完整病历-右股骨干骨折(共3页).doc

《完整病历-右股骨干骨折(共3页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《完整病历-右股骨干骨折(共3页).doc（4页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、精选优质文档-倾情为你奉上入 院 记 录姓名：王智 工作单位：性别：男性 地 址：XX市XX区XX路12号年龄：80岁 入院时间：2016-11-28 10：00婚姻：已婚 记录时间：2016-11-28 12：00民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属职业：- 可靠程度： 可靠籍贯：XX省XX市 联系人及电话：王南 139*主 诉：摔伤右大腿肿痛活动障碍2小时。现病史：患者约于2小时前，在步行时不慎摔倒，当即感右大腿疼痛剧烈，活动受限，并见右大腿明显畸形。当时无昏迷，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无胸闷气促，无腹痛，无大小便失禁等症状。伤后未做任何处理，遂由家急送来我院，门诊行DR检查提示“右股骨

2、干骨折”，门诊给予小夹板固定后，以“右股骨干骨折”收入我科。既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史

3、。泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。月经史：无。婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。体 格 检 查生命体征：体温：36.4,脉搏：88次/分,呼吸：20次/分,血压：120/80mmHg。 一般情况：发育正常。营养中等，神

4、志清晰，应答切题，检查合作。皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。淋巴结 颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。头部头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡

5、及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，无龋病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。胸部胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。 听诊：呼吸音清，未闻

6、及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。 触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2 2 2 4 3 6 8听诊：心率88/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。 叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区

7、无叩击痛，双肾区无叩击痛，听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢情况详见专科情况。神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。 专 科 情 况骨盆挤压实验及分离试验阴性，右大腿明显肿胀，外翻畸形，近端向前、外及外旋方向移位，远端向内、后方向移位，右下肢明显缩短，右下肢未端，感觉、血运尚可。右髋关节、膝关节活动正常，无明显压痛。辅 助 检 查（2016-11-28 ；XX市人民医院）右大腿正侧位DR：右股骨中段骨折。摘要 患者男性，80岁。因摔伤右大腿肿痛活动障碍2小时入院。查体：骨盆挤压实验及分离试验阴性，右大腿明显肿胀，外翻畸形，近端向前、外及外旋方向移位，远端向内、后方向移位，右下肢明显缩短，右下肢未端，感觉、血运尚可。右髋关节、膝关节活动正常，无明显压痛。辅助检查：右大腿正侧位DR：右股骨中段骨折。入院诊断： 初步诊断：1、右股骨干中段骨折。 医师签名： 医师签名： 专心-专注-专业