肾内科诊疗设计标准规范(最新编辑版).doc

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1、-_临床诊疗规范临床诊疗规范肾内科部分肾内科部分编写委员会名单编写委员会名单主主 编：编： 汤显湖汤显湖副副 主主 编：编： 严文华严文华 林金称林金称编写人员：编写人员： 王建雄王建雄 刘勋华刘勋华 操凤操凤 王润秀王润秀 李小生李小生 雷向宏雷向宏尹伟英尹伟英 张凤霞张凤霞 王岚枫王岚枫王王 健健1肾内科常见疾病诊疗规范肾内科常见疾病诊疗规范分目录分目录第一节第一节 慢性肾衰竭慢性肾衰竭22第二节第二节 慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征33第三节第三节 肾病综合症肾病综合症55第四节第四节 IgAIgA 肾病肾病77第五节第五节 狼疮性肾炎狼疮性肾炎99第六节第六节 高血压肾损害高血压肾损害1

2、212第七节第七节 糖尿病肾病糖尿病肾病1313第八节第八节 尿路感染尿路感染1515第九节第九节 急性肾衰竭急性肾衰竭1616第十节第十节 尿路结石尿路结石18182第一节第一节 慢性肾衰竭慢性肾衰竭一、一、【临床表现临床表现】 在CRF 的不同阶段，其临床表现也各不相同。在CRF 的代偿期和失代偿早 期，病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病 人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF 中期以后，上述症状更趋明 显。在尿毒症期，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系 统障碍等严重并发症，甚至有生命危险。(一)、水、电解质代谢紊乱 慢性肾衰时，酸碱

3、平衡失调和各种电解质代谢紊 乱相当常见。 1.代谢性酸中毒 2.水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。 3.钾代谢紊乱：易于出现高钾血症；有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过 多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。 4.钙磷代谢紊乱：在肾衰的中、晚期（GFR7mg/dl）或 血清Ca、P 乘积50(mg2/dl2)者，则应暂停应用钙剂， 此时可短期服用磷结合 剂，待Ca、P 乘积 3.5g/d）；低白蛋白血症（血浆白蛋白3.5g/d）62.低白蛋白血症（血浆白蛋白1g/d 的患者，不管血压是 否增高，首选ACEI 或/和ARB。要避免血压降得过低、影响脏器供血。 3、如果使

4、用最大耐受剂量的ACEI 和ARB，尿蛋白仍1g/d，宜加用糖皮质激素 治疗，可给予泼尼松0.61.0mg/(kgd)，4-8 周后酌情减量，总疗程6-12 月。4、激素反应不佳或有禁忌证，可应用免疫抑制剂治疗。另外，激素和其它免疫 抑制剂的应用，除了考虑尿蛋白量以外，还要考虑肾活检病理改变。明显的炎 细胞浸润、系膜细胞增殖、细胞性新月体形成，是应用激素和其它免疫抑制剂 的适应症。 5、大量蛋白尿的治疗 对于临床表现为大量蛋白尿，病理表现为肾小球系膜细胞增殖、球囊粘连、 间质炎细胞浸润明显的IgA 肾病患者，需要肾上腺皮质激素和其它免疫抑制剂、 ACEI、ARB 以及抗血小板聚集、抗凝、促纤溶

5、的综合治疗。 对于临床表现为肾病综合征、病理表现为轻微病变或微小病变的IgA 肾病 患者，按微小病变肾病综合征处理。 6、高血压的治疗 对于IgA 肾病合并高血压的病人，排除肾动脉狭窄和严重肾功能衰竭后， 首选ACEI 或/和ARB。如果降压效果不好，可以加用长效的钙离子拮抗剂、利尿 剂和、受体阻滞剂。 7、肾功能急剧恶化的治疗 对于IgA 肾病合并肾功能急剧恶化的病人，宜首先明确肾功能不全的原因， 针对原因进行治疗。合并脱水、感染、肾毒性药物所致的，补充容量、抗感染、9停用可疑药物。合并恶性高血压的，积极控制血压。对于临床表现明显血尿、 蛋白尿、肾功能急剧恶化，病理表现为明显的肾小球系膜细胞

