椎基底动脉延长扩张症精.ppt

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1、椎基底动脉延长扩张症椎基底动脉延长扩张症第1页，本讲稿共23页第2页，本讲稿共23页历史回顾历史回顾n n基底动脉形态变异很大，据报道直行占基底动脉形态变异很大，据报道直行占25%25%，s s型占型占16%16%，各种迂，各种迂曲占曲占60%60%，有关标准及概念混乱。，有关标准及概念混乱。1986 1986 年，年，Smoker Smoker 等首次提出等首次提出了了 VBD VBD 的概念。的概念。2005 2005 年，年，Caplan Caplan 对对 VBD VBD 的概念进行了修订，的概念进行了修订，取代了既往取代了既往“椎基底动脉系统迂曲椎基底动脉系统迂曲”、“椎基底动脉延长

2、扩椎基底动脉延长扩张张”、“巨大延长的动脉瘤畸形、动脉变异及梭形动脉瘤巨大延长的动脉瘤畸形、动脉变异及梭形动脉瘤”等术语。等术语。2008 2008 年，年，Passero Passero 和和 Rossi Rossi 报道了对报道了对 156 156 例例 VBD VBD 患者的患者的随访研究，引起了人们对随访研究，引起了人们对 VBD VBD 的重视。迄今为止，虽然对的重视。迄今为止，虽然对 VBD VBD 进行了较多研究，但某些结论仍然存在冲突。现就进行了较多研究，但某些结论仍然存在冲突。现就 VBD VBD 的流行病的流行病学、病因学、病理学、诊断、临床表现及其机制、治疗等方面做学、病

3、因学、病理学、诊断、临床表现及其机制、治疗等方面做一综述，希望能够加深对一综述，希望能够加深对 VBD VBD 的认识，有助于选择合理的预防的认识，有助于选择合理的预防和治疗措施以及确定今后的研究方向。和治疗措施以及确定今后的研究方向。第3页，本讲稿共23页流行病学 n nVBD VBD 在总体人群中的发生率为在总体人群中的发生率为 0.06%0.06%5.8%5.8%，在卒中患者的发，在卒中患者的发生率高达生率高达 10%10%12%12%。在。在 Passero Passero 和和 Rossi Rossi 对对 156 156 例例 VBD VBD 患者进患者进行的平均行的平均 11.7

4、 11.7 年随访中，共有年随访中，共有 75 75 例患者发生卒中，其中例患者发生卒中，其中 31 31 例例出现压迫症状，出现压迫症状，2 2 例出现脑积水，例出现脑积水，62 62 例在随访期间死亡，而卒中例在随访期间死亡，而卒中是最主要的死亡原因。是最主要的死亡原因。Pico Pico 等甚至认为，等甚至认为，VBD VBD 是独立于年龄、高是独立于年龄、高血压、糖尿病等血管危险因素之外的脑梗死病因。血压、糖尿病等血管危险因素之外的脑梗死病因。VBD VBD 引起的引起的出血性卒中亦不少见。出血性卒中亦不少见。Pico Pico 等对等对 466 466 例例 VBD VBD 患者进行

5、的中位患者进行的中位随访时间为随访时间为 5.3 5.3 年的研究显示，出血性卒中与基底动脉直径呈正年的研究显示，出血性卒中与基底动脉直径呈正相关，直径相关，直径4.3 mm 4.3 mm 是卒中的高危因素；是卒中的高危因素；VBD VBD 也是致死性卒中也是致死性卒中的独立危险因素，基底动脉直径每增加的独立危险因素，基底动脉直径每增加 1.0 mm1.0 mm，卒中的致死风险，卒中的致死风险增高增高 1.23 1.23 倍。倍。第4页，本讲稿共23页病因和病理学 n nVBD VBD 的病因学研究尚无定论，相关研究的结果甚至互相冲突。目前认为，的病因学研究尚无定论，相关研究的结果甚至互相冲突

6、。目前认为，VBD VBD 与先天性与先天性发育和后天获得性因素有关。发育和后天获得性因素有关。先天性发育因素与遗传因素导致的肌纤维发育异常、先天性发育因素与遗传因素导致的肌纤维发育异常、动脉内弹力层缺如、纤细和（或）平滑肌层萎缩有关。研究显示，动脉内弹力层缺如、纤细和（或）平滑肌层萎缩有关。研究显示，VBD VBD 患者常合并患者常合并胸主动脉或冠状动脉延长扩张，提示胸主动脉或冠状动脉延长扩张，提示 VBD VBD 可能是全身血管系统性扩张疾病的表现之一。其他涉可能是全身血管系统性扩张疾病的表现之一。其他涉及肌纤维发育疾病，如弹性假黄色瘤、马凡综合征、多囊肾等也与及肌纤维发育疾病，如弹性假黄

