生产事故调查报告12篇 关于事故的调查报告.docx
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1、生产事故调查报告12篇 关于事故的调查报告下面是我整理的生产事故调查报告12篇 关于事故的调查报告,以供借鉴。生产事故调查报告1事故单位:事故日期: 20xx年X月 XX 日 伤亡状况: 0死X重伤0轻伤事故类别:机 械 伤 害一、事故发生单位概况企业具体名称: 广州ABC有限公司地址:广州经济技术开发区XX路X号经济类型:XXXX隶属关系: 行业分类:参考GB/T4754-20xx 干脆主管部门: 组织机构代码:XXXXXXXXX法定代表人:XXX 从业人员总数:XXX人 企业规模:XX联系人:XXX 联系电话:XXXXXXXX二、事故概况事故地点:广州ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX
2、机械 事故发生时间: 20xx 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分 事故类别: XXXX事故严峻级别:一般事故事故损失工作日总数:XXX天事故缘由:XXXXXXXXX三、人员伤亡状况死亡人、重伤X人、轻伤人四、本次事故经济损失(万元):XX万元(1)干脆经济损失(万元):XX万元人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;财产损失价值:包括固定资产损失价值和流淌资产损失价值。(2)间接经济损失(万元):XX万元停产、减产损失的价值:工作损失价值:源
3、损失价值:治理环境污染的费用:补充新员工的培训费用:其他损失费用:五、事故具体经过事故调查组必需查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:(1) 事故发生前,事故发生单位生产作业状况;(2) 事故发生的详细时间、地点;(3) 事故现场状况及事故现场爱护状况;(4) 事故发生后实行的应急处置措施状况;(5) 事故的报告经过;(6) 事故抢救及事故救援状况;(7) 事故的善后处理状况;(8) 其他与事故发生经过有关的状况。六、事故缘由分析和事故性质认定(对事故发生进行具体的缘由分析,该部分为报告书核心部分)(一)事故发生的干脆缘由干脆缘由指干脆导致事故发生的缘由。它可分为三类:物的缘由。是指由于
4、设备不良所引起的,也称为物的担心全状态。所谓物的担心全状态是使事故能发生的担心全的物体条件或物质条件。环境缘由。指由于环境不良所引起的。人的缘由。是指由人的担心全行为而引起的事故。所谓人的担心全行为是指违反平安规则和平安操作原则,使事故有可能或有机会发生的行为。(二)事故发生的间接缘由间接缘由指间接缘由产生和存在的缘由,包括技术、设计上的缘由和管理上的缘由。间接缘由主要有:技术的缘由。包括:主要装置、机械、建筑的设计,建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善,机械装备的布置,工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养,危急场所的防护设备及警报设备,防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。教
5、化的缘由。包括:与平安有关的学问和阅历不足,对作业过程中的危急性及其平安运行方法无知、轻视不理解、训练不足,坏习惯及没有阅历等。身体的缘由。包括:身体有缺陷或由于睡眠不足而疲惫、酩酊大醉等。精神的缘由。包括怠慢、抗拒、不满等不良看法,焦燥、惊慌、恐怖、不和等精神状况,偏狭、固执等性格缺陷。管理缘由。包括:企业主要领导人对平安的责任心不强,作业标准不明确,缺乏检查保养制度,劳动组织不合理等。(三)事故发生的主要缘由综合以上缘由,事故调查组认为事故的性质是一起XXXX事故。七、事故责任认定和对责任者处理的看法通过事故调查分析,对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责
6、任人,对认定为责任事故的,要根据责任大小和担当责任的不同分别认定下列事故责任者:1、干脆责任者:是指其行为与事故发生有干脆因果关系的人员。如违章作业人员等。2、主要责任者:是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。3、领导责任者:是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理看法包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。八、总结事故教训事故发生单位要仔细总结事故的教训,主要是在平安生产管理、平安生产投入、平安生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患,要仔细比照问题查找根源:1、事故发生单位应当吸取的教训;2、事故单位主要负责人应当吸取的教训;3、事故单位有关
7、主管人员和有关部门应当吸取的教训;4、从业人员应当吸取的教训;九、事故防范和整改措施事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在平安生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的,要具备以下性质:1、针对性; 2、可操作性;3、普遍适用性; 4、时效性。十、附件1、受伤人员(当事人)、现场目击人员、有关管理人员调查询问笔录(调查询问笔录要求2名事故调查组成员对事故有关人员进行询问,1人负责问话,另1人负责记录。询问过程要以一问一答的形式书面记录,并要求被询问人在询问笔录上签名确认盖指纹。)2、受伤人员的基本状况及医学证明资料(员工入职基本资料、初次门诊病历、疾病诊断证明书等)3、事故现
8、场照片、受伤人员及其受伤部位照片4、有关管理制度及操作规程(针对事故发生环节的有关管理制度及操作规程)5、事故机械设备的技术鉴定资料(如:特重设备定期检验资料,专业检验机构出具的检测报告等)6、现场示意图(事故现场平面示意图)十一、调查组成员名单(事故调查组成员在以下位置亲笔签名)姓 名单位、职称及职务组 长: 副组长:组 员:生产事故调查报告2大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故报告发布日期:20xx-12-30信息来源:无阅读次数: 84 打印:打 印20xx年9月11日18时55分,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事
