贫血诊断与治疗.ppt

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1、贫血诊断与治疗概述 贫血贫血(anemia)anemia)在世界大多数地区属于常见病或在世界大多数地区属于常见病或症状。美国学龄儿童症状。美国学龄儿童4%4%具有贫血，在经济不发达的具有贫血，在经济不发达的国家以及血红蛋白病及酶缺乏的地区贫血问题非常国家以及血红蛋白病及酶缺乏的地区贫血问题非常严重。我国有关资料表明：严重。我国有关资料表明：成都成都 城市城市=42.9%=42.9%北京北京 城市城市=33.5%=33.5%山西山西 城市城市=36.6%=36.6%洛阳洛阳 城市城市=69.0%=69.0%西安西安 占内科占内科3.77%3.77%北京北京 占内科占内科12.7%12.7%贫血定

2、义 贫贫血血是是多多种种病病因因通通过过不不同同发发病病过过程程，而而引引起起共共同同病病理理情情况况，是是指指外外周周血血单单位位体体积积中中血血红红蛋蛋白白浓浓度度、红红细细胞胞计计数数、和和(或或)红红细细胞胞压压积积低低于于正正常常值值而而言言，其其中中，以以血血红红蛋蛋白白浓浓度度最最重重要要。如如果果成成年年男男性性血血红红蛋蛋白白120120g/Lg/L、女女性性110110g gL L，即即为为贫贫血血。贫贫血血是是血血液液系系统统疾疾病病中中很很常常见见表表现现，同同时时也也常常发发生生于于其其他他器器官官、系系统统的的疾疾病病，因因贫贫血血本本身身临临床床症症状状缺缺乏乏特

3、特异异性性，又又常常兼兼有有原原发发病病表表现现，致致使使因因果果难难辨辨，容容易易造成造成诊诊断疏漏。断疏漏。病因 造血物质缺乏造血物质缺乏 铁缺乏引起缺铁性贫血；叶酸和铁缺乏引起缺铁性贫血；叶酸和/或维生素或维生素B B1212缺乏之巨细胞性贫血缺乏之巨细胞性贫血 红红 造血功能障碍造血功能障碍 造血组织缺乏，如再生障碍性贫血造血组织缺乏，如再生障碍性贫血细细 恶性血液疾病恶性血液疾病 白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生胞胞 异常综合征、恶性组织细胞病及肿异常综合征、恶性组织细胞病及肿生生 瘤骨髓浸润瘤骨髓浸润成成 其它疾病累及其它疾病累及 肾功能衰竭、结核病、溃

4、疡性结肾功能衰竭、结核病、溃疡性结减减 肠炎和类风湿性关节炎、各种肿肠炎和类风湿性关节炎、各种肿少少 瘤等瘤等 病因 红细胞丢失过多红细胞丢失过多 如各种外伤如各种外伤 各种疾病引起急慢性失血各种疾病引起急慢性失血 急性失血急性失血 急性失血急性失血 慢性失血慢性失血 急性红急性红 急性急性 急性急性 血容量血容量 消化性消化性 痔、月痔、月 细胞丢失细胞丢失 血浆丢失血浆丢失 消化道出血消化道出血 明显减少明显减少 溃疡病溃疡病 经出血经出血 组织、器官急性灌注不足组织、器官急性灌注不足 组织、器官急性灌注不足组织、器官急性灌注不足 慢性贫血慢性贫血 病因 红细胞膜缺陷红细胞膜缺陷 球、椭圆

5、形红细胞球、椭圆形红细胞增多增多 红红 红细胞酶缺陷红细胞酶缺陷 葡萄糖葡萄糖6-6-磷酸脱氢酶缺乏磷酸脱氢酶缺乏 细细 红细胞内在缺陷红细胞内在缺陷 血红蛋白异常血红蛋白异常 海洋性贫血海洋性贫血 胞胞 获得性红细胞病获得性红细胞病 阵发睡眠性血红蛋白尿阵发睡眠性血红蛋白尿 破破 免疫因素免疫因素 血型不合、新生儿与自溶贫血型不合、新生儿与自溶贫坏坏 机械因素机械因素 行军性血红蛋白尿、微血管溶血行军性血红蛋白尿、微血管溶血 过过 红细胞外在异常红细胞外在异常 理化因素理化因素 烧伤、磺胺、苯、铅、蛇毒等烧伤、磺胺、苯、铅、蛇毒等 多多 生物因素生物因素 疟疾、溶血链球菌与支原体感染疟疾、溶

