最新高血压患者健康管理服务规范培训(修订).ppt

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1、安乡县疾控中心 周光华高血压患者健康管理服务规范效果指标效果指标血压控制率血压控制率高血压随访表高血压随访表健康体检健康体检筛查流程筛查流程随访流程随访流程管理指标管理指标管理率、规范管理率管理率、规范管理率患者筛查患者筛查人群管理人群管理高危人群管理高危人群管理患者随访管理患者随访管理分类干预分类干预转诊指征转诊指征血压分级标准血压分级标准发病危险因素发病危险因素危险度分层危险度分层基础知识基础知识服务对象服务对象服务内容服务内容服务流程服务流程考核指标考核指标附附 件件高血压高血压健康健康管理管理服务服务规范规范辖区内辖区内35岁以上原发岁以上原发性高血压患性高血压患者、高血压者、高血压高

2、危患者高危患者健康体检表健康体检表1.简单明了，易操作简单明了，易操作2.取消了一、二、三级管理，保留（一般）管取消了一、二、三级管理，保留（一般）管理、规范管理理、规范管理3.增加了高血压增加了高血压“高危人群高危人群”管理管理4.筛查流程、随访流程要求具体筛查流程、随访流程要求具体5.年度评估表格化，易操作、更规范年度评估表格化，易操作、更规范按照流程图、按照流程图、随访表要求管理随访表要求管理高危、正常高值高危、正常高值人群至少每半年人群至少每半年测量测量1次血压。次血压。（一）高血（一）高血压诊断断标准准 高血高血压，是指在未服抗高血，是指在未服抗高血压药物的情况下，物的情况下，经过至

3、少至少3 3次次不同日血不同日血压测量，均达到收量，均达到收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒和（或）舒张压90mmHg90mmHg。根据病因：原根据病因：原发性高血性高血压 继发性高血性高血压1 1、高血压分级：按表、高血压分级：按表1 1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。表表1 1 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(mmHg)(mmHg)类别类别收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压正常血压120120和和8080正常高值正常高值120120139139或或80808989高血压高血压140140或或90901 1级高血压级高血压(轻度轻

4、度)140140159159或或909099992 2级高血压级高血压(中度中度)160160179179或或l00l001091093 3级高血压级高血压(重度重度)180180或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和9090 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。表2 高血压危险分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140159或DBP90992级SBP160179或DBP1001093级SBP180或 DBP110无其他危险因素12个危险因素 3个危险因素或 靶器官损害或糖尿病 并

5、存临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危高血高血压患病率与年患病率与年龄呈正比；呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；与与饮食食习惯有关。人均有关。人均盐和和饱和脂肪和脂肪摄入越高，平入越高，平均血均血压水平越高。水平越高。经常大量常大量饮酒者血酒者血压水平高于不水平高于不饮或少或少饮者；者；患病率与人群肥胖程度和精神患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力呈正相关，与体力活力活动水平呈水平呈负相关；相关；高血高血压有一定的有一定的遗传基基础。直系。直系亲属（尤其是父母属（尤其是父母及及亲生子女之生

6、子女之间）血）血压有明有明显相关。不同种族和民相关。不同种族和民族之族之间血血压有一定的群体差异。有一定的群体差异。辖区内辖区内35岁及以上原发性岁及以上原发性高血压患者高血压患者（一）高血（一）高血压筛查与确与确诊1 1、高血、高血压筛查与与发现渠道渠道 （1 1）机会性）机会性筛查 a a、就医：医生在、就医：医生在诊疗过程中程中,通通过血血压测量量发现或确或确诊高血高血压患者；患者；b b、社区血、社区血压测量点：如在量点：如在药店、医院、社区居委店、医院、社区居委会等会等场所所设置血置血压测量点，增加量点，增加检出的机会。出的机会。（2 2）重点人群筛查）重点人群筛查 a a、各级医疗

