正确填报病历首页数据.ppt

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1、中日友好医院正确填报病历首页数据焦建军焦建军焦建军焦建军病案首页项目设计原则1.可及性：每一项应考虑是否易于采集。2.科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。3.客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。4.减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。病案首页容易发生问题诊疗项目的填报：病案首页容易发生问题诊疗项目的填报：入院情况：1.有、2.临床未确定、3.情况不明、4.无切口离院方式：1.医嘱离院、2.医嘱转院、3.医嘱转社区卫生服务机构

2、、4.非医嘱离院、5.死亡、9其他是否有出院31天内再住院计划颅脑损伤患者昏迷时间入院（时）情况入院（时）情况1.有：有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理，术后经病理亦诊断为乳腺癌。亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿

3、瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺乳腺肿物肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。入院（时）情况入院（时）情况3.3.情况不明：情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。其

4、实，实际工作中应用最多的情况是确此诊断。其实，实际工作中应用最多的情况是患者住院后患者住院后新发现新发现新发现新发现的情况。的情况。4.4.无：无：在住院期间在住院期间新发生新发生新发生新发生的，入院时明确无对应的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。心肌梗死。切口切口切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术，但体表无切口有手术，但体表无切口类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓

5、切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定1.01.01.01.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道

6、等，如：类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURPTURPTURPTURP。2.2.2.2.愈合等级愈合等级愈合等级愈合等级“其他其他其他其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。的状态。的状态。的状态。3.3.3.3.腔镜手术根据手术部位、类型决定

7、具体切口情况腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况注：目前仍按注：目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口类切口离院方式离院方式 离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：伯数字。主要包括：1.1.医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1 1）：指患者本次治疗结束后，按照医）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.2.医嘱转院（

8、代码为医嘱转院（代码为2 2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。医疗机构的名称。3.3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3 3）：指医）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转

9、诊双向转诊”开展情况。开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构生服务机构/乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。离院方式4.4.4.4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。尽量选择尽量选择1-51-5。31天内再住院计划是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的

10、再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明确分期的手术。颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。前 言DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据 DRGs 简介 DRGs分组的基本程序 主要诊断其他诊断反映

11、基本职能的20类疾病为什么首页诊疗信息重要例一主要诊断 I21.1 心肌梗塞DRG F60B,价格2900 例二主要诊断I21.1 心肌梗塞其他诊断 肺炎,心衰,脓毒症DRG F60A,价格4400 例三主要诊断I21.1 心肌梗塞其他诊断 肺炎,心衰,败血症操作 PCI术，心脏导管DRG F24A，价格7800 额外的机械通气10天，总价格18300 DGR在德国规范住院病案首页填报工作北京经验介绍北京经验介绍关于规范住院病案首页填报工作的通知关于规范住院病案首页填报工作的通知要求要求：根据北京市卫生局京卫医字根据北京市卫生局京卫医字200720071717号号关关于规范住院病案首页填报工作

12、的通知于规范住院病案首页填报工作的通知的相关的相关要求，按照要求，按照 ICD-10ICD-10临床版及临床版及ICD-9ICD-9临床版中临床版中的规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手的规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、操作名称。术、操作名称。1.正确选择主要诊断。正确选择主要诊断。2.正确全面填写其他诊断栏目。正确全面填写其他诊断栏目。3.使用规范的诊断名称填写诊断使用规范的诊断名称填写诊断4.诊断依据充分诊断依据充分5.主要手术、操作选择主要手术、操作选择6.一般手术、操作的填写一般手术、操作的填写7.规范、全面、准确填写病案首页全部项目规范、全面、准确填写病案首页全部项目病案

13、首页内容的三个部分及常见问题：病案首页内容的三个部分及常见问题：1.病人的基本情况：或称为病人的基本信息。2.医疗信息：主要为诊断及手术操作。3.重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题1 1漏项漏项漏项漏项缺项缺项缺项缺项填写不准填写不准填写不准填写不准确确确确2主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择其他诊断漏填其他诊断漏填其他诊断漏填其他诊断漏填 手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项 诊断及手术操作的正确编码诊断及手术操作的正确编码

