特殊人群的药物治疗精.ppt

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1、特殊人群的药物治疗第1页，本讲稿共69页什么是特殊人群？1.老年人2.妊娠期及哺乳期妇女3.婴幼儿及小儿第2页，本讲稿共69页第一节 老年人与安全用药1.概述l全球186个国家有68个已进入老年型社会；l预计2020年全球60岁以上老年人达10亿；l中国60岁以上老年人为1.34亿，占世界的21.34%；l美国65岁以上老年人，2/3的人正在服药；l人口老龄化问题凸显及老年人用药的特殊性和复杂性，使老年人合理用药的研究和实践成为必需。第3页，本讲稿共69页二、老年人生理改变1 1、神经系统结构与功能的改变、神经系统结构与功能的改变 神经冲动传递速度减慢、脑血流量减少，脑代谢明显降神经冲动传递速

2、度减慢、脑血流量减少，脑代谢明显降低，脑耗氧率下降，脑血管阻力增加。低，脑耗氧率下降，脑血管阻力增加。2 2、心血管系统功能的改变、心血管系统功能的改变 老年人易发生直立性低血压老年人易发生直立性低血压 肾与肝的血流减少（从肾与肝的血流减少（从3030岁至岁至8080岁下降岁下降18%18%）3 3、呼吸系统功能的改变、呼吸系统功能的改变 减弱减弱4 4、消化系统功能的改变、消化系统功能的改变 排空减慢，消化力减弱排空减慢，消化力减弱 第4页，本讲稿共69页5 5、泌尿系统功能的改变、泌尿系统功能的改变 肾小球滤过功能下降肾小球滤过功能下降 肾小管的分泌能力和重吸收能力亦下降肾小管的分泌能力和

3、重吸收能力亦下降6 6、内分泌系统功能的改变、内分泌系统功能的改变 老年人对葡萄糖和胰岛素的耐受力均下降老年人对葡萄糖和胰岛素的耐受力均下降 7 7、免疫功能、免疫功能 下降下降第5页，本讲稿共69页(1)(1)吸收吸收 胃胃PHPH值升高：值升高：遇酸不稳定药物失活减少 胃肠道血流减少：药物胃肠道血流减少：药物吸收减慢、减少 胃肠道粘膜萎缩：胃肠道粘膜萎缩：吸收减少 胃张力和运动性降低：胃张力和运动性降低：达峰时间延长，AUC不变3.老年期药动学特点第6页，本讲稿共69页(2)分布分布 肌肉减少，脂肪增加肌肉减少，脂肪增加：脂溶性药物分布增加，消除减慢脂溶性药物分布增加，消除减慢,如地西泮、

4、利多卡因等如地西泮、利多卡因等;水溶性药物血中浓度增加水溶性药物血中浓度增加,如水杨酸钠、苯妥英钠、吗啡、钙如水杨酸钠、苯妥英钠、吗啡、钙拮抗剂等。拮抗剂等。血浆蛋白减少，结合力下降血浆蛋白减少，结合力下降（下降约（下降约20%20%）:与蛋白高度结合的药物在血浆内的游离部分增加。高血浆蛋白与蛋白高度结合的药物在血浆内的游离部分增加。高血浆蛋白结合率的药物如华法林、甲氨蝶呤、氯丙嗪、苯妥英钠、普萘洛尔、结合率的药物如华法林、甲氨蝶呤、氯丙嗪、苯妥英钠、普萘洛尔、奎尼丁、洋地黄毒苷等。奎尼丁、洋地黄毒苷等。第7页，本讲稿共69页(3)代谢代谢 肝实质减少，代谢酶活力下降，药物代谢减慢肝实质减少，

5、代谢酶活力下降，药物代谢减慢老年人使用巴比妥类、地西泮、苯妥英钠、阿替洛尔等药老年人使用巴比妥类、地西泮、苯妥英钠、阿替洛尔等药物时，由于经肝代谢减慢、半衰期延长，血药浓度增高，易出物时，由于经肝代谢减慢、半衰期延长，血药浓度增高，易出现毒性。现毒性。有些药物必须经过肝转化才具有药理作用，如可的松，老有些药物必须经过肝转化才具有药理作用，如可的松，老年人选氢化可的松。年人选氢化可的松。第8页，本讲稿共69页(4)(4)排泄排泄 肾血流量和肾小球滤过率减少，肾清除药物能力肾血流量和肾小球滤过率减少，肾清除药物能力下降。下降。老年人使用主要以原型经肾排泄的药物如氨基糖苷类抗生素、老年人使用主要以原

