转移性肝癌诊治.ppt

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1、转移性肝癌诊断与外科治疗转移性肝癌诊断与外科治疗阜阳肿瘤医院外一科阜阳肿瘤医院外一科阜阳肿瘤医院外一科阜阳肿瘤医院外一科刘华顶刘华顶刘华顶刘华顶概述概述身体其他部位的癌肿转移到肝，并在肝身体其他部位的癌肿转移到肝，并在肝内继续生长、发展，其组织学特征与原内继续生长、发展，其组织学特征与原发癌肿相同，称为转移性肝癌发癌肿相同，称为转移性肝癌（metastatic liver cancer）根据发现原发癌与转移癌先后时间不同，根据发现原发癌与转移癌先后时间不同，将转移癌分为三种类型将转移癌分为三种类型（1）早发型）早发型（2）同步型）同步型（3）迟发型）迟发型发发 病病 率率总发病率总发病率:40

2、50%西方国家西方国家,为原发性肝癌的为原发性肝癌的2060.5倍倍 在我国在我国,约为约为1.2倍倍国内恶性肿瘤肝转移的发生率国内恶性肿瘤肝转移的发生率消化消化造血造血呼吸呼吸泌尿系统泌尿系统胃肠道系统癌肝转移率胃肠道系统癌肝转移率:5070转转 移移 途途 径径门静脉途径门静脉途径:门脉汇流的器官，胃肠道门脉汇流的器官，胃肠道肝动脉途径：所有血行播散的肿瘤肝动脉途径：所有血行播散的肿瘤淋巴路途径：多见于胆囊癌淋巴路途径：多见于胆囊癌直接浸润：临近脏器肿瘤直接浸润：临近脏器肿瘤诊诊 断断症状体征症状体征早期主要为原发灶的症状，肝脏本身的早期主要为原发灶的症状，肝脏本身的症状并不明显，大多在原

3、发癌术前检查、症状并不明显，大多在原发癌术前检查、术后随访或剖腹探查时发现术后随访或剖腹探查时发现后期表现为后期表现为肝区痛、闷胀不适、乏力、肝区痛、闷胀不适、乏力、消瘦、发热、食欲不振及上腹肿块等消瘦、发热、食欲不振及上腹肿块等晚期则出现黄疸、腹水、恶病质晚期则出现黄疸、腹水、恶病质影像学诊断影像学诊断超声：超声：术前敏感性对术前敏感性对2cm者者93.9，2cm者为者为56，术中超声（术中超声（IOUS）32术前未发现术前未发现1cm病灶病灶CT敏感性约为敏感性约为85，对于，对于1cm的病灶可达的病灶可达93，CT动脉门脉成像（动脉门脉成像（CTAP）磁共振（磁共振（MRI）敏感性约为）

4、敏感性约为84。血液学检查血液学检查肝脏酶谱：肝脏酶谱：AKP、LDH、-GT肿瘤标志物（肿瘤标志物（TM）的检测）的检测胃肠道肿瘤来源的：胃肠道肿瘤来源的：CEA、CA199乳腺癌：乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153前列腺癌：前列腺癌：PSA等等血清原癌基因血清原癌基因c-erbB2的检测的检测PCT-CTPCT-CT临床资料临床资料B超检查超检查CT检查检查 这些方法多为局部检查，均为形态学这些方法多为局部检查，均为形态学MRI检查检查 检查方法，难以早期全面评价检查方法，难以早期全面评价PET/CT检查检查 早期、全面反映肿瘤的转移和分期早期、全面反映肿瘤的转移和分期治治 疗疗能手术

