生儿窒息复苏讲.pptx

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1、新生儿窒息复苏北部儿科 徐莉敏哪些新生儿需要复苏大部分新生儿是有活力的大部分新生儿是有活力的约约1010的新生儿出生时需要一些帮助才能的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸开始呼吸仅仅1 1的新生儿出生时需要进一步的复苏的新生儿出生时需要进一步的复苏手段手段(气管插管、胸外按压和气管插管、胸外按压和/或用药或用药)才能存活才能存活过渡过程中可能出现哪些问题新生儿肺通气不足导致肺动脉持续收缩，新生儿肺通气不足导致肺动脉持续收缩，阻碍体循环血液的氧合。阻碍体循环血液的氧合。新生儿各器官持续的灌注和供氧不足可导新生儿各器官持续的灌注和供氧不足可导致脑和其他组织的损伤，甚至死亡。致脑和其他组织的损伤，

2、甚至死亡。窒息新生儿的表现肌张力低下肌张力低下呼吸抑制呼吸抑制心动过缓心动过缓低血压低血压呼吸急促呼吸急促紫绀紫绀肌张力好伴肌张力好伴紫绀紫绀肌张力差伴肌张力差伴紫绀紫绀宫内或围产期缺氧原发性呼吸暂停原发性呼吸暂停当胎儿当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，给予触觉刺激可改善。下降，给予触觉刺激可改善。原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停原发性呼吸原发性呼吸原发性呼吸原发性呼吸暂停暂停暂停暂停继发性呼吸暂继发性呼吸暂继发性呼吸暂继发性呼吸暂停停停停Heart rateRespirationsB

3、lood pressure继发性呼吸暂停如果缺氧继续，引如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，能被触觉刺激逆转，必须给予辅助通气必须给予辅助通气 新生儿复苏流程图20102010年美国儿科学会和心脏协会制定的新年美国儿科学会和心脏协会制定的新生儿复苏指南对生儿复苏指南对20052005年制定的年制定的流程图进行流程图进行了修改了修改 (Pediatrics 2010;126:e1400-e1413)(Pediatrics 2010;126:e1400-e1413)，现将，现将20102010和和20

4、052005年两个流程图进行比较：年两个流程图进行比较：2010美国新生儿复苏指南流程图的主要修改快速评估由快速评估由4 4项变为项变为3 3项，去掉了羊项，去掉了羊水胎粪污染评估一项。水胎粪污染评估一项。初步复苏后如心率、呼吸正常，仅初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再常压给氧，如持续紫有紫绀，不再常压给氧，如持续紫绀或呼吸困难给清理气道，监测氧绀或呼吸困难给清理气道，监测氧饱和度，考虑给饱和度，考虑给CPAPCPAP。2010美国新生儿复苏指南流程图 的主要修改初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸，初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率或心率100100次次/min/min给正压人工呼

5、吸，给正压人工呼吸，应用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱应用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。和度。正压通气后如心率正压通气后如心率100100次次/min/min，矫正，矫正通气步骤，如通气步骤，如60100次次/min？决定是否需要复苏决定是否需要复苏 决定是否需要气决定是否需要气管内管内 吸引胎粪吸引胎粪 1-14初步复苏保暖保暖摆正体位，清理气道摆正体位，清理气道*擦干全身，给予刺激擦干全身，给予刺激*羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管吸引胎粪羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管吸引胎粪羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管吸引胎粪羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管吸引胎

6、粪保持体温防止体热丢失：防止体热丢失：室温室温2626以上以上将新生儿放在辐射热将新生儿放在辐射热源下（源下（3235）其他因地制宜的方法其他因地制宜的方法彻底擦干（吸引后）彻底擦干（吸引后）拿开湿毛巾拿开湿毛巾 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA复苏新生儿所用的辐射加热器清理气道:无胎粪污染用用吸吸球球或或吸吸管管（1214F F）先先口口咽咽后后鼻鼻（M M在在N N之前）之前）清理分泌物。清理分泌物。过过度度、过过深深的的吸吸引引可可能能导导致致喉喉痉痉挛挛和和迷迷走走神神经经性性的的心心动动过过缓缓和和延延迟迟自自主主呼呼吸吸的的开开始始。吸吸

