运动障碍学习班.ppt

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1、2022/12/41运动障碍运动障碍丁正同2022/12/42定义定义n n旧称旧称“锥体外系疾病锥体外系疾病”(extrapyramidal disease)n n由基底节功能障碍引起由基底节功能障碍引起2022/12/43基底节的功能结构纹状体纹状体苍白球外侧部苍白球外侧部(苍白球内侧部苍白球内侧部+黑质网状部黑质网状部)功能复合功能复合体体黑质致密部黑质致密部 丘脑底核丘脑底核2022/12/44锥体外系统下行通路的主要功能n n控制肢体的肌张力控制肢体的肌张力n n保证全身动作的协调性保证全身动作的协调性n n维持和调节身体的姿势维持和调节身体的姿势n n担负反射性刻板性半自动性运动担

2、负反射性刻板性半自动性运动2022/12/45基底节功能环路 正 常大大大大 脑脑脑脑 皮皮皮皮 质质质质 谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸 纹纹纹纹 状状状状 体体体体 GABA/ENK Ach SS GABA/SP/DYNGABA/ENK Ach SS GABA/SP/DYN D D2 2 D D2 2 D D1 1 DA DA DADA DA DA GABA GABA 黑质致密部（黑质致密部（黑质致密部（黑质致密部（SNcSNc）GABAGABA DA DA 谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸 GABAGABA 苍白球苍白球苍白球苍白球 丘脑底核（丘脑底核（丘脑底核（丘脑底核（STNSTN）外侧部外侧部外

3、侧部外侧部 谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸 苍白球内侧部（苍白球内侧部（苍白球内侧部（苍白球内侧部（MGPMGP）丘丘丘丘 脑脑脑脑 GABAGABA 黑质网状部黑质网状部黑质网状部黑质网状部 （SNrSNr）*ENK ENK 脑啡肽；脑啡肽；脑啡肽；脑啡肽；SSSS 生长抑素；生长抑素；生长抑素；生长抑素；SPSP P P物质；物质；物质；物质；DYN DYN 强啡肽强啡肽强啡肽强啡肽 谷谷 氨氨 酸酸 直直接接通通路路间间接接通通路路2022/12/46锥体外系损害的临床表现锥体外系损害的临床表现n n肌张力增高而动作减肌张力增高而动作减肌张力增高而动作减肌张力增高而动

4、作减少综合征少综合征少综合征少综合征-黑质黑质n n帕金森病帕金森病帕金森病帕金森病n n肌张力降低而运动增肌张力降低而运动增肌张力降低而运动增肌张力降低而运动增多综合征多综合征多综合征多综合征-纹状体纹状体n n舞蹈病、舞蹈病、舞蹈病、舞蹈病、手足徐动症、手足徐动症、手足徐动症、手足徐动症、偏侧投掷偏侧投掷偏侧投掷偏侧投掷-丘脑底丘脑底丘脑底丘脑底核核核核n n震颤震颤震颤震颤2022/12/47运动障碍的生化病理改变n n纹状体中多巴胺乙酰胆碱是一对相纹状体中多巴胺乙酰胆碱是一对相互拮抗的神经递质互拮抗的神经递质n n多巴胺抑制纹状体，乙酰胆碱兴奋纹状体多巴胺抑制纹状体，乙酰胆碱兴奋纹状体

5、多巴胺抑制纹状体，乙酰胆碱兴奋纹状体多巴胺抑制纹状体，乙酰胆碱兴奋纹状体n n正常人两者处于平衡状态正常人两者处于平衡状态正常人两者处于平衡状态正常人两者处于平衡状态n n帕金森病患者纹状体中多巴胺减少帕金森病患者纹状体中多巴胺减少n n舞蹈病纹状体中多巴胺功能增强舞蹈病纹状体中多巴胺功能增强概述概述2022/12/48帕金森病（帕金森病（Parkinson disease）n概念：概念：n n中中-老年发病老年发病n n黑质及纹状体通路变性黑质及纹状体通路变性n n进行性运动迟缓、肌强直及震颤进行性运动迟缓、肌强直及震颤2022/12/49帕金森病及其综合症的分类帕金森病及其综合症的分类n

6、n原发性帕金森病原发性帕金森病原发性帕金森病原发性帕金森病n n继发性帕金森病继发性帕金森病继发性帕金森病继发性帕金森病n n感染感染感染感染 昏睡性脑炎，昏睡性脑炎，昏睡性脑炎，昏睡性脑炎，脑脓肿，脑脓肿，脑脓肿，脑脓肿，PrionPrion病病病病n n血管性血管性血管性血管性n n药物性：抗精神病药、药物性：抗精神病药、药物性：抗精神病药、药物性：抗精神病药、利血平利血平利血平利血平、氟桂利嗪、桂利嗪氟桂利嗪、桂利嗪氟桂利嗪、桂利嗪氟桂利嗪、桂利嗪等等等等n n毒物毒物毒物毒物 COCO中毒、中毒、中毒、中毒、MPTPMPTP样物质、锰中毒样物质、锰中毒样物质、锰中毒样物质、锰中毒n n