5、切除转移性肝癌仅占2025n n如何对转移性肝癌的外科治疗进行决策，困扰着每位医师 困惑新新 药药新外科技术新外科技术局部治疗方法局部治疗方法转移癌的手术切除率 但都没有形成一个统一的最佳治疗策略治治 疗疗方法方法 手术手术 消融消融 综综 介入（介入（TACE）合合 放射放射 治治 术前化疗术前化疗 疗疗 目的：延长寿命，提高生活质量目的：延长寿命，提高生活质量概概 况况自然病程为自然病程为3.724个月，罕见能超过个月，罕见能超过3年年手术切除转移灶是唯一有效的治疗措施手术切除转移灶是唯一有效的治疗措施手术切除率仅为手术切除率仅为2025术后术后5年生存率约年生存率约40%治愈性切除术后，

6、治愈性切除术后，60的病例复发的病例复发再次手术率仅为再次手术率仅为510 手术适应症手术适应症全身情况良好全身情况良好 心肺肝肾功能在正常范围内心肺肝肾功能在正常范围内转移灶为单发或虽为多发范围局限转移灶为单发或虽为多发范围局限无肝外病灶无肝外病灶原发灶能够切除或已切除且无再发迹象原发灶能够切除或已切除且无再发迹象禁禁 忌忌 症症多发转移，包括肝脏的双侧转移多发转移，包括肝脏的双侧转移临近主要的血管、胆管结构临近主要的血管、胆管结构肝脏转移灶肝脏转移灶4个个伴肝外病灶伴肝外病灶新新 的的 观观 点点 和和 策策 略略 1、原发灶能够或已经根治性切除、原发灶能够或已经根治性切除 2、根据肝脏解

7、剖学基础和病灶范围肝转、根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（移灶可完全（R0）切除，且要求保留足）切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积够的肝脏功能，肝脏残留容积50%（同（同步原发灶和肝转移灶切除）或步原发灶和肝转移灶切除）或30%（分（分阶段原发灶和肝转移灶切除）阶段原发灶和肝转移灶切除）3、患者全身状况允许，没有不可切除的、患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变肝外转移病变新的禁忌症仅限于新的禁忌症仅限于伴有不能切除的肝外病灶伴有不能切除的肝外病灶肝功能储备不足，不能完全切除肝功能储备不足，不能完全切除 所有的转移灶所有的转移灶肝切除的方式：楔形切除楔形切除 表面小于

8、表面小于5.0cm5.0cm 标准的肝叶切除 超过5.0cm的转移灶或多发转移灶 共识：扩大切除，只要保证残留肝脏能代偿 右半肝切除 胃癌肝转移左半肝切除术胃癌肝转移左半肝切除术+胃次全切除术胃次全切除术肝肝转转移移多多发发灶灶手手术术+射射频频转移性结直肠癌的术前化疗:理论依据 手术手术仍是转移性肝癌唯一的有效治愈手段仍是转移性肝癌唯一的有效治愈手段 只有只有2020-2-25 5%的的转移期病人能够进行根治手术转移期病人能够进行根治手术 全身全身化疗可以提高生存期化疗可以提高生存期 及及生活质量生活质量 ，但，但不能获得长期不能获得长期 生存生存 综合综合治疗手段的开展：治疗手段的开展：术

9、前术前化疗可使一期不能手术的转移性化疗可使一期不能手术的转移性CRCCRC病人病人 q获得二期切除的机会获得二期切除的机会患者：女、患者：女、66岁岁 2011年年3月，月，乙状结肠癌术乙状结肠癌术后、后、Dukes C、2N+术中：肝脏多术中：肝脏多发发 转移、小肠，转移、小肠，结肠，大网膜结肠，大网膜种植转移种植转移化疗化疗13周期后肝脏转移情况（周期后肝脏转移情况（2011年年12月）月）化疗：化疗：2011年年5月月-10月月 5-Fu/CF+乐沙定乐沙定 10周期周期 5-Fu/CF+乐沙定乐沙定+CPT11 3周期周期肿瘤标志物：肿瘤标志物：CEA:16.510,CA199:268

