急性胰腺炎诊断及严重程度评估精.ppt

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1、急性胰腺炎诊断及严重程急性胰腺炎诊断及严重程度评估度评估第1页，本讲稿共48页背景背景 对胰腺炎的探索对胰腺炎的探索对胰腺炎的探索对胰腺炎的探索最早可追溯到最早可追溯到最早可追溯到最早可追溯到1414世纪世纪世纪世纪科学和系统的认识科学和系统的认识科学和系统的认识科学和系统的认识100100多年多年多年多年系统和全面描述急性胰腺炎的临床表现、病理特征系统和全面描述急性胰腺炎的临床表现、病理特征系统和全面描述急性胰腺炎的临床表现、病理特征系统和全面描述急性胰腺炎的临床表现、病理特征和治疗方法和治疗方法和治疗方法和治疗方法Fitz(1888)Fitz(1888)胰酶激活和胰腺自身消化理论胰酶激活和

2、胰腺自身消化理论胰酶激活和胰腺自身消化理论胰酶激活和胰腺自身消化理论Chiari(1892)Chiari(1892)提出共同通道学说提出共同通道学说提出共同通道学说提出共同通道学说Opie(1901)Opie(1901)对胰腺炎严重程度和预后的评估研究对胰腺炎严重程度和预后的评估研究对胰腺炎严重程度和预后的评估研究对胰腺炎严重程度和预后的评估研究2020世纪世纪世纪世纪6060年代始年代始年代始年代始第2页，本讲稿共48页背景背景上医治未病上医治未病上医治未病上医治未病 中医治病初中医治病初中医治病初中医治病初 下医治病重下医治病重下医治病重下医治病重第3页，本讲稿共48页背景背景 胰腺炎起病

3、急、病情凶险、死亡率高（胰腺炎起病急、病情凶险、死亡率高（胰腺炎起病急、病情凶险、死亡率高（胰腺炎起病急、病情凶险、死亡率高（15-20%15-20%）正正正正 确确确确 诊诊诊诊 断断断断早期识别病情轻重早期识别病情轻重早期识别病情轻重早期识别病情轻重准确判断疾病预后准确判断疾病预后准确判断疾病预后准确判断疾病预后有效治疗有效治疗有效治疗有效治疗第4页，本讲稿共48页基本概念基本概念 AP AP 胰腺的急性炎症过程，在不同病理阶段，可不同程度胰腺的急性炎症过程，在不同病理阶段，可不同程度胰腺的急性炎症过程，在不同病理阶段，可不同程度胰腺的急性炎症过程，在不同病理阶段，可不同程度的波及邻近组织

4、和其他脏器系统的波及邻近组织和其他脏器系统的波及邻近组织和其他脏器系统的波及邻近组织和其他脏器系统SAP SAP 伴有脏器功能障碍；或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并伴有脏器功能障碍；或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并伴有脏器功能障碍；或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并伴有脏器功能障碍；或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症；或两者兼有发症；或两者兼有发症；或两者兼有发症；或两者兼有 SAPSAP分分分分I I型和型和型和型和II II型型型型急性胰腺炎的诊断及分级标准（急性胰腺炎的诊断及分级标准（19961996年第二次方案）年第二次方案）中华医学会外科学会胰腺学组中华医学会外科学会胰腺学组

5、第5页，本讲稿共48页SAP-腹腔内可怕的灾难腹腔内可怕的灾难第6页，本讲稿共48页全身器官功能损害重全身器官功能损害重第7页，本讲稿共48页急性胰腺炎的临床诊断急性胰腺炎的临床诊断 就目前的诊断技术来讲，依然缺乏快速诊断的有效手段，临床较难就目前的诊断技术来讲，依然缺乏快速诊断的有效手段，临床较难就目前的诊断技术来讲，依然缺乏快速诊断的有效手段，临床较难就目前的诊断技术来讲，依然缺乏快速诊断的有效手段，临床较难得到快速诊断得到快速诊断得到快速诊断得到快速诊断 误诊、漏诊误诊、漏诊误诊、漏诊误诊、漏诊 有报告约有报告约有报告约有报告约20-30%20-30%的致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断的