6、血链球菌与支原体感染 其它因素其它因素 脾功能亢进脾功能亢进 诊断标准山山山山 西西西西 男性男性男性男性120120120120g/L g/L g/L g/L 女性女性女性女性110110110110g/Lg/Lg/Lg/L哈尔滨哈尔滨哈尔滨哈尔滨 男性男性男性男性120120120120g/L g/L g/L g/L 女性女性女性女性105105105105g/Lg/Lg/Lg/L西西西西 安安安安 男性男性男性男性120120120120g/L g/L g/L g/L 女性女性女性女性110110110110g/Lg/Lg/Lg/L上上上上 海海海海 男性男性男性男性1201201201

7、20g/L g/L g/L g/L 女性女性女性女性110110110110g/Lg/Lg/Lg/L北京市北京市北京市北京市 男性男性男性男性110110110110g/L g/L g/L g/L 女性女性女性女性100100100100g/Lg/Lg/Lg/L01010101岁岁岁岁 120 120 120 12010101010g/L g/L g/L g/L 世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织 10101010岁岁岁岁 130 130 130 13015151515g/L g/L g/L g/L 男性男性男性男性130130130130g/L g/L g/L g/L 女性女性

8、女性女性120120120120g/L g/L g/L g/L 成人成人成人成人 155 155 155 15525252525g/Lg/Lg/Lg/L诊断标准 认定贫血首先要确定正常数值认定贫血首先要确定正常数值 女性比男性基础值要低女性比男性基础值要低 不同年龄有所不同不同年龄有所不同 种族之间有所不同种族之间有所不同 居住环境有所不同居住环境有所不同 妊娠期基础有所不同妊娠期基础有所不同 不同检验方法有所差别不同检验方法有所差别诊断标准 非高原地区血红蛋白含量：非高原地区血红蛋白含量：成人男性成人男性120g/L120g/L 成人女性成人女性110g110gL L 妊娠孕妇妊娠孕妇100

9、g100gL L男性男性 140.212.9g/L 140.212.9g/L 妇女妇女124.711.5g/L 124.711.5g/L 诊断方法与步骤l询问询问病史病史 时间时间与与进进程程 如如发发生在数日至两周内，提示溶生在数日至两周内，提示溶 血或急性失血，若起病血或急性失血，若起病缓缓慢，病慢，病 人人说说不出具体的不出具体的发发病日期，病日期，则则多多 考考虑红细虑红细胞生成不足胞生成不足 失血失血历史历史 有无急有无急、慢性失血史慢性失血史 营营养状况养状况 特特别别是是婴婴儿和育儿和育龄妇龄妇女，注意有女，注意有 无偏食、无偏食、饮浓饮浓茶、胃茶、胃肠肠手手术术和和 腹泻等。腹

10、泻等。诊断方法与步骤环环 境境 环境中有害物质接触情况，如铅、环境中有害物质接触情况，如铅、苯、放射线。苯、放射线。既既 往往 史史 如结核病和慢性肝炎等慢性感染性如结核病和慢性肝炎等慢性感染性 疾病、钩虫病、疟疾、慢性肾衰、疾病、钩虫病、疟疾、慢性肾衰、风湿病、恶性肿瘤及甲状腺和肾上风湿病、恶性肿瘤及甲状腺和肾上 腺皮质功能减退等。腺皮质功能减退等。用用 药药 史史 各种化疗药物、氯霉素、磺胺药、各种化疗药物、氯霉素、磺胺药、奎宁等奎宁等诊断方法与步骤l体格检查体格检查 出血出血 再生障碍性再生障碍性贫贫血、急性白血病、骨血、急性白血病、骨 髓增生异常髓增生异常综综合征和特合征和特发发性血小

11、性血小 板减少性紫癜以及血小板板减少性紫癜以及血小板质质和数和数 量异常性疾病量异常性疾病 黄疸黄疸 溶血性溶血性贫贫血血发发作期常作期常较较明明显显，巨，巨 幼幼细细胞性胞性贫贫血可有血可有轻轻度黄疸度黄疸诊断方法与步骤毛毛发发、指甲、指甲 毛毛发发干燥、稀疏、反甲等常提干燥、稀疏、反甲等常提示示 缺缺铁铁性性贫贫血。血。淋巴淋巴结结 无痛性无痛性进进行性淋巴行性淋巴结肿结肿大常大常见见于于恶恶性性 淋巴瘤、淋巴瘤、恶恶性性组织细组织细胞病和淋巴胞病和淋巴细细胞胞 性白血病等性白血病等脾脾脏脏大小大小 溶血性溶血性贫贫血血时时可有可有轻轻中度脾中度脾肿肿大，大，有脾大伴有脾大伴贫贫血者血者还