7、外伤、拳击性脑病外伤、拳击性脑病外伤、拳击性脑病外伤、拳击性脑病n n正压性脑积水正压性脑积水正压性脑积水正压性脑积水、脑瘤等、脑瘤等、脑瘤等、脑瘤等n n其它遗传变性帕金森综合症其它遗传变性帕金森综合症其它遗传变性帕金森综合症其它遗传变性帕金森综合症n n亨廷顿舞蹈病亨廷顿舞蹈病亨廷顿舞蹈病亨廷顿舞蹈病n nWilsonWilson病病病病n nHallervorden-SpatzHallervorden-Spatz病病病病n n家族性基底节钙化家族性基底节钙化家族性基底节钙化家族性基底节钙化n n神经棘红细胞增多症神经棘红细胞增多症神经棘红细胞增多症神经棘红细胞增多症n n帕金森叠加综合症

8、帕金森叠加综合症帕金森叠加综合症帕金森叠加综合症n n路易小体痴呆（路易小体痴呆（路易小体痴呆（路易小体痴呆（DLBDDLBD）n n进行性核上性麻痹（进行性核上性麻痹（进行性核上性麻痹（进行性核上性麻痹（PSPPSP）n n多系统萎缩（多系统萎缩（多系统萎缩（多系统萎缩（MSAMSA）n n皮质基底节变性（皮质基底节变性（皮质基底节变性（皮质基底节变性（CBDCBD）2022/12/410流行病学 患病率患病率 吸烟吸烟 饮食（如咖啡）饮食（如咖啡）性别性别 年龄年龄2022/12/411病因不清病因不清n n遗传因素：家族性、早发性（近亲）遗传因素：家族性、早发性（近亲）n n-synuc

9、lein-synuclein基因、基因、parkinparkin基因基因n n环境因素：环境因素：n nMPTPMPTP致病性、药物和重金属中毒致病性、药物和重金属中毒n n杀虫剂杀虫剂 DiedrinDiedrin 除草剂除草剂 paraquatparaquatn n神经细胞老化加速神经细胞老化加速n n代谢毒物因素代谢毒物因素帕金森病帕金森病病因病因2022/12/412帕金森病发病机制线粒体功能障碍线粒体功能障碍 互为因果，恶性循环互为因果，恶性循环氧化应激氧化应激兴奋性氨基酸毒性作用兴奋性氨基酸毒性作用 最后的共同通路最后的共同通路 common pathway 多巴胺神经元多巴胺神经

10、元 黑质纹状体通路黑质纹状体通路 凋凋 亡亡 多巴胺减少多巴胺减少2022/12/413主要病理变化主要病理变化n n黑质和蓝斑中含色素的神经细胞减少n n胞浆内有嗜酸性包含体（Lewy body），以脑干型LB为主，可有皮质型LB 2022/12/414帕金森病临床表现 起病隐袭起病隐袭 病程缓慢发展病程缓慢发展 一侧肢体起病一侧肢体起病 数月或数年后累及另一侧数月或数年后累及另一侧 主主 征征 静止性震颤静止性震颤 肌强直肌强直 动作迟缓动作迟缓 平衡障碍平衡障碍2022/12/415帕金森病的其他表现平衡障碍平衡障碍 便便 秘秘 出出 汗汗 皮脂增多皮脂增多 小便困难小便困难 构音障碍构

11、音障碍痴痴 呆呆 抑抑 郁郁 感觉不适感觉不适性功能障碍性功能障碍 吞咽困难吞咽困难 睡眠障碍睡眠障碍2022/12/416辅助检查辅助检查n n头颅头颅CT和和MRI常无特征性发现常无特征性发现n n基底节区功能显像（基底节区功能显像（SPECT、PET）可反）可反映多巴胺能神经系统的某些异常映多巴胺能神经系统的某些异常n n多巴胺转运体（多巴胺转运体（多巴胺转运体（多巴胺转运体（DATDAT）功能常降低）功能常降低）功能常降低）功能常降低n n早期常有早期常有早期常有早期常有DRDDRD2 2功能常上调，晚期则降低功能常上调，晚期则降低功能常上调，晚期则降低功能常上调，晚期则降低n nMR

12、S检查常无明显异常发现检查常无明显异常发现 2022/12/41718F-DOPA PET imaging in PDPiccini P,Lancet Neurol,2004Healthy controlPD2022/12/418NSUH PETAdvanced PDLeft:-28-10 2 mm Right:32-6 4 mmLeft:-8-20-8 mmRight:10-22-8 mmZmax 4;p MSA,VP,NPHPSPMSA,VP,NPH ,PSP,NPH,CBD,PSP,NPH,CBD 锥体束损害体征锥体束损害体征锥体束损害体征锥体束损害体征 MSA,VP,PSP,NPH,C

13、BDMSA,VP,PSP,NPH,CBD 早期痴呆早期痴呆早期痴呆早期痴呆 DLB,AD,PSP,CJDDLB,AD,PSP,CJD核上性凝视麻痹核上性凝视麻痹核上性凝视麻痹核上性凝视麻痹 PSPMSA,CBDPSPMSA,CBD 运动障碍明显不对称运动障碍明显不对称运动障碍明显不对称运动障碍明显不对称 CBDCBD 肌阵挛肌阵挛肌阵挛肌阵挛 PSPMSA,CBDPSPMSA,CBD 异己肢异己肢异己肢异己肢 CBDCBD 局灶性皮质体征局灶性皮质体征局灶性皮质体征局灶性皮质体征 CBDCBD 早期出现严重构音障碍或吞咽障碍早期出现严重构音障碍或吞咽障碍早期出现严重构音障碍或吞咽障碍早期出现严