6、增殖、毛细血管 袢坏死、细胞或纤维细胞新月体形成、弥漫性间质炎细胞浸润的IgA肾病患者， 在没有严重感染、活动性消化道溃疡出血等禁忌证的前提下，可给予甲泼尼龙 冲击治疗，即静脉滴入甲泼尼龙0.5-1.0g/d，连续3 日。随后给与常规剂量的 肾上腺皮质激素和其他免疫抑制剂治疗。同时根据血压和肾功能的改变，给予 降压治疗和抗血小板聚集、抗凝、促纤溶治疗。 8、终末期 IgA 肾病的治疗 对于肾脏已缩小、绝大多数肾小球已球性硬化、血肌酐442mol/L 的IgA 肾病患者，给予慢性肾衰一体化治疗，做好肾脏替代治疗前的准备。重点是低 蛋白饮食减轻肾脏的负担，同时给予足够的热卡和适当的必需氨基酸；尽可

7、能 将血压控制在130/80mmHg 以内；纠正贫血和代谢性酸中毒、钙磷代谢紊乱，防 治继发性甲状旁腺功能亢进。第五节第五节 狼疮性肾炎狼疮性肾炎一、一、【临床表现临床表现】 SLE 多见于生育期女性，男女比例为179.5。SLE 是全身性疾病，在肾 脏受累的同时，常常伴有肾外其他脏器的损害，病程常常迁延。 （一）、肾脏表现 LN 的临床表现差异很大，可为无症状蛋白尿和/或血尿、高血压，也可表 现为肾病综合征、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等。少数患者还出现肾 小管功能障碍，表现为肾小管性酸中毒、钾代谢紊乱。15%50% 的LN 患者存 在高血压，伴有肾功能损伤，严重者表现为少尿、高血压、肾

8、功能进行性减退。（二）、肾外表现 1.全身症状：活动期患者多有全身症状，包括发热、全身不适、乏力、纳 差和消瘦； 2.皮肤与黏膜：面部蝶形红斑、盘状红斑、口腔溃疡、光敏感、脱发、雷 诺现象、网状青斑、肢端血管炎等； 3.肌肉关节：肌痛、肌无力、肌炎、关节炎、关节痛等； 4.浆膜炎：胸膜炎、心包炎；5.血液系统：溶血性贫血、白细胞和/或血小板减少，淋巴结炎； 6.神经系统：持续性偏头痛、性格改变、认知障碍、舞蹈病、神经麻痹、 脑血管意外、昏迷、癫痫发作等； 7.其它：累及心血管（心肌损害、心律失常、心绞痛、疣状心内膜炎- Libman-Sack心内膜炎等）、肺（间质性肺炎、肺血管炎、肺动脉高压等

9、）、消 化系统（食欲减退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾脏肿大等）；出现口干、眼干、 视网膜血管炎；反复流产、血栓形成。 8.辅助检查：(1).抗核抗体（ANA）是SLE 的特征性抗体，阳性率高达98%；抗dsDNA 抗体 阳性率为40%90%，高滴度抗dsDNA 抗体是SLE 活动的标志；抗Sm 抗体阳性率 为20%76%，对SLE诊断也具有较高特异性。(2).低补体血症，C3 和C4 同等程度下降，或C4 下降更显著；其它自身抗10体阳性（如抗SSA 抗体、抗SSB 抗体、抗组蛋白抗体、抗磷脂抗体、抗红细胞 抗体、抗淋巴细胞抗体等），同时伴有球蛋白升高、C 反应蛋白升高、血沉增 快等。 二、二、

10、【诊断要点诊断要点】 育龄期女性患者，临床上出现多系统损害，包括皮肤黏膜、肌肉关节、浆 膜炎、肾脏、血液系统、神经系统等，并出现自身抗体异常，应高度考虑SLE。 （一）、诊断标准 LN 是SLE 的肾脏损害，因此LN 首先必须符合SLE 的诊断。 目前采用SLE 的诊断标准是由美国风湿病学会拟定的，11 条诊断条件中如有4 条以上符合就能诊断SLE （二）、SLE 活动性评价 SLE 疾病活动性评价指标较多，国内多采用SLE-DAI（疾病活动性指数）来 判断，具体评分如下： 1神经系统症状包括：癫痫样发作（8 分）、精神症状（8 分）、器质性 脑病（8 分）、视网膜受累视力改变（8 分）、脑神