6、型经肾排泄的药物如氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、头孢菌素、普萘洛尔、双胍类降糖药物时清除减慢。血苯巴比妥、头孢菌素、普萘洛尔、双胍类降糖药物时清除减慢。血药浓度增加，易蓄积中毒药浓度增加，易蓄积中毒。血肌酐，肌酐清除率血肌酐，肌酐清除率 第9页，本讲稿共69页4.老年期药效学特点u老年人药效的改变源于老年人药效的改变源于药物药物-受体相互作用的变化受体相互作用的变化（受体的数量和质量）、（受体的数量和质量）、受体后过程的变化受体后过程的变化或或器官器官的老年病理性改变的老年病理性改变u老年人体内的老年人体内的药物耐受性降低药物耐受性降低，可改变药物作用的，可改变药物作用的形式和强度：如对胰岛素和

7、葡萄糖的耐受性降低；形式和强度：如对胰岛素和葡萄糖的耐受性降低；对损肝药物耐受性降低（如利福平、异烟肼）；对损肝药物耐受性降低（如利福平、异烟肼）；一般老年女性药物耐受性更低一般老年女性药物耐受性更低第10页，本讲稿共69页u老年人对老年人对药物敏感性改变药物敏感性改变：对中枢神经系统用药敏感性增加，如麻醉剂、阿片类、精对中枢神经系统用药敏感性增加，如麻醉剂、阿片类、精神类药物须慎用或降低剂量；神类药物须慎用或降低剂量；某些可能产生严重不良反应的药物，必须考虑某些可能产生严重不良反应的药物，必须考虑老年人敏老年人敏感性增加，如洋地黄制剂、华法林、感性增加，如洋地黄制剂、华法林、ACEIACEI

8、类、吗啡、耳毒类、吗啡、耳毒性药物性药物等；等；但但受体阻断药等可随着老龄化而出现敏感性降低（受受体阻断药等可随着老龄化而出现敏感性降低（受体数目及亲和力下降）体数目及亲和力下降）。第11页，本讲稿共69页5.老年人药源性疾病u据统计，约据统计，约1/31/3因药物原因而住院因药物原因而住院治疗的病人治疗的病人和约和约1/21/2药源药源性死亡的病人性死亡的病人都发生在年龄都发生在年龄超过超过6060岁的老人岁的老人；u易发生药源性疾病原因：易发生药源性疾病原因：剂量偏大剂量偏大,个体差异大个体差异大 多病及多药物治疗多病及多药物治疗:1-5:1-5种药物，种药物，ADR 3.4%ADR 3.

9、4%；6 6种以上增加至种以上增加至24.7%24.7%依从性差：用药依从性仅依从性差：用药依从性仅59%59%第12页，本讲稿共69页u老年人药源性疾病常见症状老年人药源性疾病常见症状 过敏反应：免疫系统和功能改变，易发生 直立性低血压：压力感受器敏感性降低，吩噻嗪类、三环类抗压力感受器敏感性降低，吩噻嗪类、三环类抗抑郁药，利尿药，血管扩张药和苯抑郁药，利尿药，血管扩张药和苯二氮类药物时 第13页，本讲稿共69页肾毒性：老年人由于肾动脉硬化、肾血流减少、肾单位数量及 大小减少，使得肾功能有所减退，不仅使许多经肾排泄 的药物易产生蓄积中毒，而且许多药物会对肾造成损害。如氨基糖苷类抗生素、万古霉

10、素、多粘菌素、头孢菌素、抗 癌药物、非甾体抗炎药物等，一旦选用则应减量或延长间隔 时间并密切监测肾功能的变化。心律失常：窦房结内起搏细胞数日减少，窦房结内固有节律性降低，心室中隔上部纤维化引起传导系统障碍。消化道反应：第14页，本讲稿共69页6.老年人用药的注意点：u有效性和安全性：有效性和安全性：老年人药物治疗的老年人药物治疗的效益效益/风险比风险比不理想不理想，即不良反应的危险性增加，必须用疗效确，即不良反应的危险性增加，必须用疗效确切且毒性最低的药物切且毒性最低的药物u剂量剂量：生物利用度伴随年龄而增加，口服负荷剂量需生物利用度伴随年龄而增加，口服负荷剂量需降低降低。一般情况下，使用。一

11、般情况下，使用治疗指数低（安全性差）治疗指数低（安全性差）的药物时的药物时，老年人开始剂量约为成人的老年人开始剂量约为成人的1/3-1/21/3-1/2第15页，本讲稿共69页u给药方案给药方案：多药合用、给药次数频繁及剂量变换会降：多药合用、给药次数频繁及剂量变换会降低病人依从性，应低病人依从性，应尽量减少老年人用药的数目及用尽量减少老年人用药的数目及用药药次数，以增加依从性；次数，以增加依从性；u药物价格药物价格：依赖固定收入的老年人的一项重大经济：依赖固定收入的老年人的一项重大经济负担，负担，优先使用相对廉价药品优先使用相对廉价药品。u病人依从性病人依从性：用药次数、剂量和间隔时间不能随