7、色瘤、马凡综合征、多囊肾等也与 VBD VBD 有关。有关。VBD VBD 与颅内血与颅内血管的其他变异，如一侧大脑前动脉管的其他变异，如一侧大脑前动脉 A1 A1 段缺如或纤细、基底动脉开窗畸形、原始三段缺如或纤细、基底动脉开窗畸形、原始三叉动脉等颅内血管变异高度相关，进一步说明叉动脉等颅内血管变异高度相关，进一步说明 VBD VBD 与先天性发育有关。与先天性发育有关。流行病学研流行病学研究提示，究提示，VBD VBD 与年龄等其他传统血管危险因素相关，如女性、高血压、心肌梗死、腔隙性与年龄等其他传统血管危险因素相关，如女性、高血压、心肌梗死、腔隙性脑梗死以及吸烟。尽管脑梗死以及吸烟。尽管

8、 VBD VBD 的某些后天危险因素与动脉粥样硬化相似，而且病理学检查显的某些后天危险因素与动脉粥样硬化相似，而且病理学检查显示弹性纤维纤细、变少，平滑肌萎缩，内膜存在斑块、血栓，但两者早期病理学表现不尽示弹性纤维纤细、变少，平滑肌萎缩，内膜存在斑块、血栓，但两者早期病理学表现不尽相同，动脉粥样硬化以脂质浸润和内膜增生为主，而相同，动脉粥样硬化以脂质浸润和内膜增生为主，而 VBD VBD 则表现为弹力层破碎和变薄，则表现为弹力层破碎和变薄，因此它们是因此它们是 2 2 种不同的疾病。迄今为止，没有证据表明种不同的疾病。迄今为止，没有证据表明 VBD VBD 与颅内大动脉粥样硬化与颅内大动脉粥样

9、硬化之间存在必然的联系。因此，动脉粥样硬化可能是引起之间存在必然的联系。因此，动脉粥样硬化可能是引起 VBD VBD 的原因，也可能是其发展的原因，也可能是其发展的结果。动脉炎性病变也可能是其发病的重要因素。有学者发现，的结果。动脉炎性病变也可能是其发病的重要因素。有学者发现，VBD VBD 的血管外膜和中膜的血管外膜和中膜含有含有 IgG4 IgG4 细胞，怀疑细胞，怀疑 VBD VBD 为为 IgG4 IgG4 相关的炎性病变。而巨细胞动脉炎、梅毒等也与相关的炎性病变。而巨细胞动脉炎、梅毒等也与 VBD VBD 有关。总体而言，那些能影响血管发育并引起血管壁破坏的疾病都可能是有关。总体而言

10、，那些能影响血管发育并引起血管壁破坏的疾病都可能是 VBD VBD 的病因的病因和危险因素。和危险因素。第5页，本讲稿共23页临床表现 n nVBDVBD可无任何临床症状；出现症状时，则表现各异。最常见的为缺血性卒中，可无任何临床症状；出现症状时，则表现各异。最常见的为缺血性卒中，其次是脑干及脑神经受压、脑积水、脑出血等。其次是脑干及脑神经受压、脑积水、脑出血等。n n（1 1）缺血性卒中）缺血性卒中）缺血性卒中）缺血性卒中：VBDVBD最常见的临床症状，主要表现为后循环缺血，也是最常见的临床症状，主要表现为后循环缺血，也是VBDVBD患者最常见的致死原因，而且缺血的再发风险也很高，患者最常见

11、的致死原因，而且缺血的再发风险也很高，FlemmingFlemming等等的研究显示每年缺血性卒中的再发生率为的研究显示每年缺血性卒中的再发生率为6.76.7。n n（2 2）脑干及脑神经受压症状）脑干及脑神经受压症状）脑干及脑神经受压症状）脑干及脑神经受压症状：VBDVBD产生的占位效应可使临近的脑干及脑神产生的占位效应可使临近的脑干及脑神经受压从而产生症状，诸如肢体无力、眩晕、饮水呛咳、脑神经受损症状经受压从而产生症状，诸如肢体无力、眩晕、饮水呛咳、脑神经受损症状（最常见是三叉神经痛和面肌痉挛）以及神经源性高血压等。（最常见是三叉神经痛和面肌痉挛）以及神经源性高血压等。n n（3 3）梗阻