11、经受累（8 分）、狼疮性 头痛（8 分）及新发生的脑血管意外（8 分）； 2.血管炎（8 分）：如甲周微血管栓塞和片状出血； 3.肾脏损害包括：新发作的蛋白尿（4 分）、管型尿（4 分）、血尿（4 分）和脓尿（4分）； 4.肌肉关节包括：关节炎（4 分）、肌炎（4 分）； 5.皮肤黏膜：新发皮疹（2 分）、脱发（2 分）、黏膜溃疡（2 分）； 6.浆膜炎：胸膜炎（2 分）、心包炎（2 分）； 7.免疫学指标：补体低（2 分）、dsDNA 阳性（2 分）； 8.其它：发热（1 分）、血小板低（1 分）、血白细胞低（1 分）。 SLE-DAI10 分提示SLE 活动。 (三)、病理 LN 治疗方案

12、的选择需以肾活检病理类型为基础。 1.具体分型如下： 型 系膜轻微病变型狼疮性肾炎 型 系膜增生性狼疮性肾炎 型 局灶性狼疮性肾炎 累及 60 岁或血清肌酐 300.6 mol/L (3.4 mg/dl） 的患者，剂量降低25%。具体用法为：CTX 置于250 ml 生理盐水内，1 h 以上 静滴完；同时进行水化增加尿量，以减轻CTX 的膀胱毒性作用。总疗程69 个 月，总剂量基础值的25%或Scr132umol/L，调整剂量。连续应用6 个月，如病情缓解（完全或部分缓解）可以减量至0.07mg/（kgd），连续应 用半年。1 年后改为维持治疗。2.维持期常用药物用法 LN 经过诱导治疗缓解后

13、，可进入维持治疗。 (1).泼尼松：维持期剂量10 mg/d，口服。如果持续缓解，可调整为隔日服 用。 (2).硫唑嘌呤（Aza）：维持期剂量12 mg/（kgd），口服。12(3). 吗替麦考酚酯：维持期剂量 0.50.75 g/d，口服。 (4).环孢素A：每日2-3mg/kg，口服。 (5).他克莫司：每日0.05-0.075mg/kg。 (6). 雷公藤多苷（TW）：维持期剂量60 mg/d，口服。 (7).来氟米特（LFM）：维持剂量20 mg/d，口服。(四)、重症LN 的治疗 1.+型和+型LN 诱导治疗采用激素联合MMF、FK506 疗法；维持期 可选用激素联合MMF、激素联合

14、雷公藤多苷、激素联合Aza 或激素联合LFM 等治 疗。 2. 对一些严重LN 如有大量新月体形成、合并栓塞性微血管病变，或抗核 抗体/ANCA 高滴度阳性，或弥漫性肺泡出血者，可采用大剂量甲基强的松龙、 血浆置换或免疫吸附治疗。 （五）、型LN1.非免疫抑制治疗 包括严格控制血压（1g/d， 血压控制应更低一些。3.尽可能选择长效降压药。4.长期应用降压药物， (1)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻断剂（ARB）； 钙通道阻断剂(CCB) ； (2)-受体阻滞剂均可以作为一线降血压药物使用； (3)在应用上述药物仍不能有效控制高血压时，还能配合应用其他降压药物 （如-

15、受体阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药等）； (4)利尿剂第七节第七节 糖尿病肾病糖尿病肾病一、一、【临床表现临床表现】 DN 是一个慢性的过程，早期临床表现不明显，当病情发展到一定阶段以后， 可出现下列临床表现： 1蛋白尿 是DN 最重要的临床表现。早期可以是间歇性的、微量的白蛋白 尿；后期常常是持续性的、大量的蛋白尿。微量白蛋白尿，是指尿白蛋白/肌酐 比值为30-300g/mg，或尿白蛋白排泄率20-200g/min，或30-300mg/d。临床 DN，是指尿白蛋白/肌酐比值持续300g/mg，或尿白蛋白排泄率 200g/min，或 300mg/d，或者是常规尿蛋白定量0.5g/d。 2高血压