12、还可可见见于于门门脉性肝脉性肝 硬化、慢性硬化、慢性疟疟疾、淋巴瘤、慢性白疾、淋巴瘤、慢性白 血病、骨髓血病、骨髓纤维纤维化和化和恶恶性性组织细组织细胞胞 病等，再生障碍性病等，再生障碍性贫贫血脾不大。血脾不大。诊断方法与步骤l实验室检查实验室检查 血血象象 血血红红蛋蛋白白测测定定可可确确定定有有无无贫贫血血及及贫贫血血的的程程度度；根根据据MCVMCV、MCHMCH和和MCHCMCHC可可确确定定红红细细胞胞的的大大小小，有有助助诊诊断断；白白细细胞胞和和血血小小板板是是否否减减低低。网网织红细织红细胞高低可帮助了解骨髓造血情况胞高低可帮助了解骨髓造血情况。诊断方法与步骤关于血象问题我们可

13、作以下分析：关于血象问题我们可作以下分析：较小较小较小较小 缺铁性贫血、慢性病贫血、消化肿瘤缺铁性贫血、慢性病贫血、消化肿瘤缺铁性贫血、慢性病贫血、消化肿瘤缺铁性贫血、慢性病贫血、消化肿瘤WBC WBC Hgb Hgb MCV MCV 正常正常正常正常 再生障碍性贫再生障碍性贫再生障碍性贫再生障碍性贫PLT 85fl PLT 85fl 较大较大较大较大 巨细胞性贫血、巨细胞性贫血、巨细胞性贫血、巨细胞性贫血、MDSMDSMDSMDS、溶血性贫血、肿溶血性贫血、肿溶血性贫血、肿溶血性贫血、肿 瘤性贫血（包括血液系统肿瘤）瘤性贫血（包括血液系统肿瘤）瘤性贫血（包括血液系统肿瘤）瘤性贫血（包括血液系

14、统肿瘤）诊断方法与步骤 数多形态小数多形态小数多形态小数多形态小 缺铁性贫血、慢性病贫血缺铁性贫血、慢性病贫血缺铁性贫血、慢性病贫血缺铁性贫血、慢性病贫血 Hgb Hgb RBC RBC 数与形态正常数与形态正常数与形态正常数与形态正常 再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血 数少形态大数少形态大数少形态大数少形态大 巨细胞贫血、肿瘤巨细胞贫血、肿瘤巨细胞贫血、肿瘤巨细胞贫血、肿瘤诊断方法与步骤 尿液检查尿液检查尿液检查尿液检查 慢性肾衰时尿有异常，阵发性睡慢性肾衰时尿有异常，阵发性睡慢性肾衰时尿有异常，阵发性睡慢性肾衰时尿有异常，阵发性睡 眠性血红蛋白尿时眠性血红蛋白尿时眠

15、性血红蛋白尿时眠性血红蛋白尿时RousRousRousRous试验阳性试验阳性试验阳性试验阳性 大便常规大便常规大便常规大便常规 注意虫卵和潜血。注意虫卵和潜血。注意虫卵和潜血。注意虫卵和潜血。骨髓检查骨髓检查骨髓检查骨髓检查 注意增生情况，各系统和各阶段注意增生情况，各系统和各阶段注意增生情况，各系统和各阶段注意增生情况，各系统和各阶段 细胞比例、形态等可直接提供诊细胞比例、形态等可直接提供诊细胞比例、形态等可直接提供诊细胞比例、形态等可直接提供诊 断依据，同时加做铁染色以了解断依据，同时加做铁染色以了解断依据，同时加做铁染色以了解断依据，同时加做铁染色以了解 铁代谢情况铁代谢情况铁代谢情况

16、铁代谢情况 诊断方法与步骤骨髓象分析：骨髓象分析：骨髓象分析：骨髓象分析：增生程度增生程度增生程度增生程度 粒红比例粒红比例粒红比例粒红比例 各系比例各系比例各系比例各系比例 细胞形态细胞形态细胞形态细胞形态 特异性观察特异性观察特异性观察特异性观察 寄生虫、脂肪、畸形红细胞、畸形白细胞、寄生虫、脂肪、畸形红细胞、畸形白细胞、寄生虫、脂肪、畸形红细胞、畸形白细胞、寄生虫、脂肪、畸形红细胞、畸形白细胞、畸形巨核细胞、血小板情况、各种染色技术、畸形巨核细胞、血小板情况、各种染色技术、畸形巨核细胞、血小板情况、各种染色技术、畸形巨核细胞、血小板情况、各种染色技术、特异性细胞特异性细胞特异性细胞特异性

