利尿药和脱水药优秀PPT.ppt

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1、利尿药和脱水药第1页，本讲稿共40页2第一节第一节 利尿药利尿药 Diuretics Diuretics 定义定义：作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量：作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增多的药物。主要用于治疗水肿，增多的药物。主要用于治疗水肿，也可用于高血压、也可用于高血压、肾结石、尿崩症、高血钙症的治疗。肾结石、尿崩症、高血钙症的治疗。作用机制作用机制：离子转运抑制剂离子转运抑制剂 作用环节作用环节：肾小管与集合管的重吸收肾小管与集合管的重吸收第2页，本讲稿共40页3类别类别药物药物作用部位作用部位高效能高效能袢利尿药袢利尿药髓袢升支粗段髓袢升支粗段highefficacy呋塞米呋

2、塞米(Na+-K+-2CI-)中效能中效能噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药远曲小管近端远曲小管近端moderate氢氯噻嗪氢氯噻嗪(Na+-Cl-)弱效能弱效能保钾利尿药保钾利尿药远曲小管和集合管远曲小管和集合管Low螺内酯螺内酯(Na+-K+交换交换)氨苯喋啶氨苯喋啶 (阻滞阻滞Na+通道通道)碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药近曲小管近曲小管乙酰唑胺乙酰唑胺(抑制抑制CA)第3页，本讲稿共40页4类别类别药物药物作用部位作用部位碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺乙酰唑胺Proximalacetazolamide(抑制抑制CA)渗透性利尿药渗透性利尿药甘露醇甘露醇髓袢等部位髓袢等部位高效能高效能呋塞米呋

3、塞米髓袢升支髓袢升支highefficacyfurosemide(Na+/K+/2CI-)中效能中效能噻嗪类噻嗪类远曲小管近端远曲小管近端moderatethiazide(NaCl)弱效能弱效能螺内酯螺内酯远曲小管和集合管远曲小管和集合管lowspironolactone(Na+-K+交换交换)第4页，本讲稿共40页5利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础PhysiologicalBasisofDiureticAgent第5页，本讲稿共40页6利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础PhysiologicalBasisofDiureticAgentA.肾小球滤过肾小球滤过Glomer

4、ularfiltration强心苷强心苷(Cardiacglycoside)氨茶碱氨茶碱(Aminophyline)B.肾小管重吸收和分泌肾小管重吸收和分泌(Tubularreabsorption&secretion)第6页，本讲稿共40页71)Na+重吸收重吸收（约（约60%60%）uNa+-H+交换子（交换子（exchanger）uH+的产生需碳酸酐酶（的产生需碳酸酐酶（carbonicanhydrase,CA）H2OCO2H2CO3HHCO3 分泌到管腔液中，换分泌到管腔液中，换Na2)带水重吸收（带水重吸收（60%）管腔管腔pH改变，启动改变，启动Cl-/碱交换子，最终净吸收碱交换子，

5、最终净吸收NaCl。1.近曲小管近曲小管(Proximaltubule)CACAI可抑制该过程可抑制该过程第7页，本讲稿共40页8碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺乙酰唑胺第8页，本讲稿共40页92.髓袢降支髓袢降支(Descendinglimb)只高度通透水只高度通透水3.髓袢升支髓袢升支(Ascendinglimb)1）Na+重吸收：重吸收：（约（约35%35%）由由Na+-K+-2CI-共转运子共转运子(Na+-K+-2CI-Cotransporter)驱动驱动Na+和和2CI-转运至细胞间液转运至细胞间液髓质高渗髓质高渗K+在细胞内蓄积在细胞内蓄积由由钾钾通道回管腔通道回管腔管腔正电

6、位管腔正电位驱动驱动Ca2+、Mg2+重吸收重吸收2）此段不吸收水）此段不吸收水呋塞米呋塞米(Furosemide)抑抑制该过程制该过程第9页，本讲稿共40页 间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide速尿速尿肾的稀释功能肾的稀释功能浓缩功能浓缩功能Ca2+Mg2+ATP髓袢升支粗段髓袢升支粗段 roximal convoluted tubule第10页，本讲稿共40页111）Na+重吸收：重吸收：Na+-Cl-共转运子共转运子(cotransporter)噻嗪类噻嗪类(thiazide)2）Ca2+的吸收：的吸收：顶质膜顶质膜CaCa2+2