14、重构音障碍或吞咽障碍 PSPPSP或或或或MSAMSA打鼾，手冷，明显颈肌前屈打鼾，手冷，明显颈肌前屈打鼾，手冷，明显颈肌前屈打鼾，手冷，明显颈肌前屈 MSAMSA2022/12/423clinical features of IPD,PSP,CBD and MSA 2022/12/424帕金森病严重程度评定 目前缺乏客观的生化和仪器指标 Webster评分评分 UPDRS Hoehn and Yahr分级分级2022/12/425帕金森病的治疗一般治疗一般治疗 饮饮 食食 体体 疗疗药物治疗药物治疗 复方多巴制剂复方多巴制剂 美多巴美多巴美多巴美多巴 息宁息宁息宁息宁 多巴胺受体激动剂多巴胺

15、受体激动剂 溴隐亭溴隐亭溴隐亭溴隐亭 协良行等协良行等协良行等协良行等 MAO-B抑制剂抑制剂 司来吉兰司来吉兰司来吉兰司来吉兰 金刚烷胺金刚烷胺 安坦安坦手术治疗手术治疗 毁损术毁损术（苍白球和丘脑）（苍白球和丘脑）（苍白球和丘脑）（苍白球和丘脑）刺激术刺激术（深部电刺激（深部电刺激（深部电刺激（深部电刺激 DBSDBS）2022/12/426多巴胺的代谢途径 L L L-L-酪氨酸酪氨酸酪氨酸酪氨酸 酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶（THTH）黑色素黑色素黑色素黑色素 左旋多巴左旋多巴左旋多巴左旋多巴 3-O-3-O-甲基多巴胺甲基多巴胺甲基多巴胺甲基多巴胺 多巴脱羧酶多巴

16、脱羧酶多巴脱羧酶多巴脱羧酶 COMT COMT MAO-BMAO-B （DDCDDC）多多多多 巴巴巴巴 胺胺胺胺 高香草酸高香草酸高香草酸高香草酸多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺-羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶 MAO-B+HMAO-B+H2 2O+OO+O2 2 （HVAHVA）（DBH DBH）COMTCOMT 去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 二羟苯乙酸二羟苯乙酸二羟苯乙酸二羟苯乙酸+H+H2 2OO2 2+NH+NH3 3 苯乙醇胺氮位甲基转移酶苯乙醇胺氮位甲基转移酶苯乙醇胺氮位甲基转移酶苯乙醇胺氮位甲基转移酶 FeFe+肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 OH+OHOH+OH-+F

17、e+Fe+*COMT *COMT 儿茶酚氧位甲基转移酶儿茶酚氧位甲基转移酶儿茶酚氧位甲基转移酶儿茶酚氧位甲基转移酶-羟羟苯苯丙丙氨氨酸酸2022/12/427多巴胺替代治疗：缓解症状最有多巴胺替代治疗：缓解症状最有效，对效，对PD各种运动症状都有效各种运动症状都有效n n左旋多巴左旋多巴左旋多巴左旋多巴n n初始剂量：，初始剂量：，初始剂量：，初始剂量：，3 35d5d逐渐增加剂量，最大剂逐渐增加剂量，最大剂逐渐增加剂量，最大剂逐渐增加剂量，最大剂量量量量5g/d5g/d，分次服用，分次服用，分次服用，分次服用n n不能与维生素不能与维生素不能与维生素不能与维生素B6B6合用合用合用合用n n

18、复方左旋多巴复方左旋多巴n n美多芭美多芭美多芭美多芭n n左旋多巴卞丝肼（左旋多巴卞丝肼（左旋多巴卞丝肼（左旋多巴卞丝肼（4:14:1）n n之前使用左旋多巴者，使用原剂量的之前使用左旋多巴者，使用原剂量的之前使用左旋多巴者，使用原剂量的之前使用左旋多巴者，使用原剂量的10101515n n加用维生素加用维生素加用维生素加用维生素B6B6可增加中枢可增加中枢可增加中枢可增加中枢DADA量量量量治疗治疗药物一：药物一：2022/12/428n n息宁控释片（息宁控释片（Sinemet CR）n n左旋多巴卡别多巴复方制剂（左旋多巴卡别多巴复方制剂（左旋多巴卡别多巴复方制剂（左旋多巴卡别多巴复方

19、制剂（4:14:1）n n多在有剂末效应者选用多在有剂末效应者选用多在有剂末效应者选用多在有剂末效应者选用n n用法用法用法用法1/21/2片，开始，可与美多芭合用片，开始，可与美多芭合用片，开始，可与美多芭合用片，开始，可与美多芭合用n n不可嚼碎不可嚼碎不可嚼碎不可嚼碎n n从美多芭转换为息宁控释片时剂量要增加从美多芭转换为息宁控释片时剂量要增加从美多芭转换为息宁控释片时剂量要增加从美多芭转换为息宁控释片时剂量要增加20203030n n加用维生素加用维生素加用维生素加用维生素B6B6可增加中枢可增加中枢可增加中枢可增加中枢DADA量量量量2022/12/429B型单胺氧化酶抑制剂n n司