10、722012年年1月手术：月手术：术中见：左右肝转移，腹膜、结肠、小肠、隔多术中见：左右肝转移，腹膜、结肠、小肠、隔多发结节，冰冻未见癌细胞。发结节，冰冻未见癌细胞。术中决定肝脏二期切除：术中决定肝脏二期切除：段部分切除、段部分切除、-间间部分切除、部分切除、段切除。段切除。术后一个月腹部术后一个月腹部CT:肝右叶多发病灶肝右叶多发病灶 盆腔、胸部盆腔、胸部CT:正常正常术后再次化疗：术后再次化疗：3周期周期 5-Fu/CF+乐沙定乐沙定+CPT112012年年4月月CT测定肝容积测定肝容积Vol:456cc二期肝切除：二期肝切除：右肝扩大切除至右肝扩大切除至段、横隔结节段、横隔结节切除。切除

11、。术后病理：术后病理：5个转移结节（个转移结节（1-9cm)、切缘、切缘（-）、横隔（）、横隔（-）二期肝切除后二期肝切除后2个月（个月（2012年年6月）月）2012年年6月，一般情况好，月，一般情况好，CEA:3.1,CA199:93,肝脏肝脏B超及超及CT正常正常肝切除术的手术并发症及死亡率肝切除术的手术并发症及死亡率肝切除术的手术并发症及死亡率肝切除术的手术并发症及死亡率 1959 1959-19911991年年间进行的间进行的18181818例例 根治性切除病人根治性切除病人(42%(42%为为19871987前前进行进行)死亡死亡率率 (术术后后3030天天内内)2.4%2.4%术

12、术后并发症后并发症 24%24%-出血出血 1.9%1.9%-胆胆管并发症管并发症 3.1%3.1%-敗血敗血症症 6.7%6.7%-肝肝功能衰竭功能衰竭 2.7%2.7%住院住院时间时间(平均平均)-大部大部切除切除(2 2 段段)18)18 天天-部分切除部分切除 15 15 天天AFC=法国外科学会B.Nordlinger et coll.,Ed.Paris Springer-Verlag,1992:141-59AFCAFCs s 调调查研究查研究肝脏切除术后生存的预后因素肝脏切除术后生存的预后因素 1-KS.Hughes,Surgery 1988;103:278-882-C.Barra

13、t,Conference de consensus,Gastroenterol.Clin.Biol.,1998;22:S265-S273在以下条件下可取得最佳结果(1,2)n-肝转移灶数目 1 cm但预后因素不佳者也可以有较长的生存治疗策略是个体化的射频消融射频消融在超声或在超声或CT、磁共振成像引导下经皮穿、磁共振成像引导下经皮穿刺将射频电极插入病灶，使肿瘤周围产刺将射频电极插入病灶，使肿瘤周围产热，肿瘤组织产生凝固性坏死，起到治热，肿瘤组织产生凝固性坏死，起到治疗肿瘤的目的疗肿瘤的目的射频消融主要有射频消融主要有3种应用方式种应用方式单用射频消融治疗单用射频消融治疗射频消融联合手术治疗射频

14、消融联合手术治疗射频消融联合化疗射频消融联合化疗适应症适应症一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融，射频消融的肝转肠癌肝转移患者推荐使用射频消融，射频消融的肝转移灶的最大直径小于移灶的最大直径小于3cm且一次消融最多且一次消融最多3枚枚 预期术后残余肝脏体积过小时，建议先切除部分较大预期术后残余肝脏体积过小时，建议先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径小于的肝转移灶，对剩余直径小于3cm的转移病灶进行射频的转移病灶进行射频消融消融 导入导入开伞开伞射频消融治疗射频消融治疗超声引导下射频消融超声引导下射频消融射频治疗效果 治疗前治疗后胆囊癌肝转移手术胆囊癌肝转移手术+射频射频 手术+射频结 论 p转移性肝癌的手术切除受多种因素的制约 p肝切除是转移性肝癌治疗的金标准和患者唯一可以获得长期生存的选择 p围绕手术切除所进行的射频消融和术前化疗等治疗手段，都是为了进一步提高手术的切除率 p根据患者的具体情况制定出合理而规范的治疗方案 阜阜阳阳市市肿肿瘤瘤医医院院