7、机构门诊对首次就诊的、各级医疗机构门诊对首次就诊的3535岁及以上的岁及以上的成人测量血压，以早期发现高血压患者。成人测量血压，以早期发现高血压患者。b b、建议高危人群每半年至少测量、建议高危人群每半年至少测量1 1次血压，接受次血压，接受生活方式指导生活方式指导,对检出的高血压患者应进行登记、确对检出的高血压患者应进行登记、确诊诊。（3 3）健康体）健康体检:定期或不定期的从定期或不定期的从业人人员健康体健康体检,单位位组织健康健康检查时检出高血出高血压患者，特患者，特别是无是无症状高血症状高血压患者。患者。（4 4）居民健康档案）居民健康档案:通通过建立居民健康档案建立居民健康档案时的血

8、的血压测量和量和询问,发现高血高血压患者。患者。（5 5）收集社区内已确）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭患者信息：利用家庭访视等等机会机会,收集不在社区确收集不在社区确诊的高血的高血压患者信息患者信息。2 2、执行高血压筛查的机构、执行高血压筛查的机构主要主要筛查机构机构 3 3、首诊测量血压制度的建立、首诊测量血压制度的建立123一般情况下，每一般情况下，每次来访至少测量次来访至少测量2 2次血压，随访次血压，随访2-32-3次次诊断须根据诊断须根据一段时间内一段时间内的多次随访的多次随访根据不同情况根据不同情况选择特殊检查：选择特殊检查：2424小时动态血小时动态血压监测、心率压监测、

9、心率变异等。变异等。高危人群的识别标准高危人群的识别标准 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：人群：（1 1）血压高值，收缩压）血压高值，收缩压120120139mmHg139mmHg和和/或或舒张压舒张压808089mmHg89mmHg；（2 2）超重或肥胖（）超重或肥胖（BMI24kg/mBMI24kg/m2 2和和/或腰围或腰围男性男性85cm85cm，女性，女性80cm80cm）；）；（3 3）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）；（4 4）长期过量饮酒（每日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒100m1100m1且且每

10、周饮酒每周饮酒4 4次）；次）；（5 5）男性）男性5555岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；（6 6）长期膳食高盐（食盐量）长期膳食高盐（食盐量1010克克/日）。日）。年年内内已已管管理理高高血血压压人人数数规范管理规范管理每年要提供至少每年要提供至少4次次“面对面面对面”随访并记录随访并记录每年至少一次较全面检查每年至少一次较全面检查年度评估年度评估管理管理每年要提供至少每年要提供至少1次次“面对面面对面”随访随访记录血压值记录血压值管理：管理：形式形式“面对面面对面”地址地址不定不定内容内容按照随访要求按照随访要求中危、高危中危、高危低危、中危低危、中危 随访管理内容随访管理内容

11、 （1 1）测量血量血压 血血压是血管内流是血管内流动的血液的血液对血管壁的血管壁的侧压强。在循在循环系系统中，各中，各类血管的血血管的血压均不相同。因此，均不相同。因此，就有就有动脉血脉血压、毛、毛细血管血血管血压和静脉血和静脉血压之分。之分。测定血定血压时，是指，是指动脉血脉血压，医学上将上臂，医学上将上臂测得得的肱的肱动脉血脉血压代表主代表主动脉脉压，正常情况下，右臂，正常情况下，右臂血血压较左臂血左臂血压更接近主更接近主动脉脉压。p测量仪器：水银、测量仪器：水银、电子血压计电子血压计单位：单位：mmHgmmHg或或KPaKPa心率：次心率：次/分分 p测量条件测量条件1.1.被测者测量

12、前后相关要求被测者测量前后相关要求前前1 1小时不能运动、进食、喝含咖啡因饮料、小时不能运动、进食、喝含咖啡因饮料、服用影响血压药物等。服用影响血压药物等。2.2.测量时：精神放松，不说话或移动。测量时：精神放松，不说话或移动。p测量步骤测量步骤 1.1.指导坐姿：指导坐姿：身体挺直，放松身体挺直，放松 左臂、肘部平放左臂、肘部平放 脚无交叉。脚无交叉。p测量步骤测量步骤2.臂带的捆绑：贴肤测量，肘关节内侧往上臂带的捆绑：贴肤测量，肘关节内侧往上1-2cm，捆绑稍紧，臂带，捆绑稍紧，臂带心脏同一水平心脏同一水平 (1)(2)(3)(4)p测量步骤测量步骤2.2.臂带的捆绑：注意事项臂带的捆绑：

