生儿败血症(医师协会).ppt

《生儿败血症(医师协会).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《生儿败血症(医师协会).ppt（43页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、新生儿败血症诊治进展新生儿败血症诊治进展败血症是新生儿期的危重病症，血症是新生儿期的危重病症，发病病率率约占活占活产婴儿的儿的0.1%0.1%1%,1%,占占VLBWVLBW的的16.4%16.4%，长期住院者可更高达期住院者可更高达30.0%,30.0%,病死病死率率为10%10%50%50%。病因病因国内以葡萄球菌感染最多国内以葡萄球菌感染最多,其次其次为大大肠埃希埃希菌，菌，链球菌很少球菌很少见。近年随着抗生素的普遍。近年随着抗生素的普遍应用用,条件致病菌逐条件致病菌逐渐增加，耐增加，耐药菌株明菌株明显增多，增多，有多重耐有多重耐药趋势。凝固。凝固酶阴性葡萄球菌主要阴性葡萄球菌主要见于早

2、于早产儿儿,尤其是尤其是长期期动静脉置管者；金黄色静脉置管者；金黄色葡萄球菌主要葡萄球菌主要见于皮肤化于皮肤化脓性感染性感染,产前或前或产时感染以大感染以大肠埃希菌埃希菌为主的革主的革兰阴性杆菌阴性杆菌较常常见。气管插管机械通气患儿以革。气管插管机械通气患儿以革兰阴性杆菌如阴性杆菌如铜绿假假单胞菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌等多胞菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌等多见。病病 因因 7070年代年代发达国家早达国家早发败血症的主要病原血症的主要病原为GBS,GBS,病死率病死率为55%,55%,在在19921992年之后美国儿科学会年之后美国儿科学会发表了表了对产时应用抗生素用抗生素预防新生儿防新生儿GBSG

3、BS感染的指感染的指南，并在南，并在20022002年的指南中建年的指南中建议对妊娠妊娠35353737周孕周孕妇进行行GBSGBS感染的感染的筛查，把青霉素作，把青霉素作为产时抗生抗生素的一素的一线药物。此后物。此后GBSGBS感染感染导致的致的EOSEOS大大减少。大大减少。美国美国统计发病率从病率从19961996年的年的2/10002/1000活活产婴儿降到儿降到20052005年的年的0.36/10000.36/1000活活产婴儿。其他引起儿。其他引起EOS GEOS G+菌菌有金黄色葡萄球菌、有金黄色葡萄球菌、肠球菌属、肺炎球菌属、肺炎链球菌等。球菌等。病因病因早早产儿母儿母产前前

4、预防性防性应用抗生素的机会更多，用抗生素的机会更多，65%65%的的VLBWVLBW儿儿产前曾前曾经接触接触过抗生素，但是随着抗生素，但是随着产时抗生素抗生素应用的增加，在用的增加，在GBSGBS感染减少的同感染减少的同时大大肠埃希菌感染增加。特埃希菌感染增加。特别是有是有发热症状的新生症状的新生儿中儿中大大肠肠埃希菌埃希菌更更为多多见，其他，其他G G-菌包括克雷伯、菌包括克雷伯、肠肝菌、沙肝菌、沙门氏菌等。氏菌等。早早发败血症（血症（Early-onset sepsis Early-onset sepsis，EOSEOS）：）：发病病时间在生后在生后72h72h内。主要在内。主要在产前、前

5、、产程感染，病程感染，病原菌通原菌通过胎胎盘由孕母感染胎儿由孕母感染胎儿,也可是胎膜早破羊水被也可是胎膜早破羊水被污染染,产程延程延长时胎胎盘通透性增加，有利于通透性增加，有利于细菌上行菌上行进入入宫内，胎儿在内，胎儿在宫内或内或产道吸入道吸入污染的羊水或阴道分泌物后染的羊水或阴道分泌物后发生吸入性肺炎生吸入性肺炎,再再发展成展成败血症。血症。晚晚发败血症血症(Late(Late-onset sepsis-onset sepsis,LOS),LOS)：发病病时间生后生后72h72h后。常后。常为院内感染或者在家庭中院内感染或者在家庭中获得性感染。得性感染。早早发和晚和晚发败血症的血症的临床特征