12、意：用药次数、剂量和间隔时间不能随意变动，更不能随意加服其他药。变动，更不能随意加服其他药。第16页，本讲稿共69页u老年人疾病较多，老年人疾病较多，难以区分是来自于疾病还是来源于药物难以区分是来自于疾病还是来源于药物不良反应不良反应，因而对药物不良反应的诊断和处理更为复杂。，因而对药物不良反应的诊断和处理更为复杂。例如：氨基糖苷类药物引起的急性肾衰例如：氨基糖苷类药物引起的急性肾衰vsvs慢性肾衰慢性肾衰 非甾体类抗炎药引起的血压升高非甾体类抗炎药引起的血压升高vsvs高血压高血压 皮质激素和利尿药引起的高血糖皮质激素和利尿药引起的高血糖vsvs糖尿病糖尿病第17页，本讲稿共69页u 用药原

13、则：（1）用药应有合理的指征；（2）药物剂量个体化：衰老进程和个体差异较大；（3）小剂量开始治疗（特别对于治疗指数低的药物），注意监测血药浓度；（4）警惕药物相互作用，了解病人服用的其他药物；（5）简化治疗方案，设定合理的服药时间并减少服药次数。7.老年人用药的原则第18页，本讲稿共69页8.老年人常用药物举例u抗高血压药：抗高血压药：利尿药和长效二氢吡啶类钙拮抗利尿药和长效二氢吡啶类钙拮抗剂（如氨氯剂（如氨氯地平、非洛地平等）地平、非洛地平等）首选首选，后者可减少老年人心血管事件发，后者可减少老年人心血管事件发生率，若伴心绞痛则更有效；但老年人心律失常、生率，若伴心绞痛则更有效；但老年人心律

14、失常、2 2型糖尿病型糖尿病和痛风发病率高，应注意利尿剂药物带来的低血钾、高血糖和痛风发病率高，应注意利尿剂药物带来的低血钾、高血糖及高尿酸血症；及高尿酸血症；u抗心律失常药：具有正常血清肌酐水平的老年病人抗心律失常药：具有正常血清肌酐水平的老年病人地高辛清地高辛清除率降低除率降低50%50%，剂量须降低（，剂量须降低（0.125mg/d0.125mg/d）并监测血清地高）并监测血清地高辛水平。辛水平。第19页，本讲稿共69页u抗凝血药：老年人对抗凝血药：老年人对华法林的敏感性增加华法林的敏感性增加，7575岁老年人岁老年人使用华法林易发生脑出血，使用华法林易发生脑出血，需降低负荷剂量需降低负

15、荷剂量（7.5mg/d7.5mg/d）和）和维持剂量（维持剂量（5mg/d5mg/d）；）；u抗帕金森病药：老年病人抗帕金森病药：老年病人左旋多巴清除率降低左旋多巴清除率降低，对直立性，对直立性低血压和意识模糊反应敏感，低血压和意识模糊反应敏感，建议早期使用多巴胺受体激建议早期使用多巴胺受体激动药并减少左旋多巴用量动药并减少左旋多巴用量，从而避免和延缓并发症。，从而避免和延缓并发症。8.老年人常用药物举例第20页，本讲稿共69页u精神病药：老年病人敏感性增加，精神病药：老年病人敏感性增加，抗精神病药的起始剂量约为抗精神病药的起始剂量约为成人剂量的成人剂量的1/41/4；老年人对；老年人对新型非

16、典型性抗精神病药，如奥新型非典型性抗精神病药，如奥氮平耐受良好氮平耐受良好。u镇静催眠药：老年人镇静催眠药：老年人慎用长效苯二氮卓类（如氯硝安定）慎用长效苯二氮卓类（如氯硝安定），可出现体内蓄积和毒性增加可出现体内蓄积和毒性增加，导致记忆力、智力损害和共济失调而，导致记忆力、智力损害和共济失调而发生跌倒和骨折；发生跌倒和骨折；u抗抑郁药：老年人对抗抑郁药：老年人对选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂的肝脏消羟色胺再摄取抑制剂的肝脏消除能力降低，起始剂量应减少为除能力降低，起始剂量应减少为50%50%；8.老年人常用药物举例第21页，本讲稿共69页u降血糖药：降血糖药：磺脲类引起低血糖反应的风