13、注意事项 高度的调节高度的调节 对右手的测量对右手的测量p测量步骤测量步骤3.3.重复测量重复测量3 3次，每次间隔次，每次间隔1 1分钟分钟 每次均需重新解下臂带每次均需重新解下臂带 血压与心率均需记录血压与心率均需记录 使用水银血压计，数值为偶数，单位为使用水银血压计，数值为偶数，单位为mmHgmmHg。p测量方法测量方法 零点零点与袖与袖带未带未在一在一平面平面听诊头压在袖带中听诊头压在袖带中摸准肱动脉的位置，将听诊器听诊头放置其摸准肱动脉的位置，将听诊器听诊头放置其上，使听诊头与皮肤密切接触，但上，使听诊头与皮肤密切接触，但不能用力不能用力紧压或塞在袖带下。紧压或塞在袖带下。血压测量视

14、频 （2 2）询问上次随上次随访到此次随到此次随访期期间的的症状症状和和生活方生活方式式，包括：，包括：心心脑血管疾病血管疾病 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 饮酒酒 运运动 摄盐情况情况 心理状心理状态等等随访管理内容随访管理内容（3 3）评估是否存在危急症状：）评估是否存在危急症状：出现收缩压出现收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧；眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常，或存在不处于妊娠期或哺乳期

15、同时血压高于正常，或存在不能处理的其他疾病。能处理的其他疾病。如有危急症状须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊如有危急症状须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在（站）应在2 2周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况。随访管理内容随访管理内容体重测量工具体重测量工具随访管理内容随访管理内容腰腰 围腰围：腰围（腰围：腰围（Waist Circumference,WCWaist Circumference,WC）是）是指腰围周径的长度。目前公认腰围是衡量脂肪指腰围周径的长度。目前公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积（即中心

16、性肥胖）程度的最简单、在腹部蓄积（即中心性肥胖）程度的最简单、实用的指标。脂肪在身体内的分布，尤其是腹实用的指标。脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。的关联。l 测量方法：受检者身体直立。腹部放松，测量方法：受检者身体直立。腹部放松，两臂自然下垂，双足并拢。测量者立于受检者两臂自然下垂，双足并拢。测量者立于受检者正前方，以腋中线肋弓下缘和骼嵴连线中点的正前方，以腋中线肋弓下缘和骼嵴连线中点的水平位置为测量点，用皮尺轻贴皮肤，经双侧水平位置为测量点，用皮尺轻贴皮肤，经双侧测量点，勿压入软组织，在平静呼气时读数。测量点

17、，勿压入软组织，在平静呼气时读数。p测量工具：测量工具：肋弓下缘肋弓下缘骼嵴骼嵴腹部中腹部中线线 +体重指数：体重指数：目前常用的体重指数（目前常用的体重指数（Body Mass Body Mass IndexIndex，简称称BMIBMI），又），又译为体体质指数。是目前国指数。是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个个标准。准。+计算方法：算方法：体重（公斤，体重（公斤，kgkg）除以身高（米）除以身高（米,m,m）的）的平方，即平方，即BMI=BMI=体重体重(kg)/(kg)/身高身高(m)(m)2 2。+研究表明，大多数个体的体重指

18、数与身体脂肪的研究表明，大多数个体的体重指数与身体脂肪的百分含量有明百分含量有明显的相关性，能的相关性，能较好地反映机体的好地反映机体的肥胖程度。肥胖程度。单纯性肥胖。无内分泌疾病或找性肥胖。无内分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因不出可能引起肥胖的特殊病因的肥胖症。的肥胖症。单纯性肥胖者占肥性肥胖者占肥胖症胖症总人数的人数的95%95%以上。以上。肥胖症患者的一般特点为体内脂肪细胞的体积和细胞肥胖症患者的一般特点为体内脂肪细胞的体积和细胞数增加，体脂占体重的百分比异常高，并在某些局部数增加，体脂占体重的百分比异常高，并在某些局部过多沉积脂肪。过多沉积脂肪。分类：分类：肥胖程度的评价：肥胖程