6、床特征 早早发 晚晚发产时合并症常有常无合并症常有常无传播垂直，播垂直，细菌常来自菌常来自 垂直或通垂直或通过生后生后环境境母母亲生殖道生殖道临床表床表现暴暴发过程，多系程，多系统受起病受起病隐匿，局灶感匿，局灶感累，常合并肺炎染，常合并累，常合并肺炎染，常合并脑膜炎膜炎病死率病死率5%5%10%10%5%5%新生儿新生儿败血症的危血症的危险因素因素早早发败血症血症：母有流母有流产史、史、WBC1510WBC15109 9、胎膜早破（、胎膜早破（18h18h）、）、CRP1.5mg/dlCRP1.5mg/dl，体温，体温38380 0C C、产前用抗生素、前用抗生素、绒毛膜羊膜毛膜羊膜炎、子炎

7、、子宫内膜炎、低内膜炎、低ApgarApgar评分、胎分、胎龄低（足月儿低（足月儿0.6%0.6%,28W16.6%,28W16.6%）。）。此外此外颅内出血与内出血与败血症也有密切关系。血症也有密切关系。晚晚发败血症血症：中心静脉插管，中心静脉插管，BW1000g,TPNBW24h不伴羊膜炎或羊膜炎但胎膜早破24h与早发败血症的发生有关。而与产前皮质激素和胎龄无关。如果胎膜早破和羊膜炎同时存在则产生叠加效应，其危险度是单独存在时的倍。Klinger G Am J Obstet Gynecol.2009 Apr 18.（ahead of print)NICUNICU院内感染的危院内感染的危险因

8、素因素巴西的研究，在一个有巴西的研究，在一个有2222张床位的床位的NICU,NICU,所有分娩所有分娩时感染和住院感染和住院后感染都后感染都视为院内感染，除非能明确院内感染，除非能明确为胎胎盘传播。播。结果院内感染率果院内感染率34%34%，其中，其中68.2%68.2%为血行（血行（blood streamblood stream）感染。）感染。母母亲性病，胎性病，胎盘早剥，早剥，BW1500gBW5天天 60 190 38或或35或或30%60 190 38或或20或或25%1-12月月 45 160 38.5或或15或或20%1-2岁岁 40 140 39或或15或或15%2-5岁岁

9、35 130 39或或15或或15%5-12岁岁 30 120 38.7或或12或或10%12-15岁岁 25 100 38.5或或12或或10%15岁岁 20 90 38或或12或或10%20052005年来自加拿大、法国、荷年来自加拿大、法国、荷兰、英、英国及美国共国及美国共2020余位余位专家家组成的国成的国际儿科儿科脓毒毒症定症定义会会议上将此上将此标准做了修改。准做了修改。新新标准的准的4 4项指指标中具中具备的的2 2项即可即可诊断断但其中一但其中一项须为体温或血白体温或血白细胞数改胞数改变。20052005年新生儿年新生儿SIRSSIRS诊断断标准准分分组体温体温 心率心率 呼吸

10、率血白呼吸率血白细胞数胞数(次次/分分)(次次/分分)(10(109 9/L)/L)7d7d 38.538.5或或180180或或100 40 40 19.519.5或或5.05.0 7d38.538.5或或180180或或100 50 50 34.034.0 具具备上述上述4 4项指指标中的中的2 2项即可即可诊断断,但其中但其中1 1项须为体温或血白体温或血白细胞胞计 数改数改变 在此基在此基础上上,若若8 h 8 h 内需内需应用用10 ml/kg 10 ml/kg 以上液体以上液体进行行扩容容,才能才能维持灌注正常持灌注正常;或需或需应用用下列血管活性下列血管活性药物物维持灌注正常持灌