20、来吉兰（司来吉兰（Selegiline）n n德国：思吉宁德国：思吉宁德国：思吉宁德国：思吉宁n n芬兰：咪哆吡芬兰：咪哆吡芬兰：咪哆吡芬兰：咪哆吡n n南京：金思平南京：金思平南京：金思平南京：金思平n n适应症适应症n n早期帕金森病治疗早期帕金森病治疗早期帕金森病治疗早期帕金森病治疗 n n添加治疗：改善症状波动添加治疗：改善症状波动添加治疗：改善症状波动添加治疗：改善症状波动n n延长多巴制剂的作用时间（改善剂末效应）延长多巴制剂的作用时间（改善剂末效应）延长多巴制剂的作用时间（改善剂末效应）延长多巴制剂的作用时间（改善剂末效应）n n减少减少减少减少“开开开开-关关关关”现象现象现象

21、现象n n有轻度的抗抑郁作用有轻度的抗抑郁作用有轻度的抗抑郁作用有轻度的抗抑郁作用治疗药物二：治疗药物二：2022/12/430COMT抑制剂（1）n n罗氏公司罗氏公司罗氏公司罗氏公司：答是美（答是美（答是美（答是美（TolcaponeTolcapone，TasmarTasmar，托卡朋），托卡朋），托卡朋），托卡朋）n n常用剂量为常用剂量为常用剂量为常用剂量为100100200mg,200mg,日服日服日服日服3 3次次次次n n单独应用无效单独应用无效单独应用无效单独应用无效n n减少帕金森病患者的运动波动。减少帕金森病患者的运动波动。减少帕金森病患者的运动波动。减少帕金森病患者的运动

22、波动。n n“关关关关”期缩短，期缩短，期缩短，期缩短，“开开开开”期延长期延长期延长期延长n n还可使日常生活的能力增强，生活质量提高还可使日常生活的能力增强，生活质量提高还可使日常生活的能力增强，生活质量提高还可使日常生活的能力增强，生活质量提高n n对晚期患者答是美可使对晚期患者答是美可使对晚期患者答是美可使对晚期患者答是美可使PDPD患者症状改善患者症状改善患者症状改善患者症状改善20%20%30%30%n n应用过程中需严密监测肝功能应用过程中需严密监测肝功能应用过程中需严密监测肝功能应用过程中需严密监测肝功能治疗药物三：治疗药物三：2022/12/431COMT抑制剂（2）n n恩

23、他卡朋（商品名恩他卡朋（商品名恩他卡朋（商品名恩他卡朋（商品名:柯丹柯丹柯丹柯丹,Entacapone,Comtan,Entacapone,Comtan,ENTENTn n食物不影响本品的吸收食物不影响本品的吸收食物不影响本品的吸收食物不影响本品的吸收n n适应症适应症适应症适应症n n本品可与左旋多巴本品可与左旋多巴本品可与左旋多巴本品可与左旋多巴/复方左旋多巴合用作为治复方左旋多巴合用作为治复方左旋多巴合用作为治复方左旋多巴合用作为治疗原发性帕金森病的辅助用药疗原发性帕金森病的辅助用药疗原发性帕金森病的辅助用药疗原发性帕金森病的辅助用药n n单独应用无效单独应用无效单独应用无效单独应用无效

24、 2022/12/432多巴胺能激动剂多巴胺能激动剂n n直接作用于多巴胺受体，减少了自由基的直接作用于多巴胺受体，减少了自由基的生成生成n n半衰期较长，疗效持续时间相对较长半衰期较长，疗效持续时间相对较长n n延缓使用左旋多巴的时间延缓使用左旋多巴的时间n n较少产生易动症较少产生易动症治疗药物四：治疗药物四：2022/12/433n n麦角类麦角类n n溴隐停溴隐停溴隐停溴隐停 、培高利特（协良行）、培高利特（协良行）、培高利特（协良行）、培高利特（协良行）n n不良反应：恶心、呕吐、头晕、体位性低血压；腹不良反应：恶心、呕吐、头晕、体位性低血压；腹不良反应：恶心、呕吐、头晕、体位性低血

25、压；腹不良反应：恶心、呕吐、头晕、体位性低血压；腹膜后和肺纤维化，心瓣膜纤维化等膜后和肺纤维化，心瓣膜纤维化等膜后和肺纤维化，心瓣膜纤维化等膜后和肺纤维化，心瓣膜纤维化等n n非麦角类非麦角类n n泰舒达（吡贝地尔）：对震颤效果好，有轻度泰舒达（吡贝地尔）：对震颤效果好，有轻度泰舒达（吡贝地尔）：对震颤效果好，有轻度泰舒达（吡贝地尔）：对震颤效果好，有轻度抗抑郁作用抗抑郁作用抗抑郁作用抗抑郁作用n n普拉克索（森福罗）：有轻度抗抑郁作用普拉克索（森福罗）：有轻度抗抑郁作用普拉克索（森福罗）：有轻度抗抑郁作用普拉克索（森福罗）：有轻度抗抑郁作用n n不良反应：恶心、呕吐、头晕、体位性低血压；无不