19、度的评价：“中心型中心型”或或“向心性向心性”肥胖。脂肪主要在腹肥胖。脂肪主要在腹壁或腹腔内蓄积过多，壁或腹腔内蓄积过多，对对代谢代谢影响很大。中心影响很大。中心型肥胖是多种慢性病的型肥胖是多种慢性病的最主要危险因素之一。最主要危险因素之一。+以体重指数对肥胖程度的分类，国际上通常用世以体重指数对肥胖程度的分类，国际上通常用世界卫生组织制定的体重指数界限值，即体重指数界卫生组织制定的体重指数界限值，即体重指数在在25.025.029.929.9为超重，大于等于为超重，大于等于3030为肥胖。为肥胖。+根据对我国人群大规模测量数据，汇总分析了体根据对我国人群大规模测量数据，汇总分析了体重指数与相

20、关疾病患病率的关系，提出对我国成重指数与相关疾病患病率的关系，提出对我国成人判断超重和肥胖程度的界限值，及结合腰围来人判断超重和肥胖程度的界限值，及结合腰围来判断相关疾病的危险度。判断相关疾病的危险度。+BMIBMI值值“2424”为我国成人超重的界限，为我国成人超重的界限，BMIBMI“2828”为肥胖的界限；男性腰围为肥胖的界限；男性腰围85cm85cm，女性腰围，女性腰围80cm80cm为腹部脂肪蓄积的界限。为腹部脂肪蓄积的界限。表表3 3 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系分分 类类体重指数体重指数（

21、kg/mkg/m2 2）腰围（腰围（cmcm）男：男：8585女：女：8080男：男：85-9585-95女：女：80-9080-90男：男：9595女：女：9090体重过低体重过低18.518.5体重正常体重正常18.5-23.918.5-23.9增加增加高高超超 重重24.0-27.924.0-27.9增加增加高高极高极高肥肥 胖胖28.028.0高高极高极高极高极高注：1.相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集。2.体重过低可能预示有其它健康问题。3.为了与国际数据可比，在进行BMI数据统计时，应计算将体重指数25及30的数据纳入。心血管危险因素心血管危险因素 呼吸系统疾病呼吸

22、系统疾病 心脏病心脏病 胆石症胆石症 激素分泌异常激素分泌异常 不孕、不育不孕、不育高尿酸血症和痛风高尿酸血症和痛风 2型糖尿病型糖尿病 中风中风骨关节炎骨关节炎癌肿癌肿依从性依从性服药方法服药方法服药效果服药效果 随访管理内容随访管理内容血压轻度升高低/中度心血管危险常规目标血压血压显著升高高/极高心血管危险较低目标血压选择治疗策略若未达到目标血压低剂量单药治疗2种药物联用低剂量治疗将剂量增加至足量换用其他药物低剂量治疗将联合用药剂量增加至足量增加第3种药物低剂量治疗23种药物联用足量治疗足量单药治疗23种药物联用足量治疗若未达到目标血压高血压的治疗高血压的治疗药物治疗药物治疗目前常用于降目

23、前常用于降压的的药物物+目前常用于降压的药物主要有以下5类：+钙拮抗剂(尼群地平)、血管紧张素转换酶制剂（ACEI，卡托普利）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB，氯沙坦）、利尿药（吲哒帕胺）、受体阻滞剂（美托洛尔）。这5类降压药及固定低剂量复方制剂(复方利血平)均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。+此外，还有受体阻滞剂（多沙唑嗪）和其他降压药。亚临床器官受损情况亚临床器官受损情况首选药物首选药物左室肥厚ACEI,CCB,ARB无症状的动脉粥样硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB肾功能不全ACEI,ARB临床事件临床事件中风史任何降压药物均可心肌梗塞史BB,ACEI,ARB心绞痛