11、注正常:多巴胺和多巴多巴胺和多巴酚丁胺酚丁胺10g/(kg10g/(kgmin)min)或或肾上腺素上腺素0.05g/0.05g/(kg(kgmin),min),且持且持续8h 8h 以上以上;或灌注正常或灌注正常,但伴但伴3 3个个以上以上脏器功能不全器功能不全则诊断断为严重重SIRSSIRS。若需若需应用多巴胺和多巴酚丁胺用多巴胺和多巴酚丁胺10g/10g/(kg.min)(kg.min)或或肾上腺素上腺素/去甲去甲肾上腺素上腺素0.05g/0.05g/(kg(kgmin)min)才能才能维持灌注正常且持持灌注正常且持续8h8h以上以上;或或血血清乳酸清乳酸2 210mmol/L,10mm

12、ol/L,或或严重重SIRS SIRS 伴伴3 3个以上个以上脏器功能不全器功能不全则诊断断为SIRS SIRS 伴休克。伴休克。败血症早期诊断指标降降钙素原（素原（procalcitonin,PCTprocalcitonin,PCT）PCTPCT是一种降是一种降钙素前体素前体,含含116116个氨基酸残基的糖蛋白个氨基酸残基的糖蛋白。肝。肝脏中中产生生,在正常人血在正常人血浆中中检测不到，感染后不到，感染后测定定值在在1 11000ng/dl1000ng/dl之之间。其其产生生过程与急性期蛋白程与急性期蛋白产生生过程相似程相似,其升高与其升高与细菌感染相关，全菌感染相关，全身身细菌感染菌感染

13、/败血症患儿血血症患儿血浆PCTPCT升高，而病毒感染或升高，而病毒感染或细菌定殖患儿菌定殖患儿正常或正常或轻度增高。特异性、敏感性和度增高。特异性、敏感性和预测值优于于CRPCRP、IL-6 IL-6 和和WBCWBC计数等。数等。注射内毒素后注射内毒素后2h2h血血浆即可即可检测到，到，6 68h8h明明显升高，升高，12h12h达峰达峰值,峰峰值可达正常可达正常100100倍以上倍以上 。而。而CRPCRP在感染后在感染后12h12h增高，峰增高，峰值在在202072h72h。PCTPCT和和CRPCRP分分别在在2 23d3d和和3 37d7d后降至正常。后降至正常。全身全身细菌感染菌

14、感染/败血症患儿血血症患儿血浆PCTPCT升高早于体温、白升高早于体温、白细胞胞计数及数及CRP CRP 等指等指标的的变化。故被用作全身化。故被用作全身严重感染或重感染或败血症血症时的一个重要的的一个重要的早期早期观察指察指标。败血症休克患儿入院血症休克患儿入院时降降钙素素显著增高著增高,与器官衰竭的与器官衰竭的严重程度重程度和病死率相关和病死率相关,治治疗24 24 小小时后降后降钙素水平下降提示素水平下降提示预后后较好。好。PCTPCT与其他指与其他指标比比较PCTPCT注射内毒素后注射内毒素后2h2h血血浆可可测到，到，6 68h8h明明显升高，升高，12h12h达峰达峰值,峰峰值可达

15、正常可达正常100100倍以上倍以上 。CRPCRP在感染后在感染后12h12h增高，峰增高，峰值在在202072h72h。PCTPCT和和CRPCRP分分别在在2 23d3d和和3 37d7d后降至正常。后降至正常。全身全身细菌感染菌感染/败血症患儿血血症患儿血浆PCTPCT升高早于体温、升高早于体温、白白细胞胞计数及数及CRP CRP 等指等指标的的变化。故被用作全身化。故被用作全身严重感重感染或染或败血症血症时的一个重要的早期的一个重要的早期观察指察指标。败血症休克患儿入院血症休克患儿入院时降降钙素素显著增高著增高,与器官衰与器官衰竭的竭的严重程度和病死率相关重程度和病死率相关,治治疗2

