金融帮扶；公益岗位帮扶；住房安全保障；饮水安全保障；健康帮扶；义务教育保障；教育帮扶（雨露计划、助学贷款、助学金等）;综合保障（低保、特困供养、临时救助、残疾人补贴、防贫保险等）;社会帮扶；搬迁；生产生活条件改善；基础设施建设；其他。（综合上述问题，若核实监测户存在帮扶针对性不强、不真

10、实、不够全面，请在监测帮扶相应指标中扣分并登记）E6.您是否为消除风险户? 是；否若是，您是否对消除风险认可? 是；否若否，请查阅风险消除评估表，是否签字并再次确认。（若核实农户无签字确认也不认可，请在监测帮扶相应指标中扣分并登记）第六部分：认可度调查认可度调查答复必须明确选项。如是不认可必须写明理由，并做好登记.F1.您对驻村工作队是否满意? 认可；比较认可；不认可（理由是 ）（权重0.3）F2.您对帮扶政策和措施等工作是否认可? 认可比较认可；不认可（理由是） （权重0.3）F3.您对本村的村容村貌变化是否认可? 认可比较认可；不认可（理由是 ）（权重0.3）F4.您对村支两委是否认可?

11、认可比较认可；不认可（理由是 ）（权重0.1）认可度值：（F1+F2+F3+F4）（选认可、比较认可的计入认可度值）。调查人员签字：问卷二调查问卷（一般农户填写）湖南省 市（州） 县（市） 镇（乡） 行政村（社区） 村民小组 农户行政村属性： 重点帮扶村；面上村调查日期： 年 月 日访谈开始时间： 时 分 访谈结束时间： 时 分您好!我们是2022年巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接调查工作人员。我们受上级委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是了解家庭生产生活、脱贫成果巩固和乡村振兴方面的情况。作为国家公民，您有义务配合此项调查，如实提供相关信息。我们会对您的个人信息保密，希望您理解和配

12、合，谢谢!第一部分：农户家庭基本信息A1.您家户籍人口 人；其中60岁以上老人 人，16岁以下未成年人 人具有劳动能力 人；其中常年在家务农 人，常年在外打工 人；家庭常住人口 人，残疾人 人。第二部分：“两不愁，三保障”情况B1.您家吃饭有问题吗? 有；没有若有，原因是 您家喝水是否有保障? 有；没有。饮水的主要来源是 自来水；深井水；泉水；河水；雨水；水柜、水窖；其他若没有，原因是 。B2.您家是否有日常换洗衣服? 是；否您家一年四季是否有换季衣服穿? 是；否B3.您家有 处住房。若至少有1处住房，请回答下面问题：您家目前居住的房屋结构是 ;若有其他住宅，其房屋结构是 钢混；砖混砖木：土坏

13、：其他 您家住房是否安全? 是；否；不知道若否（应与当地政府核实，并在农村危房改造相应指标中扣分并登记）,存在哪些问题? 漏风；易面;地体开裂；主梁模（若核实存在“危房住人”、“符合危房改造条件未纳入改造计划和未按要求实施的”,请在农村危房改造相应指标中扣分并登记）若农户家庭没有住房，请回答下面问题您家目前居住的住房是谁的? 子女；亲戚朋友；敬（养）老院；租住房屋；其他 若为租住房屋，您是否能负担得起房租? 是；B4.您家是否有6-16岁的孩子（义务教育阶段）不上学的? 有；没有若是，辍学原因是什么?家庭负担不起；不规上学；身体各件不允许（生病，做手术等）;其他 如果家中有义务教育阶段学生，享

14、受过哪些政策? （可多选）免费营养餐；寄宿补贴：教育补助；其他 B5.您家享受了哪些医疗保障? （可多选）基本医疗保险；大病保险；大病救助；慢性病签约服务；其他 （1）您家是否有长期慢性病人? 有；没有，若有， 人，疾病类型,是否得到过救助? 是（救助补贴元）;否（2）您家是否有大病病人? 有：没有，若有， 人，疾病类型 。是否到医院看病了 ；是；否。若是，自付 元，报销比例 。若否，原因是不愿意看；看不起病；其他 B6.2022年家庭收入概算2022年家庭收入情况收入项目概算收入（元）一、家庭经营性收入二、劳务收入（工资性收入）三、财产性收入（土地流转金、分红等）四、转移性收入和政策性稳定补

15、助养老金赠养金村于部退休金退耕还林补偿款生态林补贴农业支持保护补贴五保（特困供养）金低保金其他合计B7.您家是否属于低保户? 是；否，若是，则享受低保的原因? (可多选)无劳动能力；因病；因灾；因残 ；其他； 享受了 年若否，请综合核查是否符合低保条件而未纳入低保对象。(若核实符合低保条件未被纳入的，请在低收入帮扶相应指标中扣分并登记和备注)B8.考核员对本受访农户综合判断： 应纳入监测对象； 不纳入监测对象，若应纳入，理由：(若核实为“应纳未纳”,请在监测帮扶相应指标中扣分并登记和备注)第三部分 认可度调查认可度调查答复必须明确选项。如是不认可必须写明理由，并做好登记，C1. 您对驻村工作队是否认可?认 可： 比较认可； 不认可( 理由 是 ) (权重0.3)C2.您对村里帮扶工作开展情况是否认可?认可；比较认可；不认可(理由是 ) (权重0.3)C3.您对本村的村容村貌变化是否认可? 认可；比较认可；不认可(理由是 )( 权重0 . 3)C4. 您对村支两委是否认可? 认可； 比较认可； 不认可(理由是 ) (权重0. 1)认可度值： (C1+C2+C3+C4)(选认可、比较认可计入认可度值),调查人员签字： 9