7、+通道通道 基质膜基质膜NaNa+-Ca-Ca2+2+交换交换4.远曲小管远曲小管(Distaltubules)（约（约10%NaCl10%NaCl）其吸收量与其吸收量与Na+呈反相关呈反相关PTH可以调节可以调节 噻嗪类治疗特发高尿钙症噻嗪类治疗特发高尿钙症第11页，本讲稿共40页 间液间液管腔管腔远曲小管细胞远曲小管细胞2Cl-Na+Na+Cl-K+ATPCa2+Na+Ca2+K+K+远曲小管远曲小管Distal convoluted tubuleThiazides（噻嗪类）（噻嗪类）第12页，本讲稿共40页135.集合管集合管(collectingtubules)（2-5%NaCl2-5

8、%NaCl）1）Na+重吸收重吸收Na+-K+交换子交换子(exchanger)，醛固酮促进该过程，醛固酮促进该过程螺内酯螺内酯(spironolactone)（抑制（抑制NaNa+-K-K+交换交换 造成排造成排NaNa+留留K K+利尿）利尿）2）水在）水在ADH的作用下被大量重吸收。的作用下被大量重吸收。（在水通道在水通道AQP2,3,4,6的参与下进行）的参与下进行）第13页，本讲稿共40页NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部髓质部髓质部近曲小管近曲小管髓

9、袢髓袢远曲小管远曲小管集集合合管管PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素抗利尿激素肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位稀释稀释浓缩浓缩高渗高渗第14页，本讲稿共40页15 常用利尿药常用利尿药（一）高效利尿药（袢利尿药）（一）高效利尿药（袢利尿药）呋塞米呋塞米 furosemide(速尿速尿)【作用特点作用特点】迅速，强大，短暂迅速，强大，短暂 第15页，本讲稿共40页16【药理作用药理作用】分子机制：分子机制：1.抑制抑制Na+-K+-2Cl-共转运子共转运子尿中尿中Na+、K+、Cl-排出排出稀稀释功能释功能；髓质高渗压；髓质高渗压浓缩功能浓缩功能水的重

10、吸收水的重吸收2.K+重吸收重吸收管腔正电位管腔正电位 Mg2+、Ca2+再吸收再吸收3.输送到远曲小管和集合管的输送到远曲小管和集合管的Na+，促进，促进K+-Na+交换交换 K+排出排出4.最终排出大量的接近等渗的尿液，大量最终排出大量的接近等渗的尿液，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+随尿排出随尿排出1 1、利尿作用、利尿作用第16页，本讲稿共40页172 2、肾血管扩张、肾血管扩张肾血管阻力肾血管阻力，肾血流量，肾血流量（肾皮质）（肾皮质）3 3、血管床的直接扩张、血管床的直接扩张肺淤血肺淤血（充血性（充血性心衰的左室充盈心衰的左室充盈）促进肾脏前列腺素合成促进肾脏前列腺素合

11、成第17页，本讲稿共40页18急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿其他严重水肿其他严重水肿急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭高钙血症高钙血症加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄【临床应用临床应用】利尿利尿血容量及细胞外液血容量及细胞外液 扩张容量血管（静脉）扩张容量血管（静脉）回心血量回心血量 肺水肿减轻肺水肿减轻 利尿利尿血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压 减轻脑水肿减轻脑水肿 尤其适用于脑水肿合并左心衰尤其适用于脑水肿合并左心衰第18页，本讲稿共40页19水和电解质紊乱水和电解质紊乱:低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱中毒、低血镁。低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱中毒、低血镁。低低K+K+可

12、增加强心苷的心脏毒性，晚可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝性脑病。期肝硬化患者易诱发肝性脑病。耳毒性耳毒性:耳鸣、听力下降或暂时性聋，合用耳鸣、听力下降或暂时性聋，合用氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素时需注意。抗生素时需注意。高尿酸血症高尿酸血症:呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风；同时细呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。其他：其他：消化道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾消化道症状

13、，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。炎等）。【不良反应不良反应】第19页，本讲稿共40页20DecreasedurinarysecretionIncreasedurinarysecretionThiazide diureticsNa+K+Ca+Volume of urine（二）中效利尿药（噻嗪类）（二）中效利尿药（噻嗪类）氢氯噻嗪氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide)【药理作用药理作用】1.利尿作用：利尿作用：特点：特点：温和而持久；长期应用可致低血温和而持久；长期应用可致低血K+；减少尿减少尿Ca2+排出。排出。机制机制：作用于远曲小管近端作用

14、于远曲小管近端Na+-Cl-共转运子使再共转运子使再吸收吸收Na+，Cl-只影响稀释功能，不影响浓缩机制。只影响稀释功能，不影响浓缩机制。双氢克尿噻双氢克尿噻第20页，本讲稿共40页212.降压作用：降压作用：降低外周阻力降低外周阻力3.抗利尿作用抗利尿作用:可治疗尿崩症，抗利尿具体机制不明。可治疗尿崩症，抗利尿具体机制不明。尿崩症尿崩症:内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍 下丘脑下丘脑-垂体受损垂体受损-抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone,(antidiuretic hormone,ADH)ADH)分泌减少或缺乏分泌减少或缺乏-肾小管上皮细胞对肾小管上皮细胞对ADHAD