16、 DN 中高血压的发生率很高，晚期DN 患者多有持续、顽固的高 血压。 3水肿 在临床糖尿病肾病期，随着尿蛋白的增加和血清白蛋白的降低，14患者可出现不同程度的水肿，尤其是肾病综合征和心功能不全的患者，可出现 全身高度水肿，甚至胸水、腹水，同时合并尿量减少。 3肾病综合征 部分病人可发展为肾病综合征,表现为大量蛋白尿 （3.5g/d）、低蛋白血症(血白蛋白 300mg/d 或尿蛋白定量0.5g/d。早期可表现为 微量白蛋白尿。 （3）临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。 2. 病理诊断 DN 的基本病理特征是肾小球系膜基质增多、基底膜增厚和 肾小球硬化，包括弥漫性病变、结节性病变和渗出性病

17、变，早期表现为肾小球 体积增大。 （1） 弥漫性病变表现为弥漫性的系膜基质增多、系膜区增宽、肾小球基 底膜增厚。 （2） 结节性病变表现系膜区的扩张和基底膜的增厚，形成直径为20- 200nm 的致密结节，称之为Kimmelstiel Wilson 结节（K-W 结节）。 （3） 渗出性病变包括纤维素样帽状沉积和肾小囊滴状病变，前者为位于 肾小球内皮和基底膜之间的强嗜伊红染色的半月形或球形渗出物，后者与前者 性质相似，但位于肾小囊内壁。渗出性病变常提示糖尿病肾病进展。 三、【治疗方案与原则治疗方案与原则】 （一）、调整生活方式 包括减肥、禁烟和加强体育锻炼。 (二)、低蛋白饮食 从临床DN 期

18、开始实施低蛋白饮食治疗,肾功能正常的患者， 饮食蛋白入量为每天0.8g/kg；出现GFR 下降后,饮食蛋白入量为每天 （0.60.8）g/kg。蛋白质来源中优质动物蛋白占50%60%。如每日蛋白摄入量 0.6g/kg,应适当补充酮酸制剂。 (三)、严格控制血糖 降糖措施除饮食治疗外，包括药物治疗和胰岛素治疗两 大类。常用的降糖药物包括: 1.磺脲类 2.格列奈类153.双胍类降糖药 4.糖苷酶抑制剂 5.噻唑烷二酮类， 6.胰岛素 (四)、控制血压 (五)、纠正血脂紊乱：降脂药。 (六)、其他药物治疗1.糖基化终末产物(AGEs)抑制剂: 维生素B6 等； 2.蛋白激酶C-抑制物: rubox

19、istaurin 等； 3.肾素抑制剂-阿利吉仑； 4.醛固酮拮抗剂-螺内酯； 5.抗凝及抗血小板集聚：硫酸氢氯吡格雷、双嘧达莫、舒洛地特等； 6.抗氧化剂:维生素E、维生素C 等； 7.微循环保护剂:前列腺素E 等； 8.中药: 黄芪、大黄、冬虫夏草、疏血通等一些中药 (七)、透析、移植治疗 第八节第八节 尿路感染尿路感染一、一、【临床表现临床表现】 (一)、急性膀胱炎 主要表现是膀胱刺激症状，即尿频、尿急、尿痛，白细 胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱区可有不适。一般无明显的全身感染 症状，但少数患者可有腰痛、低热(一般不超过38.5)，血白细胞计数常不增 高。 （二）、急性肾盂肾炎 临

20、床表现常有全身感染的症状，如寒战、发热、头痛、 恶心、呕吐、食欲不振等，尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症，腰痛和（或）下 腹部痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛，常伴有血白细胞计数升高 和血沉增快等。必须指出，有些肾盂肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似，仅凭 临床表现很难鉴别。 （三）、无症状细菌尿 是指病人有真性细菌尿而无任何尿路感染的临床症状。二、二、【诊断要点诊断要点】 (一)、症状、体征 急性膀胱炎可有膀胱刺激症状，急性肾盂肾炎时常同时 伴有寒战、发热、腰痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛。 （二）、辅助检查 1、尿细菌学检查：凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。但如临床上无 尿感