7、引引时时间间应应 10s10s，吸吸引引器器的的负负压压不不超超过过100mmHg(13.3kPa100mmHg(13.3kPa)。处理胎粪2-17保持体温保持体温摆正体位，清理呼吸道摆正体位，清理呼吸道全身擦干全身擦干清理呼吸道在前，擦干在后清理呼吸道在前，擦干在后拿走湿毛巾拿走湿毛巾重新摆正体位重新摆正体位具有潜在危险性的刺激形式拍打后背或臀部拍打后背或臀部挤压肋骨挤压肋骨将大腿压向腹部将大腿压向腹部扩张肛门括约肌扩张肛门括约肌热敷、冷敷、热浴、冷浴热敷、冷敷、热浴、冷浴摇动摇动常压给氧持续中持续中心性青紫时可应心性青紫时可应用常压给用常压给氧，可用：氧，可用：气流充气式气囊和面罩气流充气

8、式气囊和面罩吸氧导管吸氧导管氧气面罩氧气面罩使用连接自动充使用连接自动充气式气囊的面罩气式气囊的面罩进行常压给氧不进行常压给氧不可靠可靠进行常压给氧加加温湿化温湿化（如果给氧时间超过数分钟如果给氧时间超过数分钟）流量约为流量约为 5 L/min在脉搏氧饱和度监测下给氧，一旦达到目在脉搏氧饱和度监测下给氧，一旦达到目标值则停止给氧标值则停止给氧1-22生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的自生后流程图内显示的自生后110min的目标值的目标值 1 min 60%65%2 min 65%70%3 min 70%75%4 min 75%80%5 min 80%85%10min 85%95%正压通

9、气-氧饱和度监测初步复苏初步复苏3030秒，评价呼吸和心率，秒，评价呼吸和心率，如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100100次次/min,/min,进行正压通气。进行正压通气。如有条件，连接脉搏氧饱和度仪，进行如有条件，连接脉搏氧饱和度仪，进行氧饱和度监测。氧饱和度监测。如有呼吸困难或持续中心性紫绀，则清如有呼吸困难或持续中心性紫绀，则清理气道，进行氧饱和度监测，常压给氧理气道，进行氧饱和度监测，常压给氧或或CPAP.CPAP.正压通气的指征无呼吸无呼吸 或或 喘息样呼吸喘息样呼吸心率心率100 次次/min肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤肺的有效通气是危重新生

10、儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。步骤。正压通气正压通气正压通气3030秒，如心率秒，如心率100100次次/min/min，检查通气操作是否正确有效，并进行检查通气操作是否正确有效，并进行矫正。矫正。安全装置:具有减压阀的自动充气式气囊正压通气时氧浓度调节近年来国际上做了大量循证医学研究，证近年来国际上做了大量循证医学研究，证明足月新生儿复苏用空气死亡率低于用明足月新生儿复苏用空气死亡率低于用100%100%氧，因此，氧，因此，20102010年美国新生儿复苏指年美国新生儿复苏指南推荐南推荐足月儿复苏用空气。足月儿复苏用空气。如如果果

11、复苏开始用复苏开始用空气空气，9090秒没有改善，氧秒没有改善，氧浓度应当加到浓度应当加到100%100%。推荐正压通气时应用脉搏氧饱和度仪。推荐正压通气时应用脉搏氧饱和度仪。早产儿复苏的给氧建议开始正压通气的氧浓度在空气和开始正压通气的氧浓度在空气和100%100%氧之氧之间（间（建议浓度为建议浓度为30-40%30-40%）。复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度仪复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度仪（用脉搏氧饱和度仪用脉搏氧饱和度仪监监测氧饱和度，用空测氧饱和度，用空氧混合器调整氧混合器调整给给氧浓度氧浓度），在经皮氧饱和在经皮氧饱和度监测下调整给氧浓度，使氧饱和度逐渐度监测下调整给氧浓度，使氧

12、饱和度逐渐增加到目标值（见下表）。增加到目标值（见下表）。当氧饱和度超过当氧饱和度超过95%95%时，停止给氧。时，停止给氧。1-29生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后流程图内显示的生后110min的目标值的目标值 1 min 60%65%2 min 65%70%3 min 70%75%4 min 75%80%5 min 80%85%10min 85%95%正压通气的压力正压通气时正压通气时吸气峰压的监吸气峰压的监测测可以帮助供给可以帮助供给肺恒定的膨胀压，避免不必要的高压。肺恒定的膨胀压，避免不必要的高压。如果监如果监测测压力，早产儿吸气峰压压力，早产儿吸气峰压2025cmH20