17、险随着年龄增加而增加磺脲类引起低血糖反应的风险随着年龄增加而增加。u非甾体类抗炎药：可引起老年人非甾体类抗炎药：可引起老年人不可逆性肾损伤不可逆性肾损伤，监测血清肌，监测血清肌酐水平；酐水平；COX-2COX-2抑制剂抑制剂对老年病人较安全。对老年病人较安全。u抗菌药：老年人抗菌药物的使用原则基本同年轻人，但必须抗菌药：老年人抗菌药物的使用原则基本同年轻人，但必须考虑细菌生态学和肾功能降低的影响。考虑细菌生态学和肾功能降低的影响。8.老年人常用药物举例第22页，本讲稿共69页第二节 妊娠期及哺乳期用药 孕妇用药的统计情况，平均3-4种，甚至可达10种：l 焦虑、烦燥镇静、安眠药l 环境污染、流

18、产先兆保胎药l 感染、感冒抗生素l 妊娠高血压降压、利尿药l 妊娠糖尿病降糖药第23页，本讲稿共69页孕妇用药著名的“反应停”事件l20世纪60年代，著名的“反应停”事件，动物无致死量，“无毒性”镇静剂，1957西德上市，在欧洲被广泛用于妊娠反应，1961年报告与海豹肢畸胎有关（妊娠4-6周100mg即致），59-62年发生10000余例。第24页，本讲稿共69页“反应停”事件与“海豹肢”畸形第25页，本讲稿共69页“反应停”事件始末1957年德国公司作为镇静催眠剂上市；“反应停”风靡欧洲各国和加拿大，联邦德国一个月卖出了一吨；美国一家小制药公司梅里尔公司获得“反应停”的经销权，于1960年向

19、FDA提出上市销售的申请；负责审批该项申请的是刚到FDA工作的弗兰西斯凯尔西；她发现，“反应停”对人有非常好的催眠作用，但动物催眠效果不明显；凯尔西坚持要有更多的研究数据；梅里尔公司的不满；澳大利亚产科医生威廉麦克布里德在英国柳叶刀杂志上报告“反应停”能导致婴儿畸形。从1961年11月起，“反应停”在世界各国陆续被强制撤回；梅里尔公司也撤回了申请；研发“反应停”的德国公司被迫倒闭；肯尼迪总统于1962年8月2日授予她总统勋章。弗兰西斯凯尔西第26页，本讲稿共69页一、药物动力学1.孕妇的药物动力学（1）药物的口服消化与吸收：胎盘分泌绒毛促性腺激素怀孕抑制胃酸分泌消化酶活性降低药物在胃肠停留时间

20、延长对药物的口服吸收更慢而且更安全消化功能减弱恶心、呕吐、食欲下降、喜酸第27页，本讲稿共69页（2）注射药物吸收：血液量大大增加妊娠晚期下肢静脉血液回流不畅影响药物经皮下或肌内注射的吸收胎儿和增大的子宫压迫盆腔静脉和髂静脉如需快速起效者应静脉注射第28页，本讲稿共69页（3）药物分布：血容量增加，最高可增加50%孕妇血浆药物被稀释需提高药物需要量第29页，本讲稿共69页（4）药物与蛋白结合：血容量增加孕妇单位体积血清蛋白含量降低低血清蛋白血症结合型药物减少血内游离药物增多到组织和胎盘的药物增加对于蛋白结合率高的药物而言：妊娠期用药效率增加如：地西泮、苯巴比妥、地塞米松等游离型药物增加第30页

21、，本讲稿共69页（5）药物代谢）药物代谢：妊娠影响药物代谢复杂，不同的药物可能产生不妊娠影响药物代谢复杂，不同的药物可能产生不同结果，如代谢增加、降低或不变同结果，如代谢增加、降低或不变第31页，本讲稿共69页（6）药物的排出）药物的排出：肾血流量增加25-50%孕妇药物从肾脏的排泄加速肾小球滤过虑增加50%第32页，本讲稿共69页2.胎盘与药物转运（1）转运部位：几乎所有药物都能透过胎盘，转运到胎儿体内，也能从胎儿转运到母体，转运部位在胎盘的血管合体膜（VEM）。胎盘绒毛面积成正比药物交换的速度药物转运加速胎盘厚度成反比妊娠晚期VEM厚度为早期1/10绒毛面积约为中期12倍第33页，本讲稿共

22、69页（2）影响因素：分子量小血浆蛋白结合率低非离子化程度高脂溶度高容易透过胎盘2.胎盘与药物转运非离子型药物可以自由穿透，而离子型药物就被限制在膜的一侧，这种现象称为离子障（ion trapping）。第34页，本讲稿共69页（1）药物吸收：3、胎儿药理特点主要通过胎盘其次吞咽羊水（5-70ml/小时）皮肤吸收第35页，本讲稿共69页（2）药物分布：正常时药物在胎儿体内分布与胎儿血液循环一致缺氧时分布于血流量大的脑和肝脏主要分布于脑第36页，本讲稿共69页（3）药物代谢和排泄：肾脏发育不完全对药物解毒能力低通过胎盘经母体排泄和解毒药物肝药物酶系统发育不完全排泄缓慢易蓄积中毒易中毒胎儿第37页