15、H的敏感性的敏感性降低降低(即肾源性尿崩症即肾源性尿崩症)第21页，本讲稿共40页22 噻嗪类（噻嗪类（Thiazides）抗尿崩症作用抗尿崩症作用:主要用于肾性尿崩症及加压素无效的尿崩症主要用于肾性尿崩症及加压素无效的尿崩症 可能机制：可能机制：NaCl的排出的排出 血浆渗透压血浆渗透压 减轻口渴、口减轻口渴、口干和减少饮水量干和减少饮水量尿量尿量 第22页，本讲稿共40页23【临床应用临床应用】1、水肿、水肿:1)1)轻、中度心源性水肿；（注意强心苷中毒）轻、中度心源性水肿；（注意强心苷中毒）2)2)肾性水肿；肾性水肿；3)3)肝硬化腹水：与螺内酯合用。肝硬化腹水：与螺内酯合用。应注意补应

16、注意补K K+2、高血压病、高血压病3、其他：、其他：尿崩症、特发性高尿钙伴有尿结石者。尿崩症、特发性高尿钙伴有尿结石者。第23页，本讲稿共40页241、电解质紊乱、电解质紊乱 低低Na+、K+、Mg2+、低、低Cl-碱血症等。碱血症等。2、高尿酸血症、高尿酸血症 细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。者慎用。3、代谢变化、代谢变化 高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂：增加血清胆固醇和高血脂：增加血清胆固醇和 LDL，并伴有，并伴有HDL的减少。的减少。4、过敏反应、过敏反应 皮疹

17、、皮炎，偶见溶血性贫血、皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血小板减少、坏死性胰腺炎血小板减少、坏死性胰腺炎【不良反应及防治不良反应及防治】第24页，本讲稿共40页25作用弱，少单用，一般不作首选。作用弱，少单用，一般不作首选。包括包括保钾利尿药保钾利尿药和和碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂。保钾利尿药保钾利尿药 potassium-sparingdiuretics 螺内酯（安体舒通，螺内酯（安体舒通，antisterone）氨苯喋啶氨苯喋啶 triamterene 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 carbonicanhydraseinhibitor 乙酰唑胺乙酰唑胺（醋唑磺胺）（醋唑磺胺）acetazol

18、amide（三）弱效利尿药（三）弱效利尿药第25页，本讲稿共40页26抗醛固酮利尿药抗醛固酮利尿药(Antisterone)螺内酯螺内酯(排钠留钾排钠留钾)醛固酮醛固酮第26页，本讲稿共40页27A.螺内酯螺内酯(Spironolactone,antisterone)2.Actions:留钾利尿留钾利尿3.Therapeutic uses:与醛固酮升高有关的水肿与醛固酮升高有关的水肿 充血性心衰充血性心衰4.Adverse effects:低钠血症、高钾血症低钠血症、高钾血症1.Mechanism:竞争醛固酮受体竞争醛固酮受体第27页，本讲稿共40页28B.氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利

19、Triamterene and amiloride 阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶第28页，本讲稿共40页29氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利 药理作用相似。作用于远曲小管末端药理作用相似。作用于远曲小管末端和集合管，阻滞钠通道而减少对和集合管，阻滞钠通道而减少对Na+的再吸的再吸收，又因收，又因Na+的吸收减少使管腔的负电位降的吸收减少使管腔的负电位降低，使低，使K+分泌的驱动力分泌的驱动力，产生了排钠保钾，产生了排钠保钾的利尿作用的利尿作用保钾利尿药保钾利尿药。通常与排钾利通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。尿药合用治疗顽固性水肿。第29页，本讲稿共40页30H+HCO3-H2CO3

20、CO2+H2O Na+乙酰唑胺（弱效）乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂HCO3-+H+H2CO3H2O +CO2Na+Na+BloodLumenHCO3-近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管Proximal convoluted tubuleProximal convoluted tubuleCACA重吸收：重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：60%；HCO3-：85%；Glucose、aa：100%CA:Carbonic anhydrase肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞CO2第30页，本讲稿共40页31碳酸酐酶碳酸酐酶:分布分布:眼睛睫状体上皮细胞、肾脏肾小管上皮细眼睛睫状体上皮细胞