9、故,造成2名员工死亡、食堂设施严峻损毁。事故发生后,市政府领导高度重视,市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示,一是要求全力救治伤员,妥当处置善后事宜;二是马上组织成立事故调查组,尽快查明事故缘由,依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记、市安监局副局长、危化局局长刘士武指示危化局仔细实行市政府杨吉奎副秘书长批示精神,负责组织开展事故调查处理相关工作,要深刻吸取事故教训,举一反三,在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动,确保同类事故不再发生。危化局接到指示后,相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作,并依据中华人民共和国平安生产法、生产平安事故报告和调查处理条例
10、(国务院令第493号)等有关法律法规,成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故调查组(以下简称调查组),马上开展了事故调查工作。调查组成员有:市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员,还邀请市检察院派员参与。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、平安工程等方面的专家参与事故调查工作。调查组根据“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注意实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和技术论证等,查明白事故发生的经过、缘由和干脆经济损失等状况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故缘由及暴露出的
11、突出问题,提出了事故防范措施建议。一、基本状况(一)事故相关单位状况1.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司公司成立于20xx年11月,公司类型:有限责任公司(法人独资),地址:大连市甘井子区红旗镇岔鞍村,注册资本壹仟万元整,法定代表人兰克。经营范围:高尔夫球场管理服务;体育项目开发;文体活动策划;房地产开发及销售;物业管理;体育用品、服装销售;会议服务;餐饮。该公司现无机构部门及员工,其下设大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司,全部员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与IMG WORLDWIDE,INC(以下简称IMG公司)签订全面管理协
12、议,由IMG公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作,IMG公司指派迟守伟全权负责管理,并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的总经理。2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司公司成立于20xx年10月,隶属于大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司,负责人赵文敬,经营范围:高尔夫球场管理服务;文体活动策划;体育用品、服装销售;会议服务;体育项目开发。该公司共有员工347人,设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、选购部、草坪部、工程部、安保部。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂(以下简称职工食堂)由该公司负责管理。3.大连东
13、然管道安装中心企业成立于1997年9月,经济性质:股份合作制(法人),地址:大连市沙河口区龙岗园6号,注册资本叁佰壹拾捌万元整,法定代表人唐日永,经营范围:承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营单位,主营液化气供应。该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理,该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。(二)事故涉及的燃气设施状况1.大连东然红旗谷液化石油气气化站(以下简称气化站)该站占地1200m2,站内建有:一座液化气气化间(建筑面积81.36 m2)、一座配电室(建筑面积30.69 m2)、2个液化石
14、油气地下储罐(210 m3)。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。2.燃气管道设施状况气化站通过地下PE管线(外径160mm、内径136mm)直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面,在距地面200至300 mm高度,管道折弯90穿墙,穿墙后再折弯90沿墙向上,离地面2.2-2.3米左右挂装一块家用膜式燃气表,该燃气表型号为G 2.5膜式燃气表,规格与参数为:最大流量为4 m3/h,最小流量为0.025 m3/h,最大工作压力为30 kPa,转速1.2dm3/r,燃气表上方设阀门。
15、二、事故发生经过及应急处置状况(一)事故发生地点、时间事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像,确认20xx年9月11日18时30分左右,就餐员工闻到液化石油气味;18时34分23秒,食堂厨房突发燃气大量泄漏;18时55分29秒,食堂发生爆炸事故(注:俱乐部管理分公司监控系统时间比北京时间快2分钟,报告中的时间为校正后的时间)。(二)事故发生经过20xx年9月11日18时30分左右,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐,黄莹闻到煤气味并听见类似管
16、道泄漏的“哧哧”声,并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了,马殿军回答没有闻到,过了会又听到“砰”的一声;监控录像记录18时34分23秒,马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑;18时41分左右,马殿军打电话给厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏,依据刘永自述,他询问相关事宜,得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出,李全华(厨师)已关闭气化站储罐总阀门;随后,刘永先后给保安部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报状况;18时45分左右,马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出,李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐;18时46分左右,马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂,18时