23、，本讲稿共69页二.药物的不良影响（1）药物的性质：脂溶性高易透过胎盘离子化程度高不易透过胎盘分子量小易透过胎盘第38页，本讲稿共69页（2）药物的剂量：剂量大重复使用持续时间长造成胎儿损害，甚至死亡第39页，本讲稿共69页（3）药物的亲和性：由于遗传异质的存在，人与人之间，人与动物之间的药物亲和性可能存在很大差异。如“反应停”事件，人比小鼠敏感60倍，比大鼠敏感100倍，比狗敏感200倍，比田鼠敏感700倍；第40页，本讲稿共69页（4）用药时胎龄：受精后2周内全或无胚胎早期死亡、流产不受影响、继续发育受精后3-8周内致畸高度敏感期形态异常，形成畸形9周以后功能完善期生长受限、低体重和功能行

24、为异常第41页，本讲稿共69页三、妊娠期用药原则（1 1）生育年龄：任何医生对育龄妇女问病史时需询问末次月）生育年龄：任何医生对育龄妇女问病史时需询问末次月经及是否怀孕；经及是否怀孕；（2 2）用药需有明确适应症，如非必要，尽量不用；）用药需有明确适应症，如非必要，尽量不用；（3 3）明确妊娠周数，最好能在妊娠足）明确妊娠周数，最好能在妊娠足4 4个月后开始用药；个月后开始用药；（4 4）杜绝孕妇自服药；）杜绝孕妇自服药；（5 5）孕妇患病，必须服药时，应选取有效且对胎儿安全的药物，孕妇患病，必须服药时，应选取有效且对胎儿安全的药物，根据根据FDAFDA分级分级ABCDXABCDX级；级；（6

25、 6）尽量避免使用新药）尽量避免使用新药（7 7）早孕期间服用过明显致畸的药物应考虑终止妊娠）早孕期间服用过明显致畸的药物应考虑终止妊娠第42页，本讲稿共69页FDA FDA 将药品安全性分类：将药品安全性分类：A：在早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险(并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据)，可能对胎儿的伤害极小。分类A等级的药物极少，维生素属于此类药物，如各种维生素B、C等，但是在正常范围剂量的维生素A是A类药物，而大剂量的维生素A，每日剂量2万IU，即可致畸，而成为X类药物。第43页，本讲稿共69页B：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应(较不育为

26、轻)，但在早孕妇女中并不能肯定其副反应(并在中、晚期妊娠亦无危险的证据)。分类B等级的药物亦不很多，日常用的抗生素如所有的青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是B 类药物。第44页，本讲稿共69页C：在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他)，但在孕妇研究中无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。分类C 等级的药物是较多的。这一类药物或者问世时间不够长或者较少在孕妇中应用，主要在早期妊娠对胎儿是否会造成损害尚无报道，故难以有比较确切的结论。第45页，本讲稿共69页D：对人类胎儿的危险有肯定的证据，但尽管有害，对孕妇需肯定其有利，方予应用(如对生命垂危或疾病严重而无

27、法应用较安全的药物或药物无效)。抗肿瘤药几乎都是D类药。第46页，本讲稿共69页X：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，对人或对两者均有害，而且该药物对孕妇的应用，其危险明显地大于任何有益之处。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。在常用药物中此类药物并不多，但因致畸率高，或对胎儿危害很大，孕前期及孕期禁用。此中最为出名的是酞胺哌啶酮(反应停)；过去人们常用的性激素已烯雌酚，上个世纪的50年代初曾被用以治疗先兆流产，结果发现子代的女性在626岁间可以发生阴道腺病或阴道透明细胞癌，其后果是严重的，故属X类药。维生素A大剂量口服也可致畸，也是X类药物。第47页，本讲稿共

28、69页妊娠期禁忌的中成药 妊娠期禁用的中成药包括：速效救心丸、复方丹参滴妊娠期禁用的中成药包括：速效救心丸、复方丹参滴丸、心可舒片、麝香保心丸、诺迪康、苏合香丸、冠心苏丸、心可舒片、麝香保心丸、诺迪康、苏合香丸、冠心苏合丸、小青龙颗粒、牛黄解毒片、木瓜丸、小金丸、小活合丸、小青龙颗粒、牛黄解毒片、木瓜丸、小金丸、小活络丸、开胸顺气丸、木瓜丸、七厘散、九气拈痛丸、大黄络丸、开胸顺气丸、木瓜丸、七厘散、九气拈痛丸、大黄蛰虫丸、当归龙荟丸、紫雪、活血止痛散、益母草膏、跌蛰虫丸、当归龙荟丸、紫雪、活血止痛散、益母草膏、跌打丸等打丸等。第48页，本讲稿共69页四、妊娠期用药注意点(1)(1)妊娠期用药，