16、424小小时后降后降钙素水平素水平下降提示下降提示预后后较好。好。降降钙素原（素原（PCTPCT）不同时间、不同的临界值，敏感性和特异性不同Pierantonio Santuz et al.Clinical Biochemistry 2008,41:11501155细胞因子胞因子 白介素白介素(IL)(IL)和和肿瘤坏死因子瘤坏死因子(TNF)(TNF)等等细胞因胞因子是全身感染的重要炎症介子是全身感染的重要炎症介质。IL-6 为细胞刺激因子、胞刺激因子、杂合瘤合瘤浆细胞瘤生胞瘤生长因子、肝因子、肝细胞刺激因子胞刺激因子 和和细胞分化因子胞分化因子,可可对机体感染作出快速反机体感染作出快速反应

17、,在感染后在感染后 60 min60 min内内释放放.IL-1 单核巨噬核巨噬细胞分泌胞分泌,感染感染时IL-1 IL-1 受体受体mRNAmRNA表达增表达增强,细胞表胞表 面可溶性受体水平上升面可溶性受体水平上升,进而促而促进巨噬巨噬细胞向胞向NKNK细胞胞转化化,增增强NKNK细胞的胞的细胞毒性。胞毒性。IL-8 主要由内皮主要由内皮细胞、胞、单核巨噬核巨噬细胞、胞、T T细胞胞产生生,对中性粒中性粒细胞胞 和淋巴和淋巴细胞具有胞具有趋化作用。化作用。TNF 由巨噬由巨噬细胞和活化的胞和活化的细胞胞产生生,具有抗感染、引起炎症反具有抗感染、引起炎症反应及及 抗抗肿瘤作用瘤作用。可溶性可

18、溶性细胞胞间粘附分子粘附分子1(sICAM-11(sICAM-1)细胞胞间粘附粘附分子分子-1(ICAM-1)-1(ICAM-1)存在于血管内存在于血管内皮皮细胞、成胞、成纤维细胞和一些上皮胞和一些上皮细胞中胞中,起起CD11/CD18CD11/CD18粘附受体的作用粘附受体的作用,介介导白白细胞粘附于胞粘附于内皮内皮细胞。胞。sICAM-1sICAM-1主要来源于主要来源于细胞表面的粘附胞表面的粘附分子脱落。感染分子脱落。感染时细胞毒素、胞毒素、细胞因子可上胞因子可上调sICAM-1sICAM-1的表达的表达,并在炎症早期并在炎症早期对白白细胞活性的胞活性的调节起重要作用。起重要作用。对诊断

19、指断指标的的评价价德国一德国一项多中心前瞻性研究，多中心前瞻性研究，监测IL-1IL-1受体拮抗受体拮抗剂（IL-IL-1ra1ra）、）、IL-6IL-6、CRPCRP在在182182个个VLBWVLBW儿生后早期的儿生后早期的动态变化，化，101101例完成例完成研究。其中有研究。其中有2828个个VLBWVLBW儿儿发生生败血症。血症。诊断当日：其敏感性分断当日：其敏感性分别为93%93%、86%86%和和43%43%，诊断前断前1d1d：敏感性：敏感性为64%64%、57%57%、18%;18%;特异性分特异性分别为92%92%、83%83%、93%93%。结论：IL-1raIL-1r

20、a、IL-6IL-6可在症状出可在症状出 现前前2d2d做出做出诊断。比断。比CRPCRP 更敏感更敏感。Helmut Kster et al.Lancet 1998;352:127177对诊断指断指标的的评价价对6 6种种标志物志物进行比行比较：CRPCRP、IL-6IL-6、可溶性、可溶性肿瘤坏死因子受体瘤坏死因子受体(p55(p55 和和 p75)p75)、可溶性黏附分子可溶性黏附分子(ICAM-1,E-selectin(ICAM-1,E-selectin）生后一周内生后一周内怀疑感染的疑感染的166166个新生儿入个新生儿入选，分，分为感染感染（2424例）、可疑感染（例）、可疑感染（