6、致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断的致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断的致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断 BockusBockus等作的一组研究表明：最初诊断正确率仅等作的一组研究表明：最初诊断正确率仅等作的一组研究表明：最初诊断正确率仅等作的一组研究表明：最初诊断正确率仅57%57%。漏诊的病人常误诊为急。漏诊的病人常误诊为急。漏诊的病人常误诊为急。漏诊的病人常误诊为急性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等 检索检索检索检索1989-20031989-2003年中文期刊全文数据库报道有关急性胰腺炎误

7、诊误治为年中文期刊全文数据库报道有关急性胰腺炎误诊误治为年中文期刊全文数据库报道有关急性胰腺炎误诊误治为年中文期刊全文数据库报道有关急性胰腺炎误诊误治为其他疾病的文献，共其他疾病的文献，共其他疾病的文献，共其他疾病的文献，共4646篇，篇，篇，篇，646646例。因误诊而急诊手术例。因误诊而急诊手术例。因误诊而急诊手术例。因误诊而急诊手术247247例，总死亡率例，总死亡率例，总死亡率例，总死亡率9.29%9.29%，手术病死率，手术病死率，手术病死率，手术病死率22.27%22.27%第8页，本讲稿共48页1989-20031989-2003中文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文献分析中

8、文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文献分析中文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文献分析中文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文献分析误诊疾病误诊疾病误诊疾病误诊疾病 病例数病例数病例数病例数胃肠疾病（胃肠疾病（胃肠疾病（胃肠疾病（332332例）例）例）例）急性胃肠炎急性胃肠炎急性胃肠炎急性胃肠炎 105105 消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 6464 肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻 5151 肠绞窄肠绞窄肠绞窄肠绞窄 2525 其他其他其他其他 8787肝胆疾病（肝胆疾病（肝胆疾病（肝胆疾病（217217例）例）例）例）胆囊结石伴感染胆囊结石伴感染胆囊结石伴感染

9、胆囊结石伴感染 136136 胆囊炎胆囊炎胆囊炎胆囊炎 4747 化脓性胆管炎化脓性胆管炎化脓性胆管炎化脓性胆管炎 1313 其他其他其他其他 2121心血管（心血管（心血管（心血管（4141例）例）例）例）心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 1818 休克休克休克休克 1010 其他其他其他其他 1313妇产科（妇产科（妇产科（妇产科（2424例）例）例）例）临产宫缩临产宫缩临产宫缩临产宫缩 2121 其他其他其他其他 3 3 呼吸系统疾病（呼吸系统疾病（呼吸系统疾病（呼吸系统疾病（9 9例）胸膜炎例）胸膜炎例）胸膜炎例）胸膜炎 7 7 肺炎肺炎肺炎肺炎 2 2 泌尿系疾病泌尿系疾病泌尿系疾病泌尿系疾

10、病 1414肿瘤（肿瘤（肿瘤（肿瘤（9 9例）例）例）例）第9页，本讲稿共48页临床诊断思路临床诊断思路 临床表现临床表现临床表现临床表现 症状特点症状特点症状特点症状特点 体征特点体征特点体征特点体征特点明确诊断明确诊断明确诊断明确诊断严重程度评估严重程度评估严重程度评估严重程度评估有诊断意义的有诊断意义的有诊断意义的有诊断意义的实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查多因素评估系多因素评估系多因素评估系多因素评估系统统统统单一危险因素单一危险因素单一危险因素单一危险因素第10页，本讲稿共48页诊断要点诊断要点症状特点症状特点急性腹痛急性腹痛急性腹痛急

11、性腹痛腹胀腹胀腹胀腹胀 呕吐呕吐呕吐呕吐 全身症状全身症状全身症状全身症状第11页，本讲稿共48页诊断要点诊断要点体征特点体征特点以中上腹为主的腹膜炎体征以中上腹为主的腹膜炎体征腹胀或膨隆腹胀或膨隆腰肋部压痛和肿胀腰肋部压痛和肿胀肠鸣减弱肠鸣减弱Turner征和征和Cullen征征腹部以外的病变腹部以外的病变第12页，本讲稿共48页诊断要点诊断要点实验室检查实验室检查血浆淀粉酶血浆淀粉酶血浆淀粉酶血浆淀粉酶常用、简便易行常用、简便易行常用、简便易行常用、简便易行用于用于用于用于APAP诊断时诊断时诊断时诊断时敏感性为敏感性为敏感性为敏感性为70-95%70-95%特异性较差特异性较差特异性较差