21、症状，则要求做两次中段尿培养，细菌数均105/m1，且为同一菌种，才 能确定为真性细菌尿。女性有尿急、尿痛、尿频，尿白细胞增多，清洁中段尿 细菌培养菌落计数102/ml，且为尿感常见致病菌则可拟诊为尿感。 2、尿常规检查：尿色可清或混浊，可有腐败气味，白细胞尿(即脓尿)指离 心后尿沉渣镜检白细胞5 个/HFP；可有镜下或肉眼血尿；尿蛋白含量多为阴 性或微量（）。 3、尿沉渣镜检细菌：如平均每个视野20 个细菌(包括活动或不动的)，16即为有意义的细菌尿。 4、影像学检查：可作B 超检查以排除梗阻,IVP检查的目的是找寻有否能用 外科手术纠正的易感因素。 三、三、【治疗方案及原则治疗方案及原则】

22、 （一）、治疗尿感的常用抗菌药物有： 磺胺类（如复方新诺明等）; -内酰胺类（青霉素类、头孢类）; 氨基甙类（如庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等）; 喹诺酮类（如氟哌酸、氟嗪酸等）。 （二）、选抗菌药物时应考虑以下问题： (1)选用对致病菌敏感的药物：应根据药敏试验结果选择抗生素,在无尿细 菌培养和药敏试验结果之前，宜先选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素； (2)抗菌药在尿和肾内的浓度要高，对肾盂肾炎宜选用杀菌剂； (3)选用肾毒性小的抗菌药物； (4)联合用药主要限于严重的感染；联合用药的指征是：单一药物治疗失 败；严重感染；混合感染；耐药菌株出现。 (5)疗程：下尿路感染者，多给予3 天短程

23、疗法；肾盂肾炎者，应予14 天 疗程。 （三）、首次发作急性尿感的处理 1.急性膀胱炎：3 天疗法，但短程疗法不能用于男性患者、孕妇、复杂性 尿感、留置尿管者、高度怀疑耐药菌感染的病人。 2.急性肾盂肾炎: 应予14 天抗生素治疗。 在用药期间，应每12 周作尿培养，以观察尿菌是否阴转。经治疗仍持续 发热者，则应注意肾盂肾炎并发症的可能，如肾盂积脓、肾周脓肿等，应及时 行肾脏B 超等检查。对症状轻微者可先给于口服抗生素治疗，如疗效不佳，应 改为静脉给药。 治疗后追踪:在疗程结束时及停药后6周内随访尿检和病原菌检查23 次。 如追踪过程中发现尿感复发，应再行治疗。 3.尿感再发的处理 (1)重新

24、感染: 重新治疗急性肾盂肾炎，依据药敏选择用药。 (2)复发:，对这些病人应按药敏选用抗菌药，疗程至少6 周，如菌尿仍持 续存在，则进行低剂量长程疗法。 4.妊娠期尿感 宜选用毒性小的抗菌药，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素 类等。孕妇的急性膀胱炎疗程7 天。治疗后复查以确诊治愈。孕妇急性肾盂肾 炎应静脉滴注半合成广谱青霉素或第3 代头孢菌素。 5.男性尿感 50 岁以前，男性尿感少见，多见于伴有前列腺炎或尿路异常 者，治疗可用复方新诺明或氟喹诺酮类治疗10-14 天。不能耐受抗生素治疗或 者其它非常见的病原体尿感需要选择其他的药物治疗。50 岁以后，由于前列腺 增生，易发生尿路感染，可用氧氟沙

25、星0.2g Bid，治疗14 天。再发者给予上述 同样治疗。反复再发者可用长程低剂量抑菌疗法。第九节第九节 急性肾衰竭急性肾衰竭17一、一、【临床表现临床表现】 ARF 由于起病急骤，其表现取决于确诊时所处的病程阶段。然而，部分患 者直到晚期实验室检查发现异常时，也可毫无临床症状。以急性肾小管坏死为 例，根据临床表现可分为少尿型和非少尿型；高分解代谢型和非高分解代谢型。（一）、 少尿型 以少尿（ 14.3mmolL 和132.6umolL。通常见于大面积外伤、烧伤、大手术后及严重 感染等情况，表现为严重的代谢性酸中毒和电解质紊乱，中毒症状显著，尤以 神经系统突出，可表现为嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫

26、样发作、反射亢进或减退等。2. 非高分解代谢型：每日血尿素氮和肌酐上升速度较慢，不达以上水平， 代谢性酸中毒和电解质紊乱不很严重。 二、二、【诊断要点诊断要点】 对ARF 患者的评估需要详细询问病史，深入回顾既往史和近期用药史，进 行全面的体格检查，尿液分析以及其他实验室检查、影像学检查，必要时行肾 活检。根据患者血清肌酐（SCr）和尿量，参考急性肾损伤的分期标准，将其分 为3 期。ARF 的分期标准 分 期 Scr 标准 尿量标准 1 期 Scr 增加26.4umol/L(0.3mg/dl) 或增至基线的150%-200（1.5 倍-2 倍） 3 倍） 或绝对值354umol/l(4mg/d

27、l) 且急性增高44umol/l(0.5mg/dl) 0.3ml/（kgh ）, 超过24 小 时或无尿12 小 时鉴别诊断：ARF要与慢性肾衰竭相鉴别。 3. ARF 肾活检指征 （1） ARF 合并严重蛋白尿或持续的肾小球性血尿 （2） ARF 合并全身疾病的症状、体征或肾外疾病的证据 （3） 少尿期延长超过3 周，或与慢性肾衰竭不能鉴别时（肾脏大小无明 显萎缩） （4） 伴有无容量扩张的严重高血压 （5） 非梗阻性肾病的无尿 （6） 疑有肾小球、肾间质或肾小血管病变时 （7） 鉴别移植肾急性功能丧失的病因，如超急性排异反应、急性血管性 排异反应、急性肾小管坏死、移植前肾损伤、急性间质性肾

28、炎、急性环孢素肾 毒性等。 三、三、【治疗方案及原则治疗方案及原则】 ARF 的治疗原则是快速识别和纠正其可逆因素，防止肾脏进一步受损，维 持水、电解质平衡。因此无论什么原因引起的ARF，做到早期预防、早期诊断、 及时纠正肾前性因素。 1. 病因治疗 （1）肾前性：早期通过积极纠正有效动脉血容量不足可使肾功能迅速恢复。 纠正有效动脉血容量不足包括使用晶体溶液（根据病情可辅以胶体溶液）扩容。 对于有慢性充血性心力衰竭病史的患者，在扩容时须格外谨慎。 （2）肾性：针对不同病因给予相应治疗，如抗感染、停用过敏药物、免疫 抑制治疗等。 （3）肾后性：解除尿路梗阻，预防感染。继发于前列腺肥大者常可通过放

29、 置膀胱导尿管得到纠正，而由肿瘤引起的梗阻常需要请有关手术科室会诊。 2. 对症支持治疗 治疗原则为： 少尿期：应“量出为入”控制液体入量。监测血清电解质、肌酐和尿素 氮等，处理高血钾，纠正酸中毒。 多尿期：出现大量利尿后要防止脱水及电解质紊乱。多尿期早期，肌酐 仍可继续升高，必要时仍可进行透析，仍要注意各系统并发症的防治。 恢复期：无需特殊治疗，避免使用肾毒性药物，每12 月复查肾功能。 此外，ARF 常合并多种并发症，如高血压、心力衰竭、肺水肿、消化道出血、 贫血、肺部感染等，针对并发症的治疗可以改善患者的生存率，应予以重视。193. 肾脏替代治疗（RRT） 急诊透析指征包括：输注碳酸氢钠

30、不能纠正的严重的代谢性酸中毒，药物 治疗无效的高钾血症等严重电解质紊乱，利尿剂治疗无效的肺水肿，以及严重 的尿毒症症状, 如尿毒症脑病、癫痫发作和心包炎等。 （1）治疗模式：目前采用的模式有多种，如间断血液透析（IHD）、腹膜透 析、连续性肾脏替代治疗（CRRT）以及新兴的“混合”模式（长时低效透析）。适合血液透析的情况：病情危重、高分解型；心功能尚稳定者；腹腔有炎 症后的广泛粘连；肺功能不全、呼吸困难者；诊断未明的腹部脏器损伤者；腹 部皮肤有感染、无法植管者。 适合腹膜透析的情况：非高分解型；心功能欠佳，有心律失常或血压偏低； 建立血管通路困难；有活动性出血、全身肝素化有禁忌；老年患者或近期