12、性脑积水）梗阻性脑积水）梗阻性脑积水）梗阻性脑积水：主要是由于：主要是由于VBDVBD直接或间接压迫直接或间接压迫MonroMonro孔、第三脑室底部或孔、第三脑室底部或中脑导水管引起的脑脊液循环障碍。中脑导水管引起的脑脊液循环障碍。n n（4 4）破裂出血）破裂出血）破裂出血）破裂出血：VBDVBD所致的出血与基底动脉延长扩张的程度显著相关，而且高血压所致的出血与基底动脉延长扩张的程度显著相关，而且高血压病控制不佳以及使用抗血小板或抗凝药物均可增加病控制不佳以及使用抗血小板或抗凝药物均可增加VBDVBD破裂出血的风险。破裂出血的风险。n n第6页，本讲稿共23页临床表现和机制 n nVBD

13、VBD 患者可无任何症状，但也出现各种临床表现：（患者可无任何症状，但也出现各种临床表现：（1 1）急性卒）急性卒中：以缺血性卒中最为多见，其发病可能与栓塞、穿支病变加重、中：以缺血性卒中最为多见，其发病可能与栓塞、穿支病变加重、低灌注及机械压迫等机制有关。有研究表明，低灌注及机械压迫等机制有关。有研究表明，VBD VBD 多引起后循环腔多引起后循环腔隙性梗死，多见于中脑和丘脑，但也可出现大面积梗死。脑出血隙性梗死，多见于中脑和丘脑，但也可出现大面积梗死。脑出血主要是为变异血管扩张延长，内膜受损、管壁破裂所致，可表现主要是为变异血管扩张延长，内膜受损、管壁破裂所致，可表现为脑室或蛛网膜下腔出血

14、。研究显示，基底动脉延长扩张程度、为脑室或蛛网膜下腔出血。研究显示，基底动脉延长扩张程度、高血压、抗血小板药或抗凝药的应用与脑出血发病相关。（高血压、抗血小板药或抗凝药的应用与脑出血发病相关。（2 2）脑）脑干和脑神经受压的临床表现，但多表现为亚临床功能障碍（受压脑干和脑神经受压的临床表现，但多表现为亚临床功能障碍（受压脑组织功能部分保存），如颅鸣、搏动性耳鸣、头痛等，严重时会造组织功能部分保存），如颅鸣、搏动性耳鸣、头痛等，严重时会造成脑积水、猝死等。成脑积水、猝死等。VBD VBD 导致临床表现的病理学机制具体如下。导致临床表现的病理学机制具体如下。第7页，本讲稿共23页血管肌纤维结构和功

15、能异常血管肌纤维结构和功能异常 n n血管肌纤维结构和功能异常是血管肌纤维结构和功能异常是 VBD VBD 的基础病因。扩张的动脉具的基础病因。扩张的动脉具有异常扩张的动脉外径和管壁薄弱部位，引起内膜弹力层变有异常扩张的动脉外径和管壁薄弱部位，引起内膜弹力层变性，继发中膜网状纤维减少和平滑肌萎缩，在血流动力学变性，继发中膜网状纤维减少和平滑肌萎缩，在血流动力学变化的作用下，加重化的作用下，加重 VBD VBD 的程度；同时，肌层不均伴有多个缺口，的程度；同时，肌层不均伴有多个缺口，引起双向血流和继发血栓形成。血管细胞功能异常导致的生化因素引起双向血流和继发血栓形成。血管细胞功能异常导致的生化因

16、素异常在异常在 VBD VBD 的发生和发展过程中起着重要作用，细胞外基质中的的发生和发展过程中起着重要作用，细胞外基质中的蛋白酶和抗蛋白酶生成失衡，引起动脉弹力纤维层破坏，使病程蛋白酶和抗蛋白酶生成失衡，引起动脉弹力纤维层破坏，使病程加速，症状加重或反复；特别重要的是，基质金属蛋白酶的激活加速，症状加重或反复；特别重要的是，基质金属蛋白酶的激活会造成血管肌层不可逆性破坏，可能与会造成血管肌层不可逆性破坏，可能与 VBD VBD 患者的出血性卒中、患者的出血性卒中、夹层动脉瘤和血栓形成有关。有关血管结构和功能变化的认识，夹层动脉瘤和血栓形成有关。有关血管结构和功能变化的认识，多来源于尸检及相关