17、47分撤出,停留在食堂东门口西侧;18时52分,马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂,半分钟后返回停留在食堂门口;18时54分左右,马殿军、李全华2人再次进入食堂,李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口,此时马殿军进入后厨间北侧,片刻又返回南侧,在18时55分29秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间,发生燃气爆炸。(三)事故现场状况1.职工食堂基本状况该食堂是公司员工就餐场所,长、宽、高分别为12.84 m、13 m、3.7 m,面积共计约166m2,由餐厅及厨房组成,后厨灶台运用的燃气为管道液化石油气,详细布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。2.爆炸事故发生后的食堂建(构)筑物损毁
18、现场状况依据事故现场勘查发觉,职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸,爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏,食堂旁边房屋的玻璃裂开。(四)事故应急处置状况事故发生后,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司保安人员马上向公安消防部门报警,甘井子区公安消防大队出动2辆水罐消防车,派出14名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。120急救中心出动了一台急救车、5名医务人员参与紧急抢救。公安部门出动11名干警警戒、勘查现场,维持现场秩序。甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯快速赶到现场,参加应急处置。市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场,组织协
19、调指挥应急处置工作。至当日21时50分,事故现场应急救援工作结束,事故现场的马殿军、李全华(均为职工食堂员工)两人当场遇难,无其他受伤人员。在开展应急救援的同时,市政府事故调查组成立并马上开展工作,为确保现场平安,事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水平安措施,该站已经停止储气、供气。本次事故造成了职工食堂的损毁,未发生次生事故。三、事故类别、人员伤亡、等级、干脆经济损失事故类别:其它爆炸。人员伤亡: 事故造成2人死亡。事故等级:一般事故。干脆经济损失:经现场勘查,事故造成食堂四周约260m2的墙体全部倒塌,166m2的食堂
20、及新建职工宿舍一层490m2吊顶全部损坏,新建职工宿舍四层部分玻璃震碎,事故损失工作日为12000(26000)天,干脆经济财产损失为285万元。四、 事故缘由及性质经事故调查组仔细、细致的调查询问、检查相关文件材料,以及技术组全体专家仔细、细致的现场勘查、现场检测、试验论证、技术分析和所出具的事故技术调查报告,认定事故缘由及性质如下:(一) 事故干脆缘由1.职工食堂燃气泄漏缘由。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器,也未采纳空温式气化器,干脆通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气,换热面积不够、气化不完全,造成高压气相管路气体带液(即气液两相共存),液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道
21、后气化膨胀,致使低压输气管道中的压力渐渐上升,经大连理工高校燃气表承压实力测试试验、以及对供气站运用的FISHER 99L型减压阀减压性能测试试验表明,低压输气管道产生的压力超过G 2.5膜式燃气表设计的最大工作压力30 kPa,造成燃气表爆裂,导致燃气的泄漏。2.职工食堂燃气爆炸缘由。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限,职工食堂员工应急处置措施不当,关闭餐厅内照明开关时产生电火花,导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。(二)事故间接缘由1.大连东然管道安装中心(1)企业平安生产主体责任不落实,平安意识淡薄,未建立燃气平安评估和风险管理体系,在未进行风险辨识、平安评估状况下,擅自盲目变更燃气供气工
22、艺流程,造成了燃气低压管道超压,是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要缘由。(2)企业未仔细履行指导燃气用户(职工食堂)平安运用燃气,对燃气设施未履行定期进行平安检查的责任,未刚好发觉和消退职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等担心全事故隐患,在煤气表爆裂、燃气泄漏后,不能刚好切断燃气供气管路,造成燃气大量泄漏。(3)大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗;其平安意识淡薄,不驾驭气化站泄漏应急处理的平安技能;燃气泄漏发生后,不能刚好实行措施组织抢险、抢修,导致事故影响扩大。
23、2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司(1)企业忽视平安生产工作,未建立平安生产组织机构,平安生产管理制度和操作规程不健全,员工无章可循。未组织对员工进行燃气平安学问和操作技能的培训,缺乏燃气泄漏应急处置平安学问,燃气突发事务的处置演练和培训工作不到位,对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当,对职工食堂燃气爆炸事故的发生负有管理责任。(2)职工食堂运用燃气的平安设施缺失,未安装燃气泄漏报警切断装置,未刚好切断泄漏的燃气管路。(三)事故性质经调查认定,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故是一起生产平安责任事故。五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)免
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