29、妊娠期用药，尽可能选择尽可能选择A A和和B B类药类药，避免多个药物处方。，避免多个药物处方。(2)(2)不要只考虑到用药，应该把不要只考虑到用药，应该把注意力集中到疾病上注意力集中到疾病上，因为疾病，因为疾病可以给母亲和胎儿带来更多的危险，如糖尿病、子宫内膜感染、可以给母亲和胎儿带来更多的危险，如糖尿病、子宫内膜感染、癫痫的惊厥发作也有致畸可能。癫痫的惊厥发作也有致畸可能。(3)(3)要注意要注意早期妊娠早期妊娠是胎儿身体各部分及器官的分化阶段，是胎儿身体各部分及器官的分化阶段，药物致药物致畸容易发生在此阶段畸容易发生在此阶段，中、晚期妊娠用药的安全性增加，但某些药，中、晚期妊娠用药的安全

30、性增加，但某些药物，例如物，例如乙醇，对胎儿的危害特别是神经系统，是贯穿妊娠整个阶段乙醇，对胎儿的危害特别是神经系统，是贯穿妊娠整个阶段的。的。第49页，本讲稿共69页第50页，本讲稿共69页药物药物致畸时间致畸时间畸形表现畸形表现抗癌药抗癌药甲氨蝶呤甲氨蝶呤妊娠早期妊娠早期头部畸形、流产（无脑儿、脑积水、腭裂）头部畸形、流产（无脑儿、脑积水、腭裂）白消安白消安妊娠早期妊娠早期多发性畸形多发性畸形苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥妊娠早期妊娠早期肾、输尿管缺损肾、输尿管缺损巯嘌呤巯嘌呤妊娠早期妊娠早期脑积水、脑膜膨出、兔唇、腭裂脑积水、脑膜膨出、兔唇、腭裂环磷酰胺环磷酰胺妊娠早期妊娠早期四肢缺陷、腭裂、外耳

31、缺陷四肢缺陷、腭裂、外耳缺陷激素类药激素类药已烯雌酚已烯雌酚妊娠期间妊娠期间女胎出生后的阴道腺癌、男胎尿道不正常及女胎男性化女胎出生后的阴道腺癌、男胎尿道不正常及女胎男性化睾酮、孕酮睾酮、孕酮妊娠期间妊娠期间女胎男性化、阴蒂增大、阴唇阴囊融合女胎男性化、阴蒂增大、阴唇阴囊融合可的松可的松妊娠早期妊娠早期腭裂、死产、早产无脑畸形腭裂、死产、早产无脑畸形抗甲状腺药抗甲状腺药甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑等啶、甲巯咪唑等妊娠期间妊娠期间胎儿智力低下胎儿智力低下四环素类四环素类四环素等四环素等妊娠期间妊娠期间先天性白内障、手指或肢体短小、牙齿黄染、假性脑肿先天性白内障、手指或肢体

32、短小、牙齿黄染、假性脑肿瘤或死胎瘤或死胎镇静安定药镇静安定药沙利度胺沙利度胺妊娠早期妊娠早期短肢畸形、心脏及听器缺陷、肛门闭锁短肢畸形、心脏及听器缺陷、肛门闭锁第51页，本讲稿共69页五、哺乳期药理特点案例：案例：1.1.贵州省某医院贵州省某医院2.2.母亲生育胎儿平产过程中实施外阴侧切术母亲生育胎儿平产过程中实施外阴侧切术3.3.使用可待因镇痛使用可待因镇痛2.2.持续母乳喂养持续母乳喂养3.133.13天后，婴儿死亡天后，婴儿死亡第52页，本讲稿共69页可能原因：可待因经母亲肝脏代谢生成吗啡随血液循环进入乳汁婴儿吸吮呼吸抑制死亡母亲很可能为药物代谢酶CYP2D6*2突变超快代谢者哺乳期药理