26、良反应：恶心、呕吐、头晕、体位性低血压；无不良反应：恶心、呕吐、头晕、体位性低血压；无不良反应：恶心、呕吐、头晕、体位性低血压；无腹膜后和肺纤维化；嗜睡，赌博成瘾腹膜后和肺纤维化；嗜睡，赌博成瘾腹膜后和肺纤维化；嗜睡，赌博成瘾腹膜后和肺纤维化；嗜睡，赌博成瘾2022/12/434抗胆碱能药物抗胆碱能药物n n苯扎托品、苯扎托品、苯海索（安坦）苯海索（安坦）等等n n适用于早期轻症患者的治疗和中晚期患者适用于早期轻症患者的治疗和中晚期患者多巴制剂的辅助用药（添加治疗）多巴制剂的辅助用药（添加治疗）n n疗效：缓解震颤，对运动迟缓无效疗效：缓解震颤，对运动迟缓无效n n的患者治疗有效，症状可改善的

27、患者治疗有效，症状可改善30左右左右治疗药物五：治疗药物五：2022/12/435金刚烷胺金刚烷胺金刚烷胺金刚烷胺n n推荐为单独用药或与多巴制剂合用推荐为单独用药或与多巴制剂合用推荐为单独用药或与多巴制剂合用推荐为单独用药或与多巴制剂合用n n剂量：剂量：剂量：剂量：0.10.4/d,0.10.4/d,通常（通常（通常（通常（3pm3pm前）前）前）前）n n适应症适应症适应症适应症n n适用于症状轻微的早期患者适用于症状轻微的早期患者适用于症状轻微的早期患者适用于症状轻微的早期患者n n症状有波动、剂末效应、部分易动症患者症状有波动、剂末效应、部分易动症患者症状有波动、剂末效应、部分易动症

28、患者症状有波动、剂末效应、部分易动症患者n n效果效果效果效果n n可以缓解运动障碍、强直和震颤等症状可以缓解运动障碍、强直和震颤等症状可以缓解运动障碍、强直和震颤等症状可以缓解运动障碍、强直和震颤等症状n n缓解症状波动、剂末效应缓解症状波动、剂末效应缓解症状波动、剂末效应缓解症状波动、剂末效应n n治疗数月后，疗效可衰退，短暂停药后药效可恢复，治疗数月后，疗效可衰退，短暂停药后药效可恢复，治疗数月后，疗效可衰退，短暂停药后药效可恢复，治疗数月后，疗效可衰退，短暂停药后药效可恢复，一般可维持半年一般可维持半年一般可维持半年一般可维持半年1 1年年年年治疗药物六：治疗药物六：2022/12/4

29、36中成药及保健品n n震颤宁震颤宁n n抗震丸抗震丸n n舒痉止颤颗粒舒痉止颤颗粒 n n脑力健脑力健n n核酸核酸n n思维源思维源2022/12/437首选药物的原则首选药物的原则n n年龄年龄65岁、以运动岁、以运动-强直为主型、无严重伴强直为主型、无严重伴随疾病者随疾病者(认知功能障碍、心血管疾病等）认知功能障碍、心血管疾病等）n n首选多巴胺受体激动剂首选多巴胺受体激动剂首选多巴胺受体激动剂首选多巴胺受体激动剂n n需注意和治疗该类药物的副作用，如恶心或低血压需注意和治疗该类药物的副作用，如恶心或低血压需注意和治疗该类药物的副作用，如恶心或低血压需注意和治疗该类药物的副作用，如恶心

30、或低血压n n足量后疗效仍不满意，则换用另一种不同药理作用足量后疗效仍不满意，则换用另一种不同药理作用足量后疗效仍不满意，则换用另一种不同药理作用足量后疗效仍不满意，则换用另一种不同药理作用的多巴胺受体激动剂的多巴胺受体激动剂的多巴胺受体激动剂的多巴胺受体激动剂n n由于可能具有神经保护作用，可在非常早期给由于可能具有神经保护作用，可在非常早期给由于可能具有神经保护作用，可在非常早期给由于可能具有神经保护作用，可在非常早期给患者使用司来吉兰。症状轻微者可单用用司来患者使用司来吉兰。症状轻微者可单用用司来患者使用司来吉兰。症状轻微者可单用用司来患者使用司来吉兰。症状轻微者可单用用司来吉兰或多巴胺

31、受体激动剂司来吉兰吉兰或多巴胺受体激动剂司来吉兰吉兰或多巴胺受体激动剂司来吉兰吉兰或多巴胺受体激动剂司来吉兰2022/12/438n n由于由于由于由于IPDIPD不仅存在多巴胺能系统障碍，也存不仅存在多巴胺能系统障碍，也存不仅存在多巴胺能系统障碍，也存不仅存在多巴胺能系统障碍，也存在兴奋性氨基酸不平衡，因此，在疾病早期在兴奋性氨基酸不平衡，因此，在疾病早期在兴奋性氨基酸不平衡，因此，在疾病早期在兴奋性氨基酸不平衡，因此，在疾病早期或单独使用激动剂和司来吉兰疗效不满意时或单独使用激动剂和司来吉兰疗效不满意时或单独使用激动剂和司来吉兰疗效不满意时或单独使用激动剂和司来吉兰疗效不满意时可使用可使用

32、可使用可使用NMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂金刚烷胺，可金刚烷胺，可金刚烷胺，可金刚烷胺，可作为添加作为添加作为添加作为添加L-DopaL-Dopa之前的二线药物之前的二线药物之前的二线药物之前的二线药物n n如仍不能取得满意疗效，则加用尽可能低剂如仍不能取得满意疗效，则加用尽可能低剂如仍不能取得满意疗效，则加用尽可能低剂如仍不能取得满意疗效，则加用尽可能低剂量的左旋多巴。量的左旋多巴。量的左旋多巴。量的左旋多巴。L-DopaL-Dopa剂量不超过剂量不超过剂量不超过剂量不超过400400600mg/600mg/天。天。天。天。2022/12/439n n年龄年龄65岁