21、1818例）和非感染例）和非感染3 3组（124124例）。例）。结果：果：感染感染组6 6项都高，可疑感染都高，可疑感染组CRP,IL-6,ICAM-1CRP,IL-6,ICAM-1和和E-selectinE-selectin高于非感染高于非感染组。结论：CRPCRP加上加上IL-6IL-6对败血症有血症有预测作用。敏感性作用。敏感性85%85%，特，特 异性异性为62%62%。Henrik Dllnera et al.Journal of Clinical Epidemiology.2001,54 12511257比比较PCTPCT、CRPCRP、IL-6IL-6、IL-8IL-8、TNF

22、-TNF-在在诊断新生断新生儿儿败血症和判断血症和判断预后的意后的意义土耳其一土耳其一项研究研究：败血症血症组在治在治疗前上述前上述标志物都明志物都明显高于正常新生儿，高于正常新生儿，治治疗后后3d3d、7d7d治愈的治愈的1717例例PCTPCT、IL-6IL-6、TNF-TNF-进行性降低，行性降低，而死亡的而死亡的9 9例例则进行性增高。行性增高。PCTPCT临界界值0.34ng/ml0.34ng/ml，敏感性，敏感性100%100%，特异性，特异性96.5%96.5%、阳性阳性预测值96.2%96.2%，阴性，阴性预测值100%100%，对细菌性菌性败血症的血症的诊断效率断效率为98.

23、5%98.5%。TNFTNF-临界界值7.5pg/ml,7.5pg/ml,其敏感性其敏感性100%100%，特异性，特异性96.6%96.6%、阳性、阳性预测值96.2%96.2%、阴性、阴性预测值96.5%,96.5%,诊断效率断效率为98.5%98.5%。而而CRPCRP、IL-6IL-6、IL-8IL-8的上述各指的上述各指标都都较低。低。Kocabas E et al.Turk J Pediatr.2007,49(1):7-20 有核有核红细胞在早胞在早发败血症血症诊断意断意义.早早产儿儿6868例，早例，早发败血症血症组有核有核红包包细胞数（胞数（NRBCNRBC）明）明显增加，增加

24、，NRBCNRBC与与脐血血IL-6IL-6水平密切相水平密切相关，而与酸碱度、关，而与酸碱度、EPOEPO、皮、皮质醇水平无醇水平无关，关，认为其其释放与放与宫内炎症有关内炎症有关-间抑制蛋白抑制蛋白（Inter-Alpha Inhibitor Proteins）Hala Chaaban et al,J Pediatr 2009;154:620-2血培养阳性和阴性新生儿血培养阳性和阴性新生儿IaIpIaIp水平：水平：血培养阳性的血培养阳性的败血症血症组(12171 mg/L;95%CI(12171 mg/L;95%CI 100100143,n143,n 45)45)血培养阴性血培养阴性组

25、(32291(32291 mg/L,95%CI;314mg/L,95%CI;314330,n330,n528,p0.0001528,p0.0001 IaIp IaIp结构上与构上与丝氨酸蛋白氨酸蛋白酶抑制抑制剂家族相关，主要在肝家族相关，主要在肝脏合成。合成。在抗炎和感染在抗炎和感染调节中起重要作用，在成人其血中起重要作用，在成人其血浆水平与水平与败血症的死血症的死亡率成反比。此指亡率成反比。此指标与胎与胎龄和日和日龄无关，在新生儿无关，在新生儿败血症血症时明明显降降低，在抗生素治低，在抗生素治疗4 412h12h后逐后逐渐增高。增高。当当临界界值定定为177mg/L177mg/L时，其敏，其

26、敏感性感性为89.5%89.5%，特异性，特异性为99%99%，阳性阳性预测值95%95%，阴性，阴性预测值98%98%。几几项指指标在在诊断断败血症血症时比比较院内感染有关因素及院内感染有关因素及预防防抗生素抗生素：万古霉素在广泛用于治万古霉素在广泛用于治疗凝固凝固酶阴性的葡阴性的葡萄球菌的同萄球菌的同时也使也使G-G-杆菌感染增加，并出杆菌感染增加，并出现万古耐万古耐药的的肠球菌。因此球菌。因此应严格掌握用格掌握用药指征。在血培养指征。在血培养结果果出来之前出来之前经验性的性的应用抗生素的用抗生素的时间不不应超超过48h48h。此。此外外还要改善血培养的方法达到自要改善血培养的方法达到自动