33、特点第53页，本讲稿共69页哺乳期药理特点 哺乳儿每天可吸吮乳汁哺乳儿每天可吸吮乳汁800-1000ml800-1000ml，而，而几乎所有药物均可通过血浆乳汁几乎所有药物均可通过血浆乳汁屏障转运至乳汁屏障转运至乳汁。（1 1）药物浓度：乳汁中药物高峰与母亲血药高峰可不一致，一般比血药高峰晚出现）药物浓度：乳汁中药物高峰与母亲血药高峰可不一致，一般比血药高峰晚出现30-12030-120分钟，消散时间延长；分钟，消散时间延长；（2 2）脂溶性：）脂溶性：脂溶性强脂溶性强的非离子型药物的非离子型药物易溶于母乳易溶于母乳的脂肪中，被哺乳儿吸收；而的脂肪中，被哺乳儿吸收；而水溶性药物难以向乳汁水溶性

34、药物难以向乳汁转运；转运；（3 3）血浆蛋白结合率：）血浆蛋白结合率：药物与血浆蛋白结合后难以透过药物与血浆蛋白结合后难以透过生物膜进入乳汁，故生物膜进入乳汁，故蛋白结蛋白结合率高合率高而游离型药物少的磺胺、苯唑西林等而游离型药物少的磺胺、苯唑西林等难以向乳汁转运难以向乳汁转运；第54页，本讲稿共69页哺乳期药理特点（4 4）分子量大小：）分子量大小：分子量分子量200200的药物，如的药物，如酒精酒精、吗啡吗啡、四环素、四环素等等可单纯扩散可单纯扩散进入乳汁，而胰岛素、肝素等进入乳汁，而胰岛素、肝素等高分子化合物高分子化合物难以向乳汁转运难以向乳汁转运；（5 5）母体因素：母体乳汁中）母体因

35、素：母体乳汁中脂肪过多脂肪过多，有利于脂溶性药物向有利于脂溶性药物向乳汁转运乳汁转运；母体若；母体若肾功能不全肾功能不全，对药物解毒和排泄能力降低，对药物解毒和排泄能力降低，乳汁中的药物也将相应增多乳汁中的药物也将相应增多。第55页，本讲稿共69页l哺乳期用药原则1 1、关注婴儿乳汁摄取药量：如希望尽可能减少婴儿吸收药量，、关注婴儿乳汁摄取药量：如希望尽可能减少婴儿吸收药量，应在哺乳后用药，并尽可能推迟下次哺乳时间应在哺乳后用药，并尽可能推迟下次哺乳时间2 2、选择适当药物、选择适当药物3 3、注意可能引起过敏反应药物、注意可能引起过敏反应药物4 4、尽量避免使用新药、尽量避免使用新药5 5、

36、重视社会性药物影响：酒精、尼古丁等；农药、重视社会性药物影响：酒精、尼古丁等；农药第56页，本讲稿共69页一、用药特点一、用药特点l小儿疾病发病急，变化快，并发症多，常有几种疾病小儿疾病发病急，变化快，并发症多，常有几种疾病并存。并存。急性病的门诊处方一般只开23天的药，并嘱家长要及时复诊，以免病情变化而贻误治疗。l脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢和排泄速度慢。代谢和排泄速度慢。第三节、婴幼儿、小儿用药第三节、婴幼儿、小儿用药第57页，本讲稿共69页l随出生体重、生后日龄的改变，药物代谢和排泄速随出生体重、生后日龄的改变，药物代谢和排泄速

37、度变化很大。度变化很大。l病儿之间用药个体差异大。病儿之间用药个体差异大。l先天遗传因素：要考虑家庭中有遗传病史的患儿对药物先天遗传因素：要考虑家庭中有遗传病史的患儿对药物的先天性异常反应，对家庭中有药物过敏史者要慎用某的先天性异常反应，对家庭中有药物过敏史者要慎用某些药物。些药物。第58页，本讲稿共69页二、药动学特点二、药动学特点1、吸收、吸收(absorption)l皮肤吸收好，但易致过敏或皮炎。皮肤吸收好，但易致过敏或皮炎。l肌注效果差。肌注效果差。l病重常采用静脉或皮下注射，防止渗出。病重常采用静脉或皮下注射，防止渗出。第59页，本讲稿共69页2.分布分布(distribution)

38、(1)(1)白蛋白合成减少，游离型药物增加。白蛋白合成减少，游离型药物增加。慎用高血浆蛋白结合率的药物慎用高血浆蛋白结合率的药物(2)(2)体液量大，脂肪含量低，致水溶性药物分布广泛，血体液量大，脂肪含量低，致水溶性药物分布广泛，血浓低，而脂溶性药物血浓高。浓低，而脂溶性药物血浓高。(3)(3)血脑屏障发育不全，中枢药作用增强。血脑屏障发育不全，中枢药作用增强。第60页，本讲稿共69页3.代谢代谢(metabolism)(1)(1)相酶（如细胞色素相酶（如细胞色素P450P450、细胞色素、细胞色素C C还原酶）在出还原酶）在出生生1 1周后达成年人水平，周后达成年人水平，相酶（如相酶（如葡萄