13、25cmH2 2O O可以有效，在某些足月儿可能可以有效，在某些足月儿可能需要需要30cmH30cmH2 2O O。如不监如不监测测压力，则最小的吸气峰压应当以压力，则最小的吸气峰压应当以达到使胸壁运动达到使胸壁运动和和心率增加为标准。如果心率增加为标准。如果没有获得心率或胸壁运动的迅速改善，要没有获得心率或胸壁运动的迅速改善，要提高压力。提高压力。正压通气频率:每分钟每分钟 40 40 到到 60 60 次次通气手法：每分钟4060次呼吸 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA大声记数以保证每分钟大声记数以保证每分钟4060次呼吸次呼吸心率、肤色、呼吸、

14、肌张力和氧饱和度心率、肤色、呼吸、肌张力和氧饱和度改善改善有效通气的表现心率、肤色、肌张力改善心率、肤色、肌张力改善有效通气的表现有效通气的表现:新生儿病情好转的表现新生儿病情好转的表现:胸廓运动不充分的原因和解决措施 原因原因原因原因 措施措施措施措施密闭不够密闭不够密闭不够密闭不够 重新放置面罩，将下颌向前抬重新放置面罩，将下颌向前抬重新放置面罩，将下颌向前抬重新放置面罩，将下颌向前抬气道阻塞气道阻塞气道阻塞气道阻塞 重新摆正头部位置重新摆正头部位置重新摆正头部位置重新摆正头部位置 检查口咽分泌物，如有则吸引检查口咽分泌物，如有则吸引检查口咽分泌物，如有则吸引检查口咽分泌物，如有则吸引 通

15、气时使婴儿口稍张开通气时使婴儿口稍张开通气时使婴儿口稍张开通气时使婴儿口稍张开压力不够压力不够压力不够压力不够 增加压力直到有可觉察到的胸增加压力直到有可觉察到的胸增加压力直到有可觉察到的胸增加压力直到有可觉察到的胸廓运动廓运动廓运动廓运动 考虑气管插管考虑气管插管考虑气管插管考虑气管插管持续正压人工通气胃胀气可以胃胀气可以抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张引起胃返流和吸入引起胃返流和吸入持续面罩正压通气超过持续面罩正压通气超过2分钟，分钟，经口插入胃管以减轻胃胀气经口插入胃管以减轻胃胀气气管插管的指征羊水胎粪污染新生儿无活力时，通过气管羊水胎粪污染新生儿无活力时，通过气管导

16、管吸引胎粪导管吸引胎粪气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者气或气囊面罩正压人工呼吸无效者有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合 静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素腺素气管插管的特殊指征极度早产极度早产给表面活性物质给表面活性物质怀疑膈疝怀疑膈疝每次分娩如需插管都应有一位有插管经验的人每次分娩如需插管都应有一位有插管经验的人每次分娩如需插管都应有一位有插管经验的人每次分娩如需插管都应有一位有插管经验的人到场到场到场到场 选择适当的气管导管气管导管的大小依新生儿

17、体重孕周而定气管导管的大小依新生儿体重孕周而定导管剪短导管剪短 至至 13 to 15 cm13 to 15 cm探针探针(可选可选)导管内径（导管内径（mm）新生儿体重（新生儿体重（g）妊娠周数妊娠周数(w)2.5 1,000 3,000 38准备喉镜物品物品首先选择适当型号的镜片首先选择适当型号的镜片 早产儿用早产儿用0 0号号 足月儿用足月儿用1 1号号检查喉镜光源检查喉镜光源调节吸引器的吸引压力到调节吸引器的吸引压力到100100mmHgmmHg连接连接1010F F（或或10 10 F F以上）吸引管和导管，使其能吸以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物出口鼻内的分泌物如需在气

18、管内保留气管导管，经导管内吸引，则如需在气管内保留气管导管，经导管内吸引，则准备较小号的吸引管准备较小号的吸引管气管插管：解剖标志 气管插管：检查导管位置导管位置正确的指征导管位置正确的指征生命体征改善（心率生命体征改善（心率 .颜色颜色 .氧饱和度）氧饱和度）COCO2 2 检测器检出检测器检出 COCO2 2 存在存在有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音 人工呼吸时胃区不扩张人工呼吸时胃区不扩张气管插管：检查导管位置呼气时，雾气凝结在管内壁呼气时，雾气凝结在管内壁每次呼吸时胸廓都扩张每次呼吸时胸廓都扩张胸片最后确认导管是否留在气管里。胸片最后确认导管是否留在