12、特异性较差2-12h 24-48h 5-7d2-12h 24-48h 5-7d开始升高开始升高开始升高开始升高 高峰高峰高峰高峰 恢复正常恢复正常恢复正常恢复正常第13页，本讲稿共48页血浆淀粉酶血浆淀粉酶假阳性假阳性/假阴性假阴性 不能作为诊断胰腺炎的唯一标准不能作为诊断胰腺炎的唯一标准 淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系胰腺淀粉酶同工酶（胰腺淀粉酶同工酶（P-Amy）第14页，本讲稿共48页诊断要点诊断要点实验室检查实验室检查脂肪酶脂肪酶特异性更高，持续时间更长，后期诊断价值特异性更高，持续时间更长，后期诊断价值第15页，本讲稿共48页红细胞比积（

13、%）=453123 =120004153 =30070 200-29997 300mg/dl 300mg/dl 特异性特异性特异性特异性100%100%200mg/dl 200mg/dl 特异性特异性特异性特异性93%93%敏感性低敏感性低敏感性低敏感性低 无一般诊断价值，但对确诊有重要意义；也提示病情严重无一般诊断价值，但对确诊有重要意义；也提示病情严重无一般诊断价值，但对确诊有重要意义；也提示病情严重无一般诊断价值，但对确诊有重要意义；也提示病情严重第17页，本讲稿共48页诊断要点诊断要点实验室检查实验室检查检查项目急性胰腺炎非急性胰腺炎血钙（mg/dl）=97667 88.91531 8

14、92低钙血症低钙血症低钙血症低钙血症 特异性高特异性高特异性高特异性高8mg/dl =3=3=3=3分为重症分为重症分为重症分为重症第24页，本讲稿共48页严重程度评估严重程度评估Ranson标准标准 酒精性酒精性酒精性酒精性 胆源性胆源性胆源性胆源性入院时入院时入院时入院时 年龄年龄5555岁岁 7070岁岁 白细胞总数白细胞总数16000/mm3 18000/mm316000/mm3 18000/mm3 血糖血糖11.1mmol/L 11.1mmol/L11.1mmol/L 11.1mmol/L LDH350U/L 400U/L LDH350U/L 400U/L AST250U/L 250

15、U/L AST250U/L 250U/L入院入院入院入院4848小时小时小时小时 红细胞比积（红细胞比积（HCTHCT）下降）下降10%10%10%10%血钙血钙2mmol/L 2mmol/L2mmol/L 2mmol/L 血氧分压血氧分压8kPa(60mmHg)4mmol/L 5mmol/L4mmol/L 5mmol/L 尿素氮增加尿素氮增加1.8mmol/L 0.72mmol/L1.8mmol/L 0.72mmol/L 体液丢失或隔离体液丢失或隔离6L 4L6L 4L体液丢失或隔离体液丢失或隔离体液丢失或隔离体液丢失或隔离=48=48小时入量小时入量小时入量小时入量-（4848小时胃肠减压

16、引流量小时胃肠减压引流量小时胃肠减压引流量小时胃肠减压引流量+48+48小时尿量小时尿量小时尿量小时尿量+48+48小时其他引流量）小时其他引流量）小时其他引流量）小时其他引流量）第25页，本讲稿共48页严重程度评估严重程度评估Ranson标准标准 国外相关研究报道，评估严重程度，敏感性在国外相关研究报道，评估严重程度，敏感性在国外相关研究报道，评估严重程度，敏感性在国外相关研究报道，评估严重程度，敏感性在36-77%36-77%国内对国内对国内对国内对355355例急性胰腺炎患者的研究结果显示例急性胰腺炎患者的研究结果显示例急性胰腺炎患者的研究结果显示例急性胰腺炎患者的研究结果显示 判断判断

17、判断判断APAP严重程度严重程度严重程度严重程度 敏感性敏感性敏感性敏感性56%56%特异性特异性特异性特异性86%86%阳性预测值阳性预测值阳性预测值阳性预测值54%54%阴性预测值阴性预测值阴性预测值阴性预测值87%87%周晓平等.3种临床评分标准对急性胰腺炎预后的评估价值比较J.中华消化杂志，2007,27（1）：32-35第26页，本讲稿共48页严重程度评估严重程度评估Ranson标准标准 我院对我院对我院对我院对253253例例例例SAPSAP的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示 对死亡的预测对死亡的预测对死亡的预测对死亡的预测 敏