24、BB,CCB心力衰竭利尿剂,BB,ACEI,ARB,醛固酮拮抗剂心房颤动(复发)ARB,ACEI心房颤动(永久)BB,非二氢吡啶类CCB肾功能衰竭/蛋白尿ACEI,ARB,襻利尿剂外周动脉疾病CCB其他情况其他情况单纯收缩期高血压(老年)利尿剂,CCB代谢综合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠CCB,甲基多巴,BB黑色人种利尿剂,CCB+依据：依据：参考参考“中国高血压诊断治疗指南中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况依据血压控制情况+类别类别血压控制满意血压控制满意血压控制差血压控制差+顺应性：指病人执行医嘱的顺应性：指

25、病人执行医嘱的程度。顺应性不良包括三种程度。顺应性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱、部分形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行。自中断医嘱执行。社区实用社区实用技能提示技能提示1.1.来自病人的原因：来自病人的原因：（1 1）患者个人对所患疾病的认知程度；）患者个人对所患疾病的认知程度；（2 2）医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆；）医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆；（3 3）医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用；）医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用；（4 4）以往不良的就医经历；）以往不良的就医经历；（5 5）经济、地理位置、社会文化环境等；）经济、地理

26、位置、社会文化环境等；（6 6）其他：如工作受影响）其他：如工作受影响等因素；等因素；2.2.来自医务人员的原因：来自医务人员的原因：（1 1）医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任；）医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任；（2 2）医生对医嘱的指导不充分；）医生对医嘱的指导不充分；（3 3）医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通；）医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通；（4 4）操作技术不熟练，医疗措施不适当；）操作技术不熟练，医疗措施不适当；（5 5）其他；）其他；1.1.补充医充医务人人员的行的行为医学知医学知识结构；构；2.2.改善医患关系水平，增改善医患关系水平，增强病人的信任程度；

27、病人的信任程度；3.3.提高医提高医疗操作技操作技术，完善治，完善治疗方案：尽量方便易行，注方案：尽量方便易行，注意意监测药物副作用等的不良影响；物副作用等的不良影响；4.4.简化医嘱，并且指化医嘱，并且指导充分：如，充分：如，图表表细说，让患者复述患者复述医嘱；医嘱；5.5.调整患者整患者对疾病的不恰当疾病的不恰当认知；知；6.6.充分考充分考虑患者的患者的经济、工作、社会等干、工作、社会等干扰因素；因素；7.7.其他；其他；a.a.对血血压控制控制满意、无意、无药物不良反物不良反应、无新、无新发并并发症症或原有并或原有并发症无加重的患者，症无加重的患者，预约进行下一次随行下一次随访时间。b

28、.b.对第一次第一次出出现血血压控制不控制不满意，即收意，即收缩压140140和和（或）舒（或）舒张压90mmHg90mmHg，或，或药物不良反物不良反应的患者，的患者，结合合其服其服药依从性，必要依从性，必要时增加增加现用用药物物剂量、更量、更换或增加或增加不同不同类的降的降压药物，物，2 2周周时随随访。c.c.对连续两次两次出出现血血压控制不控制不满意或意或药物不良反物不良反应难以控制以及出以控制以及出现新的并新的并发症或原有并症或原有并发症加重的患者，症加重的患者，建建议其其转诊到上到上级医院，医院，2 2周内主周内主动随随访转诊情况。情况。d d、对所有的患者所有的患者进行有行有针对

29、性的性的健康教育健康教育，与患者一，与患者一起制定生活方式改起制定生活方式改进目目标并在下一次随并在下一次随访时评估估进展。展。告告诉患者出患者出现哪些异常哪些异常时应立即就立即就诊。建建议体重指数（体重指数（kg/mkg/m2 2）应控制在控制在2424以下。减以下。减重重对健康的好健康的好处是巨大的，如在人群中平均是巨大的，如在人群中平均体重下降体重下降5 51010公斤，收公斤，收缩压可下降可下降5 520mmHg20mmHg。高血压健康指导 特特别关注食关注食盐总量，包括烹量，包括烹调用用盐、酱油和油和加工食品等加工食品等总盐量的量的摄入，以每人每日入，以每人每日6 6克作克作为目目标