17、外周血生物学标志物的研究，目前尚缺乏成多来源于尸检及相关外周血生物学标志物的研究，目前尚缺乏成功的功的 VBD VBD 动物实验模型，更缺乏人活体组织结构变化的研究。动物实验模型，更缺乏人活体组织结构变化的研究。第8页，本讲稿共23页缺血性脑卒中 第9页，本讲稿共23页出血性脑卒中 第10页，本讲稿共23页机械压迫机械压迫 n n扩张、迂曲的动脉对周围组织的压迫可导致多组脑神经损伤、脑扩张、迂曲的动脉对周围组织的压迫可导致多组脑神经损伤、脑干受压和脑积水。在脑神经损伤中，以面神经和三叉神经最易受干受压和脑积水。在脑神经损伤中，以面神经和三叉神经最易受累，主要表现为面肌痉挛和三叉神经痛，其次可影

18、响到听神经和累，主要表现为面肌痉挛和三叉神经痛，其次可影响到听神经和动眼神经。脑干受压可见于脑桥和延髓，甚至也见颈髓受压。脑动眼神经。脑干受压可见于脑桥和延髓，甚至也见颈髓受压。脑积水比较少见，偶见报道（图积水比较少见，偶见报道（图 2 2），其发生机制可能为：），其发生机制可能为：VBD VBD 的的机械性压迫引起脑脊液压力增高，或椎基底动脉延长扩张深机械性压迫引起脑脊液压力增高，或椎基底动脉延长扩张深入至第三脑室，其搏动影响脑脊液从后颅窝的流出，或变异入至第三脑室，其搏动影响脑脊液从后颅窝的流出，或变异血管直接压迫中脑，造成大脑导水管受压而导致梗阻性脑积血管直接压迫中脑，造成大脑导水管受压

19、而导致梗阻性脑积水。由于水。由于 VBD VBD 压迫导致的临床表现具有多样性，因此在临床上压迫导致的临床表现具有多样性，因此在临床上 VBD VBD 常常由于后循环梗死及其对周边组织压迫引起的表现常常由于后循环梗死及其对周边组织压迫引起的表现而被发现。这些认识源于现代影像学技术的发展，目前缺少而被发现。这些认识源于现代影像学技术的发展，目前缺少受压迫脑神经、脑干等病理结构和生理变化方面的研究。受压迫脑神经、脑干等病理结构和生理变化方面的研究。第11页，本讲稿共23页脑积水 第12页，本讲稿共23页面神经受压（面肌痉挛）第13页，本讲稿共23页动脉粥样硬化动脉粥样硬化 n n动脉粥样硬化加重与

20、动脉粥样硬化加重与 VBD VBD 的血管结构和功能变化及其造成的血流动力学改变有关。的血管结构和功能变化及其造成的血流动力学改变有关。尽管尽管 VBD VBD 与动脉粥样硬化的关系仍然存在争论，而且没有证据表明与动脉粥样硬化的关系仍然存在争论，而且没有证据表明 VBD VBD 与颅与颅内大动脉粥样硬化有必然的联系，但经颅多普勒超声研究显示内大动脉粥样硬化有必然的联系，但经颅多普勒超声研究显示 VBD VBD 患者血流患者血流速度减慢和血管硬化加重。速度减慢和血管硬化加重。VBD VBD 对动脉粥样硬化的影响，可能与以下机制有关：对动脉粥样硬化的影响，可能与以下机制有关：（1 1）血流变慢会增

21、加脂质滞留的机会，从而通过促进动脉粥样硬化加重或脂肪）血流变慢会增加脂质滞留的机会，从而通过促进动脉粥样硬化加重或脂肪微栓塞的发生；（微栓塞的发生；（2 2）血流状态紊乱造成血管壁所受切应力的变化，以动脉迂曲为例，）血流状态紊乱造成血管壁所受切应力的变化，以动脉迂曲为例，血管迂曲后出现血流冲击区、血流低剪切力区、血流缓慢区等，导致局部区域血管内血管迂曲后出现血流冲击区、血流低剪切力区、血流缓慢区等，导致局部区域血管内膜更容易形成损伤，加重动脉粥样硬化；（膜更容易形成损伤，加重动脉粥样硬化；（3 3）无论是迂曲还是扩张，随着程度）无论是迂曲还是扩张，随着程度的加重，除机械压迫脑组织加重外，对穿支