39、糖醛酸及甘氨葡萄糖醛酸及甘氨酸结合酶）酸结合酶）发育不完善。故脂溶性药物代谢减慢。发育不完善。故脂溶性药物代谢减慢。(2)(2)新生儿肝比重大新生儿肝比重大(4%)(4%)，对新生儿药物代谢有利。，对新生儿药物代谢有利。(3)(3)游离型药物增加，药物代谢代偿性加快。游离型药物增加，药物代谢代偿性加快。第61页，本讲稿共69页4.排泄排泄(elimination)(1)(1)肾小球数量少肾小球数量少(30%)(30%)，药物排泄减慢。，药物排泄减慢。(2)(2)酸碱与水盐代谢调节能力差，易出现平酸碱与水盐代谢调节能力差，易出现平衡失调。衡失调。第62页，本讲稿共69页三、药效学特点三、药效学特

40、点1.1.中枢神经系统中枢神经系统 发育较迟，中枢脂肪量大，发育较迟，中枢脂肪量大，BBBBBB发育不发育不完善，对中枢药敏感。完善，对中枢药敏感。2.2.水盐代谢水盐代谢 l易失水，对泻药、利尿药耐受性差。易失水，对泻药、利尿药耐受性差。l钙盐代谢旺盛，慎用影响骨、牙生长药钙盐代谢旺盛，慎用影响骨、牙生长药物。物。第63页，本讲稿共69页3 3、内分泌系统内分泌系统 扰乱内分泌药物，影响小儿身体和智力发育扰乱内分泌药物，影响小儿身体和智力发育4 4、免疫反应免疫反应 新生儿过敏反应少、低新生儿过敏反应少、低 幼儿、儿童过敏反应多而重幼儿、儿童过敏反应多而重第64页，本讲稿共69页四、小儿药物

41、选择1 1抗生素抗生素 用药时不仅要掌握抗生素的药理作用用药时不仅要掌握抗生素的药理作用和适应证，更要重视其有害的一面。对个和适应证，更要重视其有害的一面。对个体而言，抗生素容易引起肠道菌群失调，体而言，抗生素容易引起肠道菌群失调，使体内微生态紊乱，引起真菌或耐药菌感使体内微生态紊乱，引起真菌或耐药菌感染。染。第65页，本讲稿共69页2 2肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素短疗程常用于过敏性肾上腺皮质激素短疗程常用于过敏性疾病、重症感染性疾病等；长疗程则用于疾病、重症感染性疾病等；长疗程则用于治疗肾病综合征、血液病、自身免疫性疾治疗肾病综合征、血液病、自身免疫性疾病等。在使用中必须重

42、视肾上腺皮质激素病等。在使用中必须重视肾上腺皮质激素的不良反应的不良反应 。3 3退热药退热药 一般临床上使用对乙酰氨基酚，剂量一般临床上使用对乙酰氨基酚，剂量不宜过大，可反复使用。不宜过大，可反复使用。第66页，本讲稿共69页4 4镇静止惊药镇静止惊药 在患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等情况下在患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等情况下可考虑给予镇静药。发生惊厥时可用苯巴比妥、可考虑给予镇静药。发生惊厥时可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等镇静止惊药。水合氯醛、地西泮等镇静止惊药。5 5镇咳止喘药镇咳止喘药 婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药口服或雾婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药口服或雾化吸入，使分泌物

43、稀释、易于咳出。哮喘病儿常用化吸入，使分泌物稀释、易于咳出。哮喘病儿常用氨茶碱等止喘药，但新生儿、小婴儿慎用。氨茶碱等止喘药，但新生儿、小婴儿慎用。第67页，本讲稿共69页6 6止泻药与泻药止泻药与泻药 对腹泻患儿不主张用止泻药，除用口对腹泻患儿不主张用止泻药，除用口服补液疗法防治脱水和电解质紊乱外，可服补液疗法防治脱水和电解质紊乱外，可辅以含双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂调节肠辅以含双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂调节肠道的微生态环境。小儿便秘一般不用泻药，道的微生态环境。小儿便秘一般不用泻药，多采用饮食调整和通便法。多采用饮食调整和通便法。第68页，本讲稿共69页五、小儿药量的换算1.根据体重计算根据体重计算2.根据体表面积计算根据体表面积计算3.根据年龄计算根据年龄计算如果算出的剂量比成人剂量还大，实际给药则以成如果算出的剂量比成人剂量还大，实际给药则以成人剂量为限。人剂量为限。第69页，本讲稿共69页