33、、以震颤为主型、无严重伴随疾岁、以震颤为主型、无严重伴随疾病者病者n n鉴于司来吉兰的神经保护作用，鉴于司来吉兰的神经保护作用，鉴于司来吉兰的神经保护作用，鉴于司来吉兰的神经保护作用，首选司来吉兰首选司来吉兰首选司来吉兰首选司来吉兰n n也可联合应用司来吉兰和一种多巴胺受体激动也可联合应用司来吉兰和一种多巴胺受体激动也可联合应用司来吉兰和一种多巴胺受体激动也可联合应用司来吉兰和一种多巴胺受体激动剂。泰舒达对震颤效果较好。剂。泰舒达对震颤效果较好。剂。泰舒达对震颤效果较好。剂。泰舒达对震颤效果较好。国外也有报道使国外也有报道使国外也有报道使国外也有报道使用普拉克索用普拉克索用普拉克索用普拉克索n

34、 n如果疗效不佳，则加用如果疗效不佳，则加用如果疗效不佳，则加用如果疗效不佳，则加用L-DopaL-Dopa或抗胆碱能药或抗胆碱能药或抗胆碱能药或抗胆碱能药或抗惊厥药或或抗惊厥药或或抗惊厥药或或抗惊厥药或-阻滞剂或氯氮平阻滞剂或氯氮平阻滞剂或氯氮平阻滞剂或氯氮平n n如果上述方法均无效，则建议使用立体定向手如果上述方法均无效，则建议使用立体定向手如果上述方法均无效，则建议使用立体定向手如果上述方法均无效，则建议使用立体定向手术治疗或术治疗或术治疗或术治疗或DBSDBS治疗治疗治疗治疗2022/12/440n n年龄大于年龄大于65岁、表现为少动岁、表现为少动-强直型，同强直型，同时不伴有重要疾

35、病者时不伴有重要疾病者n n可首选多巴胺受体激动剂或以多巴胺受体激可首选多巴胺受体激动剂或以多巴胺受体激可首选多巴胺受体激动剂或以多巴胺受体激可首选多巴胺受体激动剂或以多巴胺受体激动剂为主的治疗动剂为主的治疗动剂为主的治疗动剂为主的治疗n n若无法耐受副作用，则转为以多巴胺为主的若无法耐受副作用，则转为以多巴胺为主的若无法耐受副作用，则转为以多巴胺为主的若无法耐受副作用，则转为以多巴胺为主的治疗治疗治疗治疗n n效果不佳，则加用司来吉兰效果不佳，则加用司来吉兰效果不佳，则加用司来吉兰效果不佳，则加用司来吉兰n n如果需要大剂量如果需要大剂量如果需要大剂量如果需要大剂量L-DopaL-Dopa或

36、受体激动剂，也或受体激动剂，也或受体激动剂，也或受体激动剂，也可加用可加用可加用可加用NMDANMDA受体拮抗剂或受体拮抗剂或受体拮抗剂或受体拮抗剂或COMTCOMT抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂2022/12/441n n年龄大于年龄大于65岁、以震颤为主型，同时不岁、以震颤为主型，同时不伴有重要疾病者伴有重要疾病者n n参照年龄小于参照年龄小于参照年龄小于参照年龄小于6565岁、以震颤为主岁、以震颤为主岁、以震颤为主岁、以震颤为主IPDIPD患者。患者。患者。患者。但不建议使用抗胆碱能药物以避免谵妄状态但不建议使用抗胆碱能药物以避免谵妄状态但不建议使用抗胆碱能药物以避免谵妄状态但不建议使用抗胆碱

37、能药物以避免谵妄状态或痴呆或痴呆或痴呆或痴呆n n7070岁以下者可考虑岁以下者可考虑岁以下者可考虑岁以下者可考虑DBSDBS2022/12/442n n年龄小于年龄小于65岁、伴有其他疾病者岁、伴有其他疾病者n n建议建议建议建议以多巴制剂为主，联合应用多巴胺受体激以多巴制剂为主，联合应用多巴胺受体激以多巴制剂为主，联合应用多巴胺受体激以多巴制剂为主，联合应用多巴胺受体激动剂动剂动剂动剂n n不建议使用司来吉兰或不建议使用司来吉兰或不建议使用司来吉兰或不建议使用司来吉兰或NMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂n n使用使用使用使用COMTCOMT抑制剂可能有益抑制剂可能有益

38、抑制剂可能有益抑制剂可能有益2022/12/443n n年龄不足年龄不足40岁者的治疗岁者的治疗n n应尽量应尽量应尽量应尽量避免使用左旋多巴治疗避免使用左旋多巴治疗避免使用左旋多巴治疗避免使用左旋多巴治疗，甚至避免采用，甚至避免采用，甚至避免采用，甚至避免采用左旋多巴进行诊断性治疗，因为这有可能触发左旋多巴进行诊断性治疗，因为这有可能触发左旋多巴进行诊断性治疗，因为这有可能触发左旋多巴进行诊断性治疗，因为这有可能触发易动症的发生易动症的发生易动症的发生易动症的发生n n早期联合应用多巴受体激动剂和司来吉兰早期联合应用多巴受体激动剂和司来吉兰早期联合应用多巴受体激动剂和司来吉兰早期联合应用多巴