14、诊断及手术操作的正确编码诊断及手术操作的正确编码3医师签名、科医师签名、科医师签名、科医师签名、科室及亚科代码室及亚科代码室及亚科代码室及亚科代码漏项、缺项、漏项、缺项、漏项、缺项、漏项、缺项、填写不准确填写不准确填写不准确填写不准确其它管理项目其它管理项目其它管理项目其它管理项目漏填、不准确漏填、不准确漏填、不准确漏填、不准确等等等等现状举例u病因诊断在前，疾病诊断在后：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 窦性心律不齐 心功能级现状举例u未特指的情况在前，特指的情况在后：上消化道出血 食管静脉曲张现状举例u“严重”疾病在前，“一般”疾病在后：原发肝癌 急性胃肠炎现状举例u书写习惯：宫内孕

15、G1P1手术产LOA（剖宫产）前置胎盘 失血性休克 DIC病案首页涉及的人员：病案首页涉及的人员：1.临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）2.编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版3.计算机程序：开发商、信息中心对于医师的要求：主要诊断及主要手术和操作主要诊断及主要手术和操作-选择选择其他诊断及手术、操作其他诊断及手术、操作-填全填全对于编码员的要求（对于编码员的要求（Translator,Translator,翻译）翻译）主要诊断及主要手术、操作的判定主要诊断及主要手术、操作的判定对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解丰富的编码知识、经验丰富

16、的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历了解相关的临床知识，通读病历（疾病分类和手术操作分类是疾病分类和手术操作分类是DRGsDRGs分组的主要依据分组的主要依据 ）对于信息部门的要求完善首页管理系统程序扩展诊断、手术和操作的录入、上报条目使用规范的字典库（ICD-10临床版、ICD-9临床版、收费分类等）按照相关接口要求和标准，准确上报首页数据病案首页诊疗项目填写指南（医师填写的部分）病案首页主要诊疗项目病案首页主要诊疗项目诊断：诊断：1 1、主要诊断、主要诊断 2 2、其他诊断、其他诊断 3 3、病理诊断、病理诊断手术手术及及操作：操作：1 1、主要手术和操作、主要手术和操作 2 2、

17、其它手术和操作、其它手术和操作出院诊断的概念出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。主要诊断选择原则1、主要诊断的概念主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in

18、hospital.选自澳大利亚国家卫生数据字典 That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的2012美国ICD-10编码和报告官方指南 患者一次住院只能有一个主要诊断。患者一次住院只能有一个主要诊断。2 2、主要诊断一般应该是：、主要诊断一般应该是：对患者健康危害最大对患者健康危害最大 1消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多

19、2住院时间最长住院时间最长 3主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例：发热、头痛、蛋白尿等 主要诊断选择原则4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损主要诊断选择原则5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择原则6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做

20、为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。主要诊断选择原则7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属

21、决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）主要诊断选择原则9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎发热-红斑狼疮主要诊断选择原则10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2）举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q

22、23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主要诊断选择原则1111、通过住院诊断、病情检查、和、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，或提供的治疗，确定的确定的2 2个或个或2 2个以上诊断同样符合主要诊断标准，个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照做为主要诊断。（参照2 2）举例：举例：诊断：诊断：操作：操作：充血性心脏病充血性心脏病 溃疡清疮术溃疡清疮术慢性足部溃疡慢性足部溃疡 溃疡每天大换药溃疡每天大换药慢性气道阻塞慢性气道阻塞糖尿病糖尿病 (医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主

23、要诊断)主要诊断选择原则12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是就是（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？主要诊断选择原则1313、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。举例：临床诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血其他诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？主要诊断选择原则1414、当住

24、院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T80-T88T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。要的特性，需要另编码指定的并发症。举例：切口脂肪液化（T81.4132）胃术后（Z98.8108）胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）主要诊断选择原则1515、如果出院时诊断仍为、如果出院时诊断仍为“可疑可疑”的不确定诊断，的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断则按照确定的诊

25、断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）举例：急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）主要诊断选择原则1616、从留观室入院：、从留观室入院：留观后入院：留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。医疗问题。举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张

26、（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。主要诊断选择原则1616、从留观室入院：、从留观室入院：从门诊术后观察室入院：从门诊术后观察室入院：当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。写主要诊断。举例：拔牙术-监测心脏情况颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况主要诊断选择原则1717、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择同一医院