27、快速的目的。快速的目的。留置留置导管管：是凝固是凝固酶阴性葡萄球菌感染的重要因素，阴性葡萄球菌感染的重要因素，严格的操作和熟格的操作和熟练的的队伍。伍。仅戴口罩和小消毒巾与大戴口罩和小消毒巾与大范范围无菌（帽子、口罩、手套、隔离衣、大消毒巾）无菌（帽子、口罩、手套、隔离衣、大消毒巾）比比较感染增加感染增加6.36.3倍。而倍。而训练有素的人有素的人员操作可以减少操作可以减少28%28%的感染。的感染。皮肤皮肤护理理：婴儿儿润肤膏肤膏对院内感染的作用有争院内感染的作用有争议。抗生素抗生素应用中的用中的问题 在我国新生儿在我国新生儿败血症病原菌以葡萄球菌占第血症病原菌以葡萄球菌占第一位，其中以凝固

28、一位，其中以凝固酶阴性的葡萄球菌（阴性的葡萄球菌（CNSCNS）为主。主。CNSCNS对青霉素、氨青霉素、氨苄西林、苯西林、苯唑西林、西林、红霉素等普霉素等普遍耐遍耐药,头孢曲松、曲松、头孢唑林的耐林的耐药率有增高的率有增高的趋势,对万古霉素高度敏感万古霉素高度敏感,但已有耐万古的但已有耐万古的肠球球菌菌检出。出。G G-菌菌对亚氨培南、氨曲南高度敏感氨培南、氨曲南高度敏感,对头孢他定、他定、头孢曲松等三代曲松等三代头孢菌素及菌素及哌拉西林拉西林/舒舒巴坦等复合巴坦等复合剂型型较敏感敏感,对氨氨苄西林普遍耐西林普遍耐药。氨。氨基糖基糖甙类、喹诺酮类抗生素抗生素对常常见致病菌的敏感致病菌的敏感性

29、性较高高,但明但明显的毒副作用制的毒副作用制约了其在新生儿的了其在新生儿的应用用头孢曲松与曲松与钙相互作用相互作用问题由于有由于有头孢曲松（曲松（罗氏芬）与氏芬）与钙合用合用导致新致新生儿死亡的生儿死亡的报告，美国食品与告，美国食品与药品管理委品管理委员会会和和罗氏公司氏公司给出的指南建出的指南建议头孢曲松不要与静曲松不要与静脉脉钙剂如林格氏液、含如林格氏液、含钙的静脉的静脉营养液同养液同时应用，因用，因为两两药合用即使在不同合用即使在不同时间、不同静脉、不同静脉通道也可以致死。因此在通道也可以致死。因此在48h内内罗氏芬不能与氏芬不能与钙在同一通路或者不同通路、不同部位在同一通路或者不同通路

30、、不同部位输注。但注。但是静脉是静脉头孢曲松与口服曲松与口服钙剂、肌肉注射、肌肉注射头孢曲曲松与静脉松与静脉钙剂和口服和口服钙剂都没有相互作用的都没有相互作用的报道。道。主治由葡萄球菌引起的各种感染。有极好主治由葡萄球菌引起的各种感染。有极好的的组织渗透能力，在机体内分布广泛渗透能力，在机体内分布广泛,在血管分在血管分布布较少的少的组织中也同中也同样具有高具有高浓度已知在度已知在脓液液，痰液、，痰液、软组织、心、心脏、骨、骨组织、滑液、死骨片、滑液、死骨片、烧伤痂、痂、脑脓肿和眼内，立思丁的和眼内，立思丁的浓度均超度均超过其其对葡萄球菌的最小抑菌葡萄球菌的最小抑菌浓度度(0.03(0.030.