30、，帮助和鼓励患者逐步降低，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目入量并达到目标；控制控制总热量的量的摄入，减少入，减少饱和脂肪的和脂肪的摄入量，入量，鼓励患者鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；持多吃蔬菜和水果；注意注意补充充钾和和钙，中国膳食低，中国膳食低钾、低、低钙，应增增加含加含钾多含多含钙高的食物，如高的食物，如绿叶菜，叶菜，鲜奶，豆鲜奶，豆类制品等。类制品等。（2 2）膳食指导：）膳食指导：限制限制饮酒，提倡高血酒，提倡高血压患者患者应戒酒，因戒酒，因饮酒可增酒可增加服用降加服用降压药物的抗性。如物的抗性。如饮酒，建酒，建议每日每日饮酒酒量量应为少量，男性少量，男性饮酒精不超酒精不超过3030

31、克，即葡萄酒克，即葡萄酒小于小于100-150100-150毫升（毫升（2-32-3两），或啤酒小于两），或啤酒小于250-250-500500毫升（半斤毫升（半斤-1-1斤），或白酒小于斤），或白酒小于25-5025-50毫升毫升（0.5-10.5-1两）；女性两）；女性则减半量，孕减半量，孕妇不不饮酒。不酒。不饮高度烈性酒。高度烈性酒。WHOWHO对酒的新建酒的新建议是：酒，越少是：酒，越少越好。越好。注意平衡膳食，食物多注意平衡膳食，食物多样化。三大化。三大营养素的供能养素的供能比达到：碳水化合物占每日比达到：碳水化合物占每日总热量的量的55%55%65%65%、脂肪占脂肪占20%20%

32、30%30%、蛋白、蛋白质占占11%11%15%15%。运动前了解自己的身体状况，以决定自己的运动种类、运动前了解自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。强度、频度和持续运动时间。具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。运动强度必须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运运动强度必须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到动强度指标可用运动时最大心率达到180180（或（或170170）减）减去年龄，如去年龄，如5050岁的人运动心率为岁的人运动心率为120-130120-130次次/分，如果分

33、，如果求精确则采用最大心率的求精确则采用最大心率的60-85%60-85%作为运动适宜心率，作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周运动频度一般要求每周3-53-5次，每次持续次，每次持续20-6020-60分钟即分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。气候条件等而定。（3 3）身体活动指导：）身体活动指导：减轻精神压力，保持平衡心理：长期精神压减轻精神压力，保持平衡心理：长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一。对于

34、高血压患者，这种精神状态重要原因之一。对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式。对有精神压常使他们较少采用健康的生活方式。对有精神压力和心理不平衡的人，应减轻精神压力和改变心力和心理不平衡的人，应减轻精神压力和改变心态，要正确对待自己、他人和社会，积极参加社态，要正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动。会和集体活动。戒烟：吸烟降低服药的依从性并增加降压药物的戒烟：吸烟降低服药的依从性并增加降压药物的剂量。剂量。中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（20052005）生活方式改变对血压的影响生活方式改变对血压的影响 措施措施 目目 标标收缩压下降收缩压下降范围范围减

35、重减重 减少热量，膳食平衡，增加运动，减少热量，膳食平衡，增加运动，BMIBMI保持保持20-24kg/m20-24kg/m2 25-20mmHg/5-20mmHg/减减重重10kg10kg膳食限盐膳食限盐 每人每日平均食盐量控制在每人每日平均食盐量控制在6g6g以下。以下。2-8mmHg2-8mmHg减少膳食脂肪减少膳食脂肪 总脂肪总脂肪 总热量的总热量的30%30%，饱和脂肪，饱和脂肪10%10%，增加新鲜蔬菜每日，增加新鲜蔬菜每日400-500g400-500g，水果，水果100g100g，肉类，肉类50-100g50-100g，鱼虾类，鱼虾类50g50g蛋类每周蛋类每周3-43-4个，