18、感性敏感性敏感性敏感性93%93%特异性特异性特异性特异性70%70%对发生对发生对发生对发生MODSMODS的预测的预测的预测的预测 敏感性敏感性敏感性敏感性85%85%特异性特异性特异性特异性83%83%对局部并发症的预测对局部并发症的预测对局部并发症的预测对局部并发症的预测 敏感性敏感性敏感性敏感性89%89%特异性特异性特异性特异性26%26%1 1我院我院我院我院ICUICU对对对对134134例例例例SAPSAP的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示 RansonRanson评分评分评分评分0808分，平均分，平均分，平均分，平均3

19、.621.783.621.78分分分分 病死率：低分组（病死率：低分组（病死率：低分组（病死率：低分组（3 3分）为分）为分）为分）为10.26%10.26%高分组（高分组（高分组（高分组（33分）分）分）分）为为为为39.29%39.29%（P0.05P0.05）2 21樊景云，黄宗文，郭佳.4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析.中西医结合学报,2009,7（1）：34-392蒲红,康焰.APACHE II，Ranson，Balthazar CT评分在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值.中国循证医学杂志,2009,9(9):946-948第27页，本讲稿共48页严

20、重程度评估严重程度评估Ranson标准标准 优点优点优点优点 包括了包括了包括了包括了4848小时内病情动态变化的一些指标，对病情严重程度和预小时内病情动态变化的一些指标，对病情严重程度和预小时内病情动态变化的一些指标，对病情严重程度和预小时内病情动态变化的一些指标，对病情严重程度和预后的评估有较高的敏感性和特异性后的评估有较高的敏感性和特异性后的评估有较高的敏感性和特异性后的评估有较高的敏感性和特异性 评估项目设计相对简单，便于临床应用评估项目设计相对简单，便于临床应用评估项目设计相对简单，便于临床应用评估项目设计相对简单，便于临床应用 不足不足不足不足 收集全部资料需收集全部资料需收集全部

21、资料需收集全部资料需4848小时，不能在第一时间对病情作出准确判断小时，不能在第一时间对病情作出准确判断小时，不能在第一时间对病情作出准确判断小时，不能在第一时间对病情作出准确判断 缺乏影像学指标缺乏影像学指标缺乏影像学指标缺乏影像学指标第28页，本讲稿共48页严重程度评估严重程度评估APACHE-II标准标准Dr.KanusDr.Kanus于于于于19811981年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评估年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评估年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评估年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评估系统系统系统系统 APACHE-IIAPACHE-II标准（标准

22、（标准（标准（19851985年修改）年修改）年修改）年修改）APACHE-IIIAPACHE-III标准标准标准标准 APACHE-0APACHE-0标准标准标准标准 2020世纪世纪世纪世纪9090年代，开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并得到广泛认年代，开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并得到广泛认年代，开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并得到广泛认年代，开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并得到广泛认同同同同 19921992年亚特兰大会议年亚特兰大会议年亚特兰大会议年亚特兰大会议:APACHE-II:APACHE-II评分评分评分评分 8 8分，提示重症急性胰分，提示重症急性胰分，提示重症急性

23、胰分，提示重症急性胰腺炎腺炎腺炎腺炎 我国外科学会胰腺学组建议急性胰腺炎严重程度的分型以我国外科学会胰腺学组建议急性胰腺炎严重程度的分型以我国外科学会胰腺学组建议急性胰腺炎严重程度的分型以我国外科学会胰腺学组建议急性胰腺炎严重程度的分型以APACHE-IIAPACHE-II为基础，为基础，为基础，为基础，8 8分为重型，分为重型，分为重型，分为重型，88分为轻型分为轻型分为轻型分为轻型第29页，本讲稿共48页严重程度评估严重程度评估APACHE-II标准标准 包括三部分包括三部分包括三部分包括三部分 急性生理学评分（急性生理学评分（急性生理学评分（急性生理学评分（APS acute physi

24、ology scoreAPS acute physiology score）由重要由重要由重要由重要器官的生理指标和重要血液生化指标组成器官的生理指标和重要血液生化指标组成器官的生理指标和重要血液生化指标组成器官的生理指标和重要血液生化指标组成年龄评分（年龄评分（年龄评分（年龄评分（AgeAge）慢性健康状况评分（慢性健康状况评分（慢性健康状况评分（慢性健康状况评分（CHS chronic health scoreCHS chronic health score）Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation 第30页，本讲稿共48页Acute P