31、160.16微克微克/毫升毫升)。不良反不良反应主要有主要有导致血栓性静脉炎和静脉致血栓性静脉炎和静脉痉挛。可逆性。可逆性转氨氨酶增高和可逆性黄疸，增高和可逆性黄疸，过敏反敏反应的的报道十分罕道十分罕见。立思丁立思丁-注射用夫西地酸注射用夫西地酸钠斯沃（利奈斯沃（利奈唑胺）胺）适适应症症耐万古霉素的屎耐万古霉素的屎肠球菌感染。球菌感染。金黄色葡萄球菌（耐或不耐甲氧西林）、肺炎金黄色葡萄球菌（耐或不耐甲氧西林）、肺炎链球菌球菌（耐（耐药）、化）、化脓链球菌、无乳球菌、无乳链球菌引起的院内球菌引起的院内获得性得性肺炎、复肺炎、复杂性皮肤和性皮肤和软组织感染、感染、败血症等。血症等。用法：用法：儿童

32、（出生儿童（出生1111岁）10mg q8h10mg q8h（7d7d新生儿新生儿 q12hq12h）IVIV或口服，成人或或口服，成人或1212岁以上以上 400400600mg q12h600mg q12h。推。推荐最荐最长使用使用时间28d28d。不良反不良反应：发热、腹泻、呕吐、腹泻、呕吐、头疼、皮疹、疼、皮疹、贫血等。血等。新生儿新生儿败血症的免疫治血症的免疫治疗IVIGIVIG人蛋白人蛋白C C乳乳铁传递蛋白蛋白（lactoferrin）益生原益生原集落刺激因子集落刺激因子IVIGIVIG预防和治防和治疗早早产儿儿败血症有效性血症有效性问题8080年代后年代后IVIGIVIG广泛用

33、于广泛用于临床床预防和治防和治疗早早产儿儿败血症，血症，过去有大量的关于其有效性的文章去有大量的关于其有效性的文章发表。表。BakerBaker等在等在19921992年年发表的文章中表的文章中报告了多中心研究的告了多中心研究的结果，在果，在588588个个BWBW在在5005001750g1750g早早产儿中周期性接受儿中周期性接受IVIG IVIG 治治疗，证实此此药可以有效的减少院内感染的和可以有效的减少院内感染的和NECNEC发生。生。但是但是2 2年后年后FanaroffFanaroff等等发表了美国新生儿表了美国新生儿协作网的研究作网的研究结果，果，对24162416个早个早产儿（

34、儿（5015011500g1500g）进行行IVIGIVIG和安慰和安慰剂的随机双盲的随机双盲对照照试验，结论是是IVIGIVIG不能减少院内感染的不能减少院内感染的发生率。故生率。故IVIGIVIG对于抗感染的益于抗感染的益处不能确定。不能确定。IVIGIVIG预防和治防和治疗早早产儿儿败血症有效性血症有效性问题病原特异性免疫球蛋白的病原特异性免疫球蛋白的应用：用：凝固凝固酶阴性葡萄球菌是阴性葡萄球菌是LOSLOS的主要病原，因此从葡的主要病原，因此从葡萄球菌抗体滴定度高的供体血中提取了免疫球蛋（萄球菌抗体滴定度高的供体血中提取了免疫球蛋（INH-INH-A21A21）用于）用于LOSLOS

35、的的预防和治防和治疗。Bloom Bloom 等等对此此药进行了的三期行了的三期临床床观察，察，进行了多行了多中心、随机双盲中心、随机双盲对照研究。照研究。19831983例例BW500BW5001250g1250g早早产儿儿作作为研究研究对象。分象。分别给予予INH-A21 750mg/kgINH-A21 750mg/kg或安慰或安慰剂，结论给药组发生金葡生金葡败血症和念珠菌感染的机会减少，血症和念珠菌感染的机会减少，死亡率降低，但是没有死亡率降低，但是没有统计学差异。学差异。Bloom B,et al.Pediatr Infect Dis J 2005;24:858-66.人蛋白人蛋白C