19、气管里。直接观察到导管由声门直接观察到导管由声门穿过穿过如管导已在正确位置，应观察到：如管导已在正确位置，应观察到：通过气管导管吸引胎粪 连接气管导管与胎粪吸连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器。引管及吸引器。堵住胎粪吸引管的手控堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导口用吸引器吸引气管导管，边继续吸引在气管管，边继续吸引在气管内的胎粪，边慢慢撤出内的胎粪，边慢慢撤出导管。导管。必要时重复插管和吸引必要时重复插管和吸引直至不再发现胎粪或患直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压儿的心率显示需要正压人工通气。人工通气。胎粪吸引管气管插管的替代方法喉罩气道喉罩气道 胸外按压正压通气正压通气3030秒，

20、如心率秒，如心率6060次次/min/min，在在继续正压通气的同时给予胸外按压。继续正压通气的同时给予胸外按压。为保证正压通气与胸外按压的有效配为保证正压通气与胸外按压的有效配合，建议气管插管正压通气。合，建议气管插管正压通气。胸部按压：需要两个人一人按压胸部一人按压胸部另一人继续正压另一人继续正压通气通气胸外按压：按压位置l按压位置在两乳按压位置在两乳头连线中点的下头连线中点的下方，即胸骨下三方，即胸骨下三分之一分之一l避开剑突避开剑突 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA胸外按压的解剖标志胸外按压的解剖标志胸外按压：按压的力度与深度按压胸骨的深度按

21、压胸骨的深度为胸廓前后径的为胸廓前后径的三分之一三分之一 胸外按压和人工通气的比率2010年指南仍年指南仍推荐复苏时胸外按压和人推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率工通气的比率为为3:1，因为通气，因为通气障碍障碍几几乎总是首要的原因，没有证据改变当前乎总是首要的原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气应用的胸外按压与人工通气3:1的比例的比例。如果已知心跳停止是由心脏原因引起，如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可可考虑胸外按压与人工通气的较高的比考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（例（15:2）。）。4-51胸外按压：与通气相配合一个周期包括一个周期包括3 3次按压和次按压和1 1次呼吸

22、，历时次呼吸，历时两秒。两秒。每分钟呼吸频率每分钟呼吸频率3030次，按压频率次，按压频率9090次，次，这相当于每分钟有这相当于每分钟有120120个个“动作动作”。1-2-3-吸吸药物如果充分的正压通气和胸外按压后心如果充分的正压通气和胸外按压后心率仍率仍 60 60次次/分，分，在继续正压通气和胸在继续正压通气和胸外按压的同时使用肾上腺素。外按压的同时使用肾上腺素。药物应用在在新新生生儿儿复复苏苏中中药药物物少少用用。心心动动过过缓缓通通常常是是肺肺膨膨胀胀不不足足及及严严重重低低血血氧氧所所致致，建建立足够的通气是最重要的纠正方法。立足够的通气是最重要的纠正方法。但但是是在在足足够够的

23、的100%100%氧氧正正压压通通气气和和胸胸外外按按压压3030秒秒后后心心率率仍仍6060次次/分分，应应给给肾肾上上腺腺素或扩容或二者皆给。素或扩容或二者皆给。肾上腺素的剂量和给药途径首选静脉给药：首选静脉给药：1：10000溶液溶液0.10.3ml/kg（0.010.03mg/kg）,吸于吸于1ml的注射器中给药的注射器中给药在静脉途径未建立前，可气管导管内给在静脉途径未建立前，可气管导管内给药，但剂量加大：药，但剂量加大：1：10000溶液溶液0.51.0ml/kg（0.050.1mg/kg）,吸于吸于3ml5ml的注射器中给药的注射器中给药通过脐静脉给药静脉给药的最好途静脉给药的最

24、好途径径3.5F 3.5F 或或 5F 5F 端孔端孔导管导管无菌操作无菌操作 放置放置脐静脉导脐静脉导管管放置脐静脉导管插入导管插入导管2-4cm2-4cm抽吸有回血抽吸有回血早产儿早产儿 插入导管浅插入导管浅插入过深可损害肝脏插入过深可损害肝脏对复苏反应不良：低血容量 扩容的指征扩容的指征如新生儿对复苏无反应，并如新生儿对复苏无反应，并:呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）循环状况无改善）有胎儿失血的历史（如阴道大量出有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血、胎盘剥