31、手术 后；小儿患者。第十节第十节 尿路结石尿路结石一、一、【临床表现临床表现】（一）、 症状 主要取决于结石的大小、形状、所在部位和结石对尿路的刺 激和损伤，梗阻及继发感染等。 （1） 无症状结石：肾结石可以完全无症状，甚至发生梗阻时亦无症状，而 因其他原因做X 线腹部照片或B 超时偶然发现。 （2） 疼痛：患侧的腰部和上腹部隐痛、钝痛甚至绞痛，少数患者表现为对 侧腰痛，多为阵发性。绞痛发作时可伴有出冷汗、恶心或呕吐。 （3） 血尿：近75的病人在疼痛发作时出现肉眼或镜下血尿，或从尿中排 出结石。在无症状的肾结石，如有血尿，则多为轻度镜下血尿，如结石有移动， 则有肉眼血尿。 （4） 尿路梗阻和

32、尿路感染： （5） 肾功能衰竭：独肾病人因结石堵塞输尿管，造成急性梗阻，偶亦可发 生双侧输尿管堵塞造成急性肾功能衰竭。结石引起的慢性肾脏感染或梗阻性肾 病均可发展为慢性肾衰竭。（二）、 体征 体格检查可无明显阳性体征。部分患者患侧肾区可有叩击痛， 输尿管走行区结石相应部位有压痛。（三）、 并发症 尿路结石常见并发症有尿路感染、尿路梗阻、梗阻性肾病、 脓肾、肾功能衰竭。 二、二、【诊断要点诊断要点】 （一）、诊断原则 除确定患者结石的存在外，还应了解结石的部位、大小、数目及结石对肾 脏所造成的影响，判断肾功能并加以保护。 （二）、诊断依据 1. 病史和体检：病史中多有典型的腰痛、肾绞痛和血尿，或

33、曾从尿道排出 过结石。体格检查可无明显阳性体征；部分患者患侧肾区可有叩击痛。结石梗 阻引起严重肾积水时，可在上腹部触及增大的肾脏；输尿管走行区结石相应部 位有压痛。对于反复发生肾结石的患者，要检查颈部，注意有无肿大的甲状旁 腺。202.化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶；合并感染时尿中 出现较多的脓细胞，尿细菌学培养常为阳性，计数大于10 万/ml 以上。并发急 性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及中性粒细胞升高。 3.影像学检查：对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检 查，其结果对于结石的进一步检查和治疗具有重要的价值。 (1)B 超检查： (2)尿路平片：

34、 (3)静脉尿路造影(IVU)： (4)CT 扫描： (5)逆行或经皮肾穿刺造影： 三、三、【治疗治疗】 (一)、肾绞痛的治疗 1.解痉药:阿托品和654-2(山莨菪碱)， 2.阿片类镇痛药:强痛定和曲马多、吗啡、度冷丁等。 3.外科治疗： 当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm 时，应考虑采取 外科治疗措施。 （二）、肾结石治疗 1.内科治疗：结石直径小于0.6cm；结石表面光滑；结石以下尿路无梗阻； 结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2 周； 增加液体摄入：每日饮水20003000ml，使尿量增加至22.5L/24h。 改变饮食习惯：包括限制盐、蛋白质和草酸摄入。 药物治疗：双氯芬酸钠、-受体阻滞剂 ，排石药物。 2. 体外冲击波碎石（ESWL）： 3. 微创手术： 经皮肾镜取石术：适用于所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和 不完全性鹿角结石2cm 结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以 粉碎及治疗失败的结石。 输尿管镜取石术：逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主，可配合 钬激光治疗肾结石（2cm）和肾盏憩室结石。 4. 开放性手术：少数较复杂的肾结石患者需手术治疗。