25、hysiology(12项)T(T()、MAPMAP、HRHR、R R氧合作用（氧合作用（氧合作用（氧合作用（FiO20.5 FiO2=0.5 FiO2=0.5 测测测测A-aDO2A-aDO2）动脉血动脉血动脉血动脉血PHPH、血、血、血、血NaNa、血、血、血、血K K、血、血、血、血CrCr、HCTHCTWBCWBCGlassgowGlassgow昏迷评分昏迷评分昏迷评分昏迷评分应当选择入院最初应当选择入院最初应当选择入院最初应当选择入院最初2424小时内的最差值小时内的最差值小时内的最差值小时内的最差值 第31页，本讲稿共48页AgeAge 4444岁岁岁岁45 5445 54岁岁岁岁

26、55 6455 64岁岁岁岁65 7465 74岁岁岁岁 75 75岁岁岁岁0 0分分分分2 2分分分分3 3分分分分5 5分分分分6 6分分分分第32页，本讲稿共48页Chronic Health Evaluation心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统肝脏肝脏肝脏肝脏肾脏肾脏肾脏肾脏免疫功能免疫功能免疫功能免疫功能 有有有有 并采取非手术或急诊手术者并采取非手术或急诊手术者并采取非手术或急诊手术者并采取非手术或急诊手术者 +5+5分分分分 择期手术治疗者择期手术治疗者择期手术治疗者择期手术治疗者 +2+2分分分分入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制

27、状态的诊断入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断第33页，本讲稿共48页严重程度评估严重程度评估APACHE-II标准标准第34页，本讲稿共48页严重程度评估严重程度评估APACHE-II标准标准研究显示研究显示研究显示研究显示 入院时及入院后入院时及入院后入院时及入院后入院时及入院后7272小时内小时内小时内小时内APACHE-IIAPACHE-II评分高者死亡率高评分高者死亡率高评分高者死亡率高评分高者死亡率高 评分评分评分评分88时，死亡率时，死亡率时，死亡率时，死亡率4%=8=8时，死亡率时，死亡率时，死亡率时，死亡率11%18%11%18%1 Perez A,et al

28、.Is severity of necrotizing pancreatitis increased in extended necrosis and infected necrosisJ.Pancreas,2002,25:229-2332 J ohnson CD，et al.Persistend orgen failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitisJ.Gut,2004,53:1340-13443 Malangoni MA,et al.Outcome of severe ac

29、ute pancreatitisJ.Am J Surg,2005,189:173-227第35页，本讲稿共48页严重程度评估严重程度评估APACHE-II标准标准 我院对我院对我院对我院对253253例例例例SAPSAP的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示 对死亡的预测对死亡的预测对死亡的预测对死亡的预测 敏感性敏感性敏感性敏感性90%90%特异性特异性特异性特异性85%85%对发生对发生对发生对发生MODSMODS的预测的预测的预测的预测 敏感性敏感性敏感性敏感性82%82%特异性特异性特异性特异性87%87%对局部并发症的预测对局部并发症

30、的预测对局部并发症的预测对局部并发症的预测 敏感性敏感性敏感性敏感性75%75%特异性特异性特异性特异性45%45%我院我院我院我院ICUICU对对对对134134例例例例SAPSAP的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示 APACHE IIAPACHE II评分评分评分评分336336分，平均分，平均分，平均分，平均16.818.5216.818.52分分分分 病死率：低分组（病死率：低分组（病死率：低分组（病死率：低分组（2020分）分）分）分）11.11%11.11%高分组（高分组（高分组（高分组（2020分）分）分）分）45.45%45.45%（P0.05PCC级级级级7777例）例）例）例）28.57%28.57%（P0.05P120120次次次次/min/min；血压下降或休克；皮肤湿冷；血压下降或休克；皮肤湿冷；血压下降或休克；皮肤湿冷；血压下降或休克；皮肤湿冷 ；呼吸功能障碍：呼吸急促呼吸功能障碍：呼吸急促呼吸功能障碍：呼吸急促呼吸功能障碍：呼吸急促3030次次次次/min/min；氧分压下降；氧分压下降；氧分压下降；氧分压下降 急性肾功不全：少尿或无尿急性肾功不全：少尿或无尿急性肾功不全：少尿或无尿急性肾功不全：少尿或无尿 第47页，本讲稿共48页第48页，本讲稿共48页