36、奶类每日个，奶类每日250g250g，每日食油，每日食油20-25g20-25g，少吃糖类和甜，少吃糖类和甜食。食。-增加及保持适当体增加及保持适当体力活动力活动 一般每周运动一般每周运动3-53-5次，每次持续次，每次持续20-6020-60分钟。如运动后自我分钟。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。适。4-9mmHg4-9mmHg保持乐观心态，提保持乐观心态，提高应激能力高应激能力 通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动，增

37、加老年人社交机会，提个体的体育，绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。高生活质量。戒烟、限酒戒烟、限酒 不吸烟不吸烟;不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过2525克，即葡萄酒小于克，即葡萄酒小于100-150100-150毫升（毫升（2-32-3两），或啤酒小于两），或啤酒小于250-500250-500毫升（半斤毫升（半斤-1-1斤），或白酒小于斤），或白酒小于25-5025-50毫升（毫升（0.5-0.5-1 1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。高血压及心脑血管病患

38、者应戒酒。酒。高血压及心脑血管病患者应戒酒。2-4mmHg2-4mmHg1 1、健康检查频次、健康检查频次 高血压患者每年应至少进行高血压患者每年应至少进行1 1次较全面健康次较全面健康检查，可与检查，可与随访相结合随访相结合。+包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围等一般围等一般体格检查（视频）体格检查（视频）和视力、听力、活动和视力、听力、活动能力的一般检查；能力的一般检查；+有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、

39、血脂、眼底、心电图、超等检查；血脂、眼底、心电图、超等检查；+老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查；老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查；+具体内容参照具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。健康体检表。空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖血清钾血清钾血清钾血清钾血清总血清总血清总血清总胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇血清低密血清低密血清低密血清低密度脂蛋白度脂蛋白度脂蛋白度脂蛋白空腹血清空腹血清空腹血清空腹血清甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯血清尿酸血清尿酸血清尿酸血清尿酸血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐估计肌酐清除率估计肌酐清除率估计肌酐清除率估计肌

40、酐清除率或肾小球滤过率或肾小球滤过率或肾小球滤过率或肾小球滤过率血红蛋白及血红蛋白及血红蛋白及血红蛋白及红细胞压积红细胞压积红细胞压积红细胞压积血清高密血清高密血清高密血清高密度脂蛋白度脂蛋白度脂蛋白度脂蛋白心电图心电图心电图心电图实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查+平缓降压，提倡给予长效制剂，平缓降压，提倡给予长效制剂，+根据耐受情况降压根据耐受情况降压可耐受的患者应降至可耐受的患者应降至140/90mmHg140/90mmHg以下以下舒张压不宜低于舒张压不宜低于60mmHg60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/80mmHg130

41、/80mmHg+早期、严格控制血压早期、严格控制血压血压在血压在130-139130-13985-89mmHg85-89mmHg时，开始药物治疗。时，开始药物治疗。+血压水平血压水平130mmHg/80mmHg130mmHg/80mmHg糖尿病肾病糖尿病肾病:125/75mmHg:125/75mmHg以下。以下。+药物治疗原则：药物治疗原则：常须联合用药常须联合用药噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI、ARBARB和钙拮抗剂均可减少心和钙拮抗剂均可减少心血管事件血管事件ACEIACEI对对1 1型糖尿病、型糖尿病、ARBARB对防止对防止2 2型糖尿病肾损害有益

42、。型糖尿病肾损害有益。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则原则+早期进行非药物治疗早期进行非药物治疗+再梗和猝死率高再梗和猝死率高+药物选择：药物选择：稳定性心绞痛时首选稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI；心肌梗死后患者用心肌梗死后患者用ACEIACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂抗剂具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高

43、血压控制原则。者高血压控制原则。+非急性脑血管疾病患者非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处降压治疗有长期益处血压水平应控制在血压水平应控制在140/90mmHg140/90mmHg以下以下+急性脑血管病急性脑血管病适当控制血压适当控制血压血压血压 在在160/100mmHg160/100mmHg以下可观察以下可观察保证病人安全的情况下转诊保证病人安全的情况下转诊 为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。治疗应当实施双向转诊。+二、三级临床医

