乳腺良性肿瘤普通外科临床路径(2011版).doc

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1、乳腺良性肿瘤临床路径（2011 年版）一、乳腺良性肿瘤临床路径标准住院流程一、乳腺良性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24）行乳腺肿瘤切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3：85.21）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006 年 12 月， 第 1 版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。1.症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。 2.体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状； 挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。3.影像学检查：B 超和钼靶检查。4.病

2、理检查：乳头溢液细胞学检查未见肿瘤细胞。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-普通外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2007 年 1 月，第 1 版）。1.乳房肿物切除术：体检可扪及的乳房肿物。2.乳腺病变导管切除术：适合乳管内乳头状瘤。（四）标准住院日为3-5天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：D24 乳腺良性肿瘤疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实 施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾

3、病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅 毒等）；毒等）；（3）心电图、胸部）心电图、胸部 X 线检查；线检查；（4）乳腺彩超及术前定位。2.根据患者病情可选择：（1）钼靶检查；（2）乳头溢液时行乳管镜检查；（3）肺功能、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发20042004285285 号）执行。通常不需预防用抗 菌药物。（八）手术日为入院2-3天。1.麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。2.手术方式：乳腺肿物切除术或病变导管切除术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.手术

4、内固定物：无。5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。6.病理: 术后标本送病理学检查（视术中情况行术中冰冻病理检查）。（九）术后住院恢复 1 天。1.必须复查的检查项目：血常规。2.术后用药：抗菌药物：按照按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（卫医发2004285 号）执行。通常号）执行。通常不需预 防用抗菌药物。3.严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。（十）出院标准。1.伤口愈合好：无积血，无感染征象。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2. 病理报告为恶性病变，需要按照

5、乳腺癌进入相应路径治疗。二、乳腺良性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24） 行行乳腺肿物切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3：85.21）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 5 天日期住院第 1 天住院第 2 天（手术准备日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病 程记录 开检查检验单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特 殊检查项目 手术医嘱 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据检查检验结果，行术前讨论，确定手术 方案 完成必要的相关科室会诊 住院医

6、师完成上级医师查房记录、术前小结 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步 骤、术中注意事项等） 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费 用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委 托书 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：长期医嘱： 外科二或三级护理常规 饮食：根据患者情况而 定 患者既往基础用药临时医嘱：临时医嘱： 血常规+血型、尿常规 凝血功能、血电解质、 肝肾功能、感染性疾病筛查 心电图、胸部 X 线检查 乳腺彩超、钼靶摄片 必要时行血气分析、肺 功能、超声心动图长期医嘱：长期医嘱： 外科护理常规 二或三级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱：临时医嘱： 术

7、前医嘱： 常规准备明日在/局麻/区域阻滞麻醉/全麻下 行 乳腺肿物切除术/病变导管切除术 术前禁食水 药敏试验 备皮术前禁食 4-6 小时，禁饮 2-4 小时 麻醉前用药（术前 30min）主要护理工作 入院介绍 入院评估 静脉抽血 健康教育 饮食指导 病人相关检查配合的指 导 执行入院后医嘱 心理支持 健康教育 饮食：术前禁食、禁饮 术前沐浴、更衣，取下活动假牙、饰物 告知患者及家属手术流程及注意事项 手术备皮、药敏试验 术前手术物品准备 促进睡眠（环境、药物） 心理支持病情变异 记录 无 有，原因： 无 有，原因：1.2.1.2.护士签名医师签名日期住院第 3 天（手术 日）住院第 4 天

8、（术后第 1 日）住院第 5 天（术后第 2 日，出 院日）术前 与术 中 术后主要诊疗工作 送病人入手 术室 麻醉准备， 监测生命体征 施行手术 解剖标本， 送病理检查 麻醉医师 完成麻醉记 录 完成术后 首次病程记 录 完成手术 记录 向患者及 家属说明手 术情况 上级医师查 房 住院医师完 成常规病程记 录 必要时进行 相关特殊检查 上级医师查房 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首 页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意 事项，如康复计划、返院 复诊、后续治疗，及相关 并发症的处理等 出院小结、诊断证明书 及出院须知交予患者重点长期医嘱：长期医嘱：

9、禁食水长期医嘱长期医嘱： 按相应麻长期医嘱：长期医嘱： 二或三级护临时医嘱：临时医嘱： 切口换药（酌情）医嘱临时医嘱：临时医嘱： 术前 0.5 小 时使用抗菌药 物 液体治疗 相应治疗 （视情况）醉术后护理 饮食（禁 食水 6 小时， 全麻后） 心电监测 6 小时（全 麻后）临时医嘱：临时医嘱： 酌情镇痛 观察术后 病情变化 观察创口 出血及引流 情况 给予术后 饮食指导 指导并协 助术后活动理（视情况）临时医嘱：临时医嘱：出院医嘱：出院医嘱： 出院后相关用药 伤口门诊拆线主要护理工作 健康教育 术前更衣 饮食指导： 禁饮、禁食 指导术前注 射麻醉用药后 注意事项 安排陪送病 人入手术室 心理支持 术后活动： 按相应麻醉 采取体位， 指导并协助 术后活动 全麻后禁 食、禁饮 6 小时 密切观察 患者情况 疼痛护理 生活护理 术后饮食 指导 心理支持 （病人及家 体位与活动： 自主体位 观察患者情 况 协助生活护 理 心理支持 （病人及家属） 康复指导 （运动指导、 功能锻炼） 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 清洁卫生 疾病知识属）病情 变异 记录 无 有，原 因：1.2. 无 有， 原因：1.2. 无 有，原 因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名