27、做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：主要诊断：如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。举例：锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸主要诊断选择原则1717、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：主要诊断：如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。举例：颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎主要诊断选择原则1717、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵

28、从下列原则选择同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：主要诊断：如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。举例：白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎主要诊断选择原则1818、多部位烧伤，以、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位烧伤程度最严重部位的诊断为的诊断为主要诊断。主要诊断。举例：头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤主要诊断选择原则19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：主要诊断：脾破裂其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折主要诊断选择原则2020、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥

29、用或药物依赖的诊断，应他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。写入其他诊断。举例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501）其他诊断：昏迷（R40.201）可卡因依赖综合征（F14.201)主要诊断选择原则2121、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。疾病。举例1：临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）前置胎盘 失血性休克 DIC主要诊断：前置胎盘伴出血其他诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）失血性休克 播散性血管内凝血主要诊断选择原则2121、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随、产科的主

30、要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。疾病。举例2：临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其他诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA主要诊断选择原则2222、肿瘤：、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。主要诊断。当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。恶性肿瘤作为其他诊断首选。化疗即为主要诊断。恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺

31、序书写。低顺序书写。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。肿瘤为主要诊断。主要诊断选择原则2222、肿瘤：、肿瘤：即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。发）部位的恶性肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿

32、瘤时，即使原发肿当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，肿瘤做为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊

33、断。院的具体情况正确选择主要诊断。其他诊断的概念 其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。由于删除了由于删除了“医院感染名称医院感染名称”(住院病案首页项目住院病案首页项目修订说明第十项修订说明第十项)，一般应该一般应该把把“医院感染名称医院感染名称”填在填在其他诊断其他诊断 其他诊断填写原则 1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院

34、主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。其他诊断填写原则举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。判断方法：病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量 对其进行了诊断或治疗 需要密切观察 导致护理计划变更其他诊断填写原则举例：除非编码有其它要求，一个疾病的不同的病情情况，无需填报如：患者因急性胃肠炎入院，恶心、呕吐是其常见的临床表现，故无需填报其他诊断填写原则举例：不是一个疾病中的病情情况，则需要填报如：5岁，男孩因急性肺炎、发热

35、入院，入院后出现惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥不是肺炎的常规表现），而发热则无需填报（发热是肺炎的常规表现）。其他诊断填写原则 3 3、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10ICD-10编码编码Z80-Z87Z80-Z87对应的病史可以作为其他对应的病史可以作为其他诊断诊断4 4、由于在、由于在20112011版的住院病案首页项目修订说明中版的住院病案首页项目修订说明中删除了删除了“医院感染名称医院感染名称”，因此，一般应该把，因此，一般应该把“医院感染名称医院感染名称”填写在其他诊断。填写在其他诊断。5 5、除非有明确临床意义，异常所见（实验

36、室、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-X-RAYRAY、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊断，但无需编码上报。如果针对该临床所见异常断，但无需编码上报。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见在又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见在写入其他诊断的同时要求编码上报。写入其他诊断的同时要求编码上报。6 6、如果出院时诊断仍为、如果出院时诊断仍为“可疑可疑”的不确定诊断，的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。则按照确定的诊断编码。主要手术及操作的概念主要手术及操作的概念 一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的

37、病症，所施行的手术或操作。诊断性与治疗性操作在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。1.诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。2.治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。主要手术及操作选择原则主要手术及操作选择原则 1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2.一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。病案首页手术及操作的填写要求病案首页手术及操作的填写要求 1填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。病案首页手术及操作的填写要求2.住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作

38、选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。病案首页手术及操作的填写要求3.对于仅有操作的选择原则：p患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；p依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。p依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写；依日期顺序逐一填写其他诊断性操作。诊断依据与过度编码诊断依据与过度编码病案首页中的诊断在病历中必须有相关的（在病程、检查化验报告中获得支持）诊断依据：病史（现在史、既往史、家族史、个人史），病程记录，检查报告，化验报告等。Up coding and Over coding问题：编码员应科学、客观、真实地完成首页诊断信息的编码工作。THANKS 焦建军