39、受体激动剂和司来吉兰n n某些患者对采用两种不同药理作用的多巴胺受某些患者对采用两种不同药理作用的多巴胺受某些患者对采用两种不同药理作用的多巴胺受某些患者对采用两种不同药理作用的多巴胺受体激动剂治疗可产生很好的疗效，但不提倡把体激动剂治疗可产生很好的疗效，但不提倡把体激动剂治疗可产生很好的疗效，但不提倡把体激动剂治疗可产生很好的疗效，但不提倡把使用两种多巴胺受体激动剂作为一种常规使用两种多巴胺受体激动剂作为一种常规使用两种多巴胺受体激动剂作为一种常规使用两种多巴胺受体激动剂作为一种常规n n多数人提倡早期联合应用多数人提倡早期联合应用多数人提倡早期联合应用多数人提倡早期联合应用NMDANMDA

40、受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂2022/12/444首选药物原则首选药物原则65岁，且无认岁，且无认知功能障碍者知功能障碍者DR激动剂激动剂司来吉兰司来吉兰复方多巴制剂复方多巴制剂COMT-I复方多巴制剂复方多巴制剂安坦（以震颤为主安坦（以震颤为主者）金刚烷胺者）金刚烷胺65岁，或有认岁，或有认知功能障碍者知功能障碍者复方多巴制剂复方多巴制剂COMT-I复方多巴制剂复方多巴制剂DR激动剂/司来吉兰复方多巴制剂COMT-I手术治疗2022/12/445n n晚期晚期晚期晚期PDPD的治疗的治疗的治疗的治疗n n这些患者常伴有运动症状波动、认知功能缺陷和易动症这些患者常伴有运动症状波动、

41、认知功能缺陷和易动症这些患者常伴有运动症状波动、认知功能缺陷和易动症这些患者常伴有运动症状波动、认知功能缺陷和易动症症状波动症状波动症状波动症状波动n n剂末现象：增加给药次数，改用控释片，添加它药等剂末现象：增加给药次数，改用控释片，添加它药等剂末现象：增加给药次数，改用控释片，添加它药等剂末现象：增加给药次数，改用控释片，添加它药等n n起效缓慢：饭前服药，调整饮食，服用制酸剂，美多芭起效缓慢：饭前服药，调整饮食，服用制酸剂，美多芭起效缓慢：饭前服药，调整饮食，服用制酸剂，美多芭起效缓慢：饭前服药，调整饮食，服用制酸剂，美多芭快等、皮下用药等快等、皮下用药等快等、皮下用药等快等、皮下用药等

42、n n开开开开-关现象：关现象：关现象：关现象：DARDAR激动剂或激动剂或激动剂或激动剂或COMT-ICOMT-I，MAO-B-IMAO-B-I，静脉或，静脉或，静脉或，静脉或皮下用药、微泵持续给予左旋多巴或皮下用药、微泵持续给予左旋多巴或皮下用药、微泵持续给予左旋多巴或皮下用药、微泵持续给予左旋多巴或DRDR激动剂等激动剂等激动剂等激动剂等n n僵硬现象：增加僵硬现象：增加僵硬现象：增加僵硬现象：增加L-DopaL-Dopa量，量，量，量，DARDAR激动剂，金刚烷胺激动剂，金刚烷胺激动剂，金刚烷胺激动剂，金刚烷胺2022/12/446n n易动症：减少左旋多巴剂量，易动症：减少左旋多巴剂

43、量，易动症：减少左旋多巴剂量，易动症：减少左旋多巴剂量，DARDAR激动剂激动剂激动剂激动剂n n肌阵挛：减少左旋多巴剂量，肌阵挛：减少左旋多巴剂量，肌阵挛：减少左旋多巴剂量，肌阵挛：减少左旋多巴剂量，加用氯硝西泮和丙加用氯硝西泮和丙加用氯硝西泮和丙加用氯硝西泮和丙戊酸钠戊酸钠戊酸钠戊酸钠n n早晨肌张力障碍（晨僵）：加用早晨肌张力障碍（晨僵）：加用早晨肌张力障碍（晨僵）：加用早晨肌张力障碍（晨僵）：加用DARDAR激动剂，晚激动剂，晚激动剂，晚激动剂，晚上使用或增加左旋多巴剂量上使用或增加左旋多巴剂量上使用或增加左旋多巴剂量上使用或增加左旋多巴剂量n n体位性肌张力障碍：增加左旋多巴剂量或加

44、药体位性肌张力障碍：增加左旋多巴剂量或加药体位性肌张力障碍：增加左旋多巴剂量或加药体位性肌张力障碍：增加左旋多巴剂量或加药n n静坐不能：抗焦虑药、心得安等静坐不能：抗焦虑药、心得安等静坐不能：抗焦虑药、心得安等静坐不能：抗焦虑药、心得安等2022/12/447症状波动的处理原则症状波动的处理原则调整蛋白饮食调整蛋白饮食增加复方多巴制剂的次数增加复方多巴制剂的次数换用多巴制剂控释片换用多巴制剂控释片加用加用COMT-I或或MAO-B-I加用加用DR激动剂激动剂变更变更DR激动剂激动剂改用左旋多巴水溶剂改用左旋多巴水溶剂手术治疗手术治疗2022/12/448易动症的处理原则易动症的处理原则易动症