25、离、前置胎盘或胎胎输血等）血等）扩充血容量：剂量和途径推荐溶液推荐溶液 =生理盐水生理盐水 推荐剂量推荐剂量=10 mL/kg=10 mL/kg推荐途径推荐途径=脐静脉脐静脉推荐准备工作推荐准备工作 =用大的注射器吸入准确的剂量用大的注射器吸入准确的剂量推荐速度推荐速度 =5=5到到 10 10 分钟以上分钟以上 6-60预期的反应：扩容剂扩容有效的指征扩容有效的指征心率增加心率增加脉搏有力脉搏有力苍白改善苍白改善血压增加血压增加如低血容量持续如低血容量持续重复扩容重复扩容 (剂剂量 10 mL/kg)7-61复苏后无改善：3种情况通气失败持续紫绀和心动过缓。不能开始自主呼吸对复苏后无改善的新

26、生儿采取的措施取对复苏后无改善的新生儿采取的措施取决于他们的表现：决于他们的表现：7-62正压人工呼吸不能产生充分通气气道机械阻塞气道机械阻塞胎粪或粘液拴塞后鼻孔闭锁气道畸形(如,Robin 综合征)其它少见情况7-63肺功能损伤：先天性膈疝怀疑先天性膈疝者不能进行面罩正压人工呼吸，怀疑先天性膈疝者不能进行面罩正压人工呼吸，怀疑先天性膈疝者不能进行面罩正压人工呼吸，怀疑先天性膈疝者不能进行面罩正压人工呼吸，应即刻进行气管插管，并插双腔经口胃管应即刻进行气管插管，并插双腔经口胃管应即刻进行气管插管，并插双腔经口胃管应即刻进行气管插管，并插双腔经口胃管7-64肺功能损伤：气胸紧急情况下，可用胸部透

27、照法检查气胸，可用穿刺针治疗点击图像演示录像点击图像演示录像7-65复苏后的问题肺动脉高压肺炎和肺的并发症代谢性酸中毒 低血压液体管理 惊厥和呼吸暂停低血糖喂养问题体温管理新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题：新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题：1-66 早产儿复苏有更多的危险肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肌力弱造肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肌力弱造成自主呼吸困难成自主呼吸困难颅脑发育不成熟，易出血颅脑发育不成熟，易出血 热丢失迅速，体温调控能力弱热丢失迅速，体温调控能力弱组织发育不成熟，容易受到高氧损害组织发育不成熟，容易受到高氧损害有感染的风险有感染的风险容易出现低血容量容易出

28、现低血容量早产儿复苏需要做的额外准备增加增加训练有素的人员，包括能熟练掌握气训练有素的人员，包括能熟练掌握气管管插管和和脐静脉插管的人员插管和和脐静脉插管的人员额外的维持体温的措施额外的维持体温的措施压缩空气气源压缩空气气源空氧混合仪空氧混合仪脉搏氧饱和度仪脉搏氧饱和度仪8-67早产儿复苏需关注的问题体温维持体温维持复苏用氧复苏用氧辅助通气辅助通气减少颅脑损伤减少颅脑损伤复苏后的特殊处理复苏后的特殊处理8-68 新生儿复苏流程图中的重点新生儿复苏中最重要和有效的措施是正新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压通气压通气 ，继发性呼吸暂停中有效的正压通气继发性呼吸暂停中有效的正压通气 常表常表现在心

29、率的迅速恢复，现在心率的迅速恢复，如果心率无改善，可能是通气无效和如果心率无改善，可能是通气无效和/或或需要胸外按压和使用肾上腺素，需要胸外按压和使用肾上腺素，为确保正压通气的有效性，建议胸外为确保正压通气的有效性，建议胸外按压前气管内插管。按压前气管内插管。复苏准备：人员和设备每个新生儿出生时，都必须有至少一名熟练掌握每个新生儿出生时，都必须有至少一名熟练掌握初步复苏技能的医务人员在场专门负责新生儿初步复苏技能的医务人员在场专门负责新生儿。此人或另一位在需要时能立即到场的医务人员要此人或另一位在需要时能立即到场的医务人员要掌握全套的复苏技术。如果有更进一步的需要，掌握全套的复苏技术。如果有更进一步的需要，还应当有另外掌握复苏技术的人员参加。还应当有另外掌握复苏技术的人员参加。准备必要的设备准备必要的设备打开辐射暖箱电源打开辐射暖箱电源 检查复苏器械和用品检查复苏器械和用品吸球吸球吸引器吸引器吸氧设备吸氧设备8 8号胃管号胃管注射器（注射器（1 1、5 5、1010、2020、50ml)50ml)婴儿复苏气囊婴儿复苏气囊面罩面罩氧气设备氧气设备喉镜喉镜气管插管气管插管金属芯金属芯剪刀剪刀手套手套辐射保暖台辐射保暖台听诊器听诊器器械器械谢谢大家