21、、肾脏肾小管上皮细胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等。胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等。抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性抑制胃粘膜上皮细胞碳酸酐酶的活性抑制胃粘膜上皮细胞碳酸酐酶的活性乙酰唑胺乙酰唑胺:第31页，本讲稿共40页32v治疗青光眼：治疗青光眼：减少房水生成，降低眼内压减少房水生成，降低眼内压v急性高山病急性高山病 严重者出现脑水肿、肺水肿，用药以改善症状；或提前严重者出现脑水肿、肺水肿，用药以改善症状；或提前24h预防性用药。预防性用药。v碱化尿液：碱化尿液：促进弱酸性物质排泄促进弱酸性物质排

22、泄v纠正代碱纠正代碱 一般不用，心衰病人用利尿药过多造成的代碱不宜补盐，一般不用，心衰病人用利尿药过多造成的代碱不宜补盐，可用之。可用之。【临床应用临床应用】第32页，本讲稿共40页33消除水肿的方法：消除水肿的方法：1.对因治疗：去除病因.2.减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食.3.采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收.4.补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压.一、心源性水肿：强心苷为主要治疗药物一、心源性水肿：强心苷为主要治疗药物；氢氯噻嗪:辅助治疗 急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药 与留钾利尿药 利尿药的临床应用利尿药的临床应用第33页，本讲稿共40页34二、肾性水肿二、肾性水肿：肾炎、慢性肾炎及肾

23、病综合征：限盐，限水 噻嗪类加留钾利尿药 急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药；三、肝性水肿：三、肝性水肿：肝硬化:高效利尿药易引起电解质紊乱,加速肝衰竭和诱 发肝昏迷.一般先单用留钾利尿药或与噻嗪类利尿药合用；第34页，本讲稿共40页35长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病脑中风、肠长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病脑中风、肠癌和糖尿病等。癌和糖尿病等。缺镁、钾是导致心律失常的主要原因缺镁、钾是导致心律失常的主要原因利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低血镁，倘若单纯利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低血镁，倘若单纯补钾不能纠正低血钾时，补镁（静注硫酸镁）后则易于补钾不能纠正低血钾时，补镁（静注硫

24、酸镁）后则易于纠正。纠正。利尿药的潜在危险利尿药的潜在危险第35页，本讲稿共40页36共同特点：共同特点：静注后不易通过毛细血管进入组织静注后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过易经肾小球滤过 不易被肾小管重吸收不易被肾小管重吸收第二节第二节 脱水药脱水药 Dehydrant Agents Dehydrant Agents 又称渗透性利尿药（又称渗透性利尿药（osmotic diureticsosmotic diuretics）第36页，本讲稿共40页37甘露醇甘露醇 mannitol（20%20%高渗液）高渗液）【药理作用药理作用】1.脱水作用脱水作用：迅速提高血浆渗透压迅速提高血浆渗透

25、压组织间的水分向血浆转移组织间的水分向血浆转移 2.利尿作用：利尿作用：组织脱水组织脱水血容量及肾小球滤过率血容量及肾小球滤过率 在肾小管中几乎不吸收在肾小管中几乎不吸收原尿渗透压原尿渗透压近曲小管和髓近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收袢降支细段对水的重吸收抑制髓袢升支再吸收抑制髓袢升支再吸收Na+髓质高渗区渗透压髓质高渗区渗透压 抑制抑制集合管对水的再吸收。集合管对水的再吸收。第37页，本讲稿共40页38【临床应用临床应用】1、脑水肿、青光眼、脑水肿、青光眼 降低颅内压的首选药降低颅内压的首选药2、预防急性肾功能衰竭、预防急性肾功能衰竭 脱水可减轻肾间质水肿；脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在

26、肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。有害物质，保护肾小管免于坏死。第38页，本讲稿共40页39其他脱水药其他脱水药山梨醇山梨醇 sorbitol（25%高渗液）高渗液）作用同作用同mannitol，因大部，因大部分在肝内转化为果糖而作用较弱。分在肝内转化为果糖而作用较弱。葡萄糖葡萄糖 glucose （50%高渗液静注）高渗液静注）可部分从血管弥散进可部分从血管弥散进入组织中，并易被代谢，故作用弱而不持久。用于脑水入组织中，并易被代谢，故作用弱而不持久。用于脑水肿和急性肺水肿。肿和急性肺水肿。Glucose可进入脑脊液使颅内压回升引可进入脑脊液使颅内压回升引起起“反跳反跳”，一般与，一般与mannitol合用。合用。第39页，本讲稿共40页40复习题：复习题：1、利尿药的分类、利尿药的分类2、各类代表药、利尿机制、作用和临床应用、各类代表药、利尿机制、作用和临床应用3、高效、中效利尿药的不良反应、高效、中效利尿药的不良反应第40页，本讲稿共40页