45、易动症减少每次复方多巴制剂剂量，减少每次复方多巴制剂剂量，增加服药次数增加服药次数减少多巴制剂量，加用减少多巴制剂量，加用DR激动剂激动剂减少多巴制剂量，加用减少多巴制剂量，加用COMT-I加用金刚烷胺加用金刚烷胺手术治疗手术治疗2022/12/449n n非运动症状的治疗非运动症状的治疗n n神经精神障碍神经精神障碍神经精神障碍神经精神障碍n n停药原则：抗停药原则：抗停药原则：抗停药原则：抗AchAch能药物、金刚烷胺、司来吉兰能药物、金刚烷胺、司来吉兰能药物、金刚烷胺、司来吉兰能药物、金刚烷胺、司来吉兰DRDR受体激动剂、左旋多巴减量受体激动剂、左旋多巴减量受体激动剂、左旋多巴减量受体激

46、动剂、左旋多巴减量n n药物治疗：氯氮平、奥氮平等药物治疗：氯氮平、奥氮平等药物治疗：氯氮平、奥氮平等药物治疗：氯氮平、奥氮平等n n便秘：增加饮水量和高纤维含量食物、停用便秘：增加饮水量和高纤维含量食物、停用便秘：增加饮水量和高纤维含量食物、停用便秘：增加饮水量和高纤维含量食物、停用抗胆碱能药物，口服龙荟丸、乳果糖、大黄抗胆碱能药物，口服龙荟丸、乳果糖、大黄抗胆碱能药物，口服龙荟丸、乳果糖、大黄抗胆碱能药物，口服龙荟丸、乳果糖、大黄片、番泻叶等片、番泻叶等片、番泻叶等片、番泻叶等n n姿势反射障碍：目前尚无特效治疗姿势反射障碍：目前尚无特效治疗姿势反射障碍：目前尚无特效治疗姿势反射障碍：目前

47、尚无特效治疗 n n睡眠障碍：失眠、周期性肢体运动病、不宁睡眠障碍：失眠、周期性肢体运动病、不宁睡眠障碍：失眠、周期性肢体运动病、不宁睡眠障碍：失眠、周期性肢体运动病、不宁腿综合症腿综合症腿综合症腿综合症2022/12/450肌张力障碍肌张力障碍n n此病最初被称为畸形性肌张力障碍（此病最初被称为畸形性肌张力障碍（dystonia dystonia musculorum deformansmusculorum deformans）n n原发性扭转性肌张力障碍（原发性扭转性肌张力障碍（primary torsion primary torsion dystonia)dystonia)n nOpp

48、enheimOppenheim于于19911991年创造了年创造了“肌张力障碍肌张力障碍”这个术这个术语语n n肌张力障碍是由主动肌和拮抗肌无意识地同时收肌张力障碍是由主动肌和拮抗肌无意识地同时收缩而引起的，导致不必要的肌肉收缩，并延及邻缩而引起的，导致不必要的肌肉收缩，并延及邻近肌肉而引起某种异常姿势近肌肉而引起某种异常姿势n n肌张力障碍性运动可快可慢，在做不同活动和采肌张力障碍性运动可快可慢，在做不同活动和采取不同姿势时可发生改变。有时患者可有震颤。取不同姿势时可发生改变。有时患者可有震颤。n n动作性肌张力障碍是指患者在随意活动时出现异动作性肌张力障碍是指患者在随意活动时出现异常姿势，

49、有时具有任务特异性。常姿势，有时具有任务特异性。2022/12/451 n n分类根据受累肌肉可分为根据受累肌肉可分为局限性局限性 累及累及1 1个区个区 节段性节段性 2 2个邻近区个邻近区 多灶性多灶性 2 2个非邻近区个非邻近区 全身性全身性 1 1侧或双侧下肢、躯干和侧或双侧下肢、躯干和 1 1个其他区个其他区 偏侧性肌张力障碍偏侧性肌张力障碍 同侧上下肢同侧上下肢 2022/12/452n n按年龄分类n n儿童或少年型儿童或少年型n n成年型成年型n n对判断预后很重要，因为儿童期和年轻时发病者的表现通常从局限性肢体肌张力障碍发展为全身性肌张力障碍，而大约在25岁以后发病者通常累及

50、头颈部肌肉，几乎始终停留在局限性或节段性肌张力障碍，通常不发展 2022/12/453n n按病因分类，可分为n n原发性肌张力障碍原发性肌张力障碍n n继发性肌张力障碍继发性肌张力障碍n n肌张力障碍叠加综合症肌张力障碍叠加综合症n n发作性肌张力障碍发作性肌张力障碍2022/12/454原发性肌张力障碍原发性肌张力障碍n n定义n n原发性肌张力障碍是指患者仅有肌张力障碍，原发性肌张力障碍是指患者仅有肌张力障碍，不伴有其他神经系统异常，但可伴有震颤和偶不伴有其他神经系统异常，但可伴有震颤和偶发肌阵挛，除在某些病例中发现的基因突变外，发肌阵挛，除在某些病例中发现的基因突变外，无其它已知原因。