36、C新生儿新生儿败血症常有凝血功能障碍血症常有凝血功能障碍,导致多器官功能衰竭活性蛋白致多器官功能衰竭活性蛋白C C（activated protein Cactivated protein C）可在此）可在此过程中抑制凝血程中抑制凝血酶产生而改善微循生而改善微循环。波。波兰学者学者报告了告了1 1例足月新生儿例足月新生儿败血症伴多器官功能衰竭，用活血症伴多器官功能衰竭，用活性蛋白性蛋白C C作作为辅助治助治疗，6h6h后所有凝血指后所有凝血指标恢复正常，共用恢复正常，共用药4d4d，病，病人最人最终康复康复。De Carolis MPDe Carolis MP等等认为活性蛋白活性蛋白C C虽然

37、可以降低然可以降低严重重败血症病人血症病人的死亡率但是有出血的副作用，因此的死亡率但是有出血的副作用，因此对有出血有出血倾向的病人如早向的病人如早产儿建儿建议未激活蛋白未激活蛋白C C（inactivated form of protein Cinactivated form of protein C）治）治疗。他。他们报告告了了1 1例例28d28d严重重败血症的早血症的早产儿儿经过96h96h未激活蛋白未激活蛋白C C治治疗取得良好效果取得良好效果故推荐蛋白故推荐蛋白C C可用于重度新生儿可用于重度新生儿败血症的血症的辅助治助治疗Rawicz M，et al.Med Sci Monit.2

38、002 Nov;8(11):CS90-4 De Carolis MP et al.Turk J Pediatr.2008 Jul-Aug;50(4):405-8.口服乳口服乳铁传递蛋白蛋白（lactoferrin）最新研究最新研究报道了口服乳道了口服乳铁传递蛋白蛋白治治疗新生儿新生儿败血症和血症和NEC,NEC,此此药作作为抗生抗生素素辅助用助用药可以促可以促进宿主防御和宿主防御和调节炎炎症反症反应Mohan P et al.Cochrane Database Syst Rev.2009 Jan 21;(1):CD007138 集落刺激因子集落刺激因子（GSF）严重感染的新生儿迅速消耗掉有限的

39、骨髓重感染的新生儿迅速消耗掉有限的骨髓储存池内存池内骨髓骨髓GSF(GSF(BM-CSFBM-CSF)，出出现粒粒细胞减少胞减少,BM-CSF,BM-CSF可升高中可升高中性粒性粒细胞的胞的绝对值,并可增并可增强新生儿中性粒新生儿中性粒细胞的胞的趋化化作用、吞噬作用和呼吸暴作用、吞噬作用和呼吸暴发反反应。当胎。当胎龄小于小于3232周的周的新生儿出新生儿出现中性粒中性粒细胞减少胞减少(1.710(1.7109 9/L)/L)或有生后中或有生后中性粒性粒细胞减少的胞减少的风险时,预防性防性给予粒予粒细胞胞-巨噬巨噬细胞胞集落刺激因子集落刺激因子(GM-CSF)(GM-CSF)可可预防感染。一防感

40、染。一项对已已经发生生中性粒中性粒细胞减少的新生儿胞减少的新生儿给予粒予粒细胞集落刺激因子胞集落刺激因子(G-CSF)(G-CSF)短期治短期治疗的研究的研究,也支持上述也支持上述结果。果。益生菌益生菌早早产儿儿经常接受抗生素治常接受抗生素治疗，易造成，易造成肠道道菌群失菌群失调，增加，增加败血症和血症和NECNEC的危的危险；此外早；此外早产儿也容易儿也容易发生喂养不耐受，而益生菌通生喂养不耐受，而益生菌通过改善改善肠道道对喂养的耐受性而改善喂养的耐受性而改善营养状况养状况,并减少并减少对静静脉脉营养的需要养的需要;还可抑制可抑制肠道内病原菌的生道内病原菌的生长,增增加加肠道黏膜道黏膜对细菌及其菌及其产物的屏障作用物的屏障作用,上上调保保护性免疫作用。益生菌可能降低性免疫作用。益生菌可能降低败血症血症发生率、生率、抗生素的使用和抗生素的使用和NECNEC发生率。生率。对此仍存在争此仍存在争议。