22、动脉的牵拉会加重血管痉挛和穿的加重，除机械压迫脑组织加重外，对穿支动脉的牵拉会加重血管痉挛和穿支动脉病变，这也是支动脉病变，这也是 VBD VBD 以腔隙性梗死为主的原因。以腔隙性梗死为主的原因。Pico Pico 等的研究也证实等的研究也证实 VBD VBD 与微小血管病之间存在相关性。不过，目前对与微小血管病之间存在相关性。不过，目前对 VBD VBD 的血流动力学变化研的血流动力学变化研究仅仅停留在血流速度方面，缺少血流对迂曲血管切应力作用变化、流究仅仅停留在血流速度方面，缺少血流对迂曲血管切应力作用变化、流入和流出道血流状态变化等的进一步精确和全面的研究。此外，也缺少入和流出道血流状态

23、变化等的进一步精确和全面的研究。此外，也缺少组织血液灌注学和组织代谢学等方面的研究，因此不能真实、全面和准组织血液灌注学和组织代谢学等方面的研究，因此不能真实、全面和准确地反映血流动力学和灌注等变化确地反映血流动力学和灌注等变化第14页，本讲稿共23页影像学特点 n n（一）（一）（一）（一）Ubogu Ubogu 和和和和 Zaidat Zaidat 的磁共振血管造影（的磁共振血管造影（的磁共振血管造影（的磁共振血管造影（MRAMRA）诊断标准：）诊断标准：）诊断标准：）诊断标准：n n（1 1）扩张：基底动脉直径）扩张：基底动脉直径 4.5 mm4.5 mm；n n（2 2）延长：基底动脉

24、上段超过鞍上池或床突平面）延长：基底动脉上段超过鞍上池或床突平面 6 mm 6 mm 以上，或基底动脉以上，或基底动脉长度长度29.5 mm29.5 mm，椎动脉颅内段长度，椎动脉颅内段长度23.5 mm23.5 mm；n n（3 3）迂曲：基底动脉横向偏离超过起始点至分叉之间垂直连线）迂曲：基底动脉横向偏离超过起始点至分叉之间垂直连线 1mm 1mm 或位置或位置在鞍背或斜坡的旁正中至边缘间以外，而椎动脉任意一支偏离超过椎动在鞍背或斜坡的旁正中至边缘间以外，而椎动脉任意一支偏离超过椎动脉颅内入口到基底动脉起始点之间连线脉颅内入口到基底动脉起始点之间连线 10 mm 10 mm 为异常。为异常

25、。n n但是，该诊断分类中缺少椎动脉扩张的标准，后来但是，该诊断分类中缺少椎动脉扩张的标准，后来 Passero Passero 和和 Rossi Rossi 将椎动脉直径超将椎动脉直径超过过 4 mm 4 mm 视为扩张。视为扩张。n n第15页，本讲稿共23页Smoker 等根据高分辨率 CT 扫描结果制定的诊断标准：n n当基底动脉超出斜坡或鞍背范围，或基底动脉分叉点超出了鞍上池层面，即可诊断为过度当基底动脉超出斜坡或鞍背范围，或基底动脉分叉点超出了鞍上池层面，即可诊断为过度延长，基底动脉任意一点的直径大于延长，基底动脉任意一点的直径大于4.5 mm4.5 mm，即可诊断为扩张。该诊断标准的特点是对，即可诊断为扩张。该诊断标准的特点是对 VBD VBD 的延长和迂曲程度进行半定量分级（表的延长和迂曲程度进行半定量分级（表 1 1）。）。第16页，本讲稿共23页BA高度分级评分 第17页，本讲稿共23页BA偏移分级评分 第18页，本讲稿共23页第19页，本讲稿共23页第20页，本讲稿共23页治疗和预后治疗和预后n n目前并无确切有效的治疗，仅对症或针对目前并无确切有效的治疗，仅对症或针对VBDVBD的并发症进行治疗的并发症进行治疗 第21页，本讲稿共23页血流导向血流导向第22页，本讲稿共23页血管重塑术：血管重塑术：弹簧圈辅助支架/支架套叠术 第23页，本讲稿共23页