44、疗机构负责新发现的患者的临二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和重点病人的临床治疗方案的床治疗方案的确定和重点病人的临床治疗方案的调整；调整；+社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责患者的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责患者的维持治疗、常规复查和随访管理。维持治疗、常规复查和随访管理。+社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应主动与上社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血压控制不良的和病情恶化的患者转诊至上级医血压控制不良的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转

45、疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。回本院进行管理。5、双向转诊、双向转诊+转诊目的转诊目的确保患者的安全和有效治疗确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用同作用尽量减轻患者的经济负担尽量减轻患者的经济负担1 1、社区初诊社区初诊高血压转出条件：高血压转出条件：（1 1）合并严重的临床情况或靶器官的损害；）合并严重的临床情况或靶器官的损害；（2 2）患者年轻且血压水平达）患者年轻且血压水平达3 3 级；级；（3 3）怀疑继发性高血压的患者；）怀疑继发性高血压的患者；（4 4）妊娠和哺乳期妇女

46、；）妊娠和哺乳期妇女；（5 5）因诊断需要到上级医院进一步检查）因诊断需要到上级医院进一步检查。2 2、社区随诊社区随诊高血压转出条件：高血压转出条件：（1 1）按治疗方案用药）按治疗方案用药2-32-3个月，血压不达标个月，血压不达标者；者；（2 2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；高并难以控制者；（3 3）血压波动较大，临床处理有困难者；）血压波动较大，临床处理有困难者；（4 4）随访过程中出现新的严重临床情况；）随访过程中出现新的严重临床情况；（5 5）患者服降压药后出现不能解释或难以处）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应

47、或合并症。理的不良反应或合并症。3 3、上级医院转回社区条件：、上级医院转回社区条件：（1 1）高血压的诊断已明确；）高血压的诊断已明确；（2 2）治疗方案已确定；）治疗方案已确定；（3 3）血压及伴随临床情况己控制稳定。）血压及伴随临床情况己控制稳定。四、服务流程四、服务流程 1 1、辖区、辖区3535岁及以上常住居民每年在其第一次到乡镇岁及以上常住居民每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心就诊时测量血压。卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心就诊时测量血压。2 2、如果血压正常，告诉居民每年至少要测量一次高、如果血压正常，告诉居民每年至少要测量一次高血压；如果是高危人群，建议至

48、少每半年测量一次血压，血压；如果是高危人群，建议至少每半年测量一次血压，并接受生活方式指导；若是确诊高血压，进行治疗，有并接受生活方式指导；若是确诊高血压，进行治疗，有必要时建议转诊至上级医院，并纳入高血压患者管理。必要时建议转诊至上级医院，并纳入高血压患者管理。3 3、随访管理形式、随访管理形式（1 1）门诊随访管理：）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理门诊医生利用患者就诊时开展患者管理,并按照要求填写并按照要求填写高血压患者管理随访卡。高血压患者管理随访卡。（2 2）社区随访管理：社区随访管理：n 有条件的社区有条件的社

49、区,对行动不便或由于各种原因不能定期对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要，社区医生可通过在社区设去医院就诊的患者的需要，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理点或上门服务开展患者管理,并按照要求填写高血压患并按照要求填写高血压患者管理随访卡。者管理随访卡。n 条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集中等形式开展患者群体管理中等形式开展患者群体管理,并按照要求填写高血压管并按照要求填写高血压管理随访卡。理随访卡。1 1、辖区、辖区3

50、535岁以上确诊的原发性高血压患者，岁以上确诊的原发性高血压患者，测量其血压，评估是否存在危急情况。测量其血压，评估是否存在危急情况。2 2、根据评估结果进行分类干预。、根据评估结果进行分类干预。3 3、对所有接受随访的高血压患者进行管理。、对所有接受随访的高血压患者进行管理。+对原原发性高血性高血压患者，每年要提供至少患者，每年要提供至少4 4次次面面对面的随面的随访。高危或极高为患者应经常随访。高危或极高为患者应经常随访。+对于低危患者，当血压得到长期的控制后，特别是对于低危患者，当血压得到长期的控制后，特别是成功非药物疗法后，可以谨慎的降低药物的剂量。成功非药物疗法后，可以谨慎的降低药物