17、细胞 骨髓活检骨髓活检骨髓活检骨髓活检 可以弥补骨髓涂片的某些不足，可以弥补骨髓涂片的某些不足，可以弥补骨髓涂片的某些不足，可以弥补骨髓涂片的某些不足，骨髓活检能够反映骨髓组织全貌，骨髓活检能够反映骨髓组织全貌，骨髓活检能够反映骨髓组织全貌，骨髓活检能够反映骨髓组织全貌，从而为贫血诊断提供有力依据。从而为贫血诊断提供有力依据。从而为贫血诊断提供有力依据。从而为贫血诊断提供有力依据。增生程度增生程度增生程度增生程度 血管情况血管情况血管情况血管情况 脂肪情况脂肪情况脂肪情况脂肪情况 各系情况各系情况各系情况各系情况 特殊情况：微巨核、红细胞岛、幼稚细胞前体特殊情况：微巨核、红细胞岛、幼稚细胞前体

18、特殊情况：微巨核、红细胞岛、幼稚细胞前体特殊情况：微巨核、红细胞岛、幼稚细胞前体 定位、巨大红细胞、肥大细胞、网定位、巨大红细胞、肥大细胞、网定位、巨大红细胞、肥大细胞、网定位、巨大红细胞、肥大细胞、网 硬纤维蛋白、寄生虫等硬纤维蛋白、寄生虫等硬纤维蛋白、寄生虫等硬纤维蛋白、寄生虫等 诊断方法与步骤 铁元素检查铁元素检查铁元素检查铁元素检查 血清铁蛋白血清铁蛋白血清铁蛋白血清铁蛋白(SF)SF)SF)SF)、血清铁血清铁血清铁血清铁(SI)SI)SI)SI)和总和总和总和总 铁结合力铁结合力铁结合力铁结合力(TIBC)TIBC)TIBC)TIBC)测定。测定。测定。测定。溶血检查溶血检查溶血检

19、查溶血检查 除网织红细胞增高和骨髓红系明显除网织红细胞增高和骨髓红系明显除网织红细胞增高和骨髓红系明显除网织红细胞增高和骨髓红系明显 增生外，血清间接胆红素升高，尿增生外，血清间接胆红素升高，尿增生外，血清间接胆红素升高，尿增生外，血清间接胆红素升高，尿 胆原强阳性，血清结合珠蛋白减低胆原强阳性，血清结合珠蛋白减低胆原强阳性，血清结合珠蛋白减低胆原强阳性，血清结合珠蛋白减低 或消失或消失或消失或消失诊断方法与步骤诊断方法与步骤 鉴别检查鉴别检查鉴别检查鉴别检查 细胞形态、红细胞脆性试验、酸溶细胞形态、红细胞脆性试验、酸溶细胞形态、红细胞脆性试验、酸溶细胞形态、红细胞脆性试验、酸溶 血试验、蔗糖

20、水试验、蛇毒试验、血试验、蔗糖水试验、蛇毒试验、血试验、蔗糖水试验、蛇毒试验、血试验、蔗糖水试验、蛇毒试验、CD59CD59CD59CD59、自身溶血及纠正试验、自身溶血及纠正试验、自身溶血及纠正试验、自身溶血及纠正试验、G6PDG6PDG6PDG6PD 过筛试验、丙酮酸激酶荧光点试验、过筛试验、丙酮酸激酶荧光点试验、过筛试验、丙酮酸激酶荧光点试验、过筛试验、丙酮酸激酶荧光点试验、血红蛋白电泳、抗碱血红蛋白测定血红蛋白电泳、抗碱血红蛋白测定血红蛋白电泳、抗碱血红蛋白测定血红蛋白电泳、抗碱血红蛋白测定 检查、丙醇沉淀试验测定不稳定血检查、丙醇沉淀试验测定不稳定血检查、丙醇沉淀试验测定不稳定血检查

21、、丙醇沉淀试验测定不稳定血 红蛋白、抗人球蛋白试验、凝集素红蛋白、抗人球蛋白试验、凝集素红蛋白、抗人球蛋白试验、凝集素红蛋白、抗人球蛋白试验、凝集素 试验、冷溶血试验、尿隐血和试验、冷溶血试验、尿隐血和试验、冷溶血试验、尿隐血和试验、冷溶血试验、尿隐血和RousRousRousRous 试验等检查有助于鉴别诊断。试验等检查有助于鉴别诊断。试验等检查有助于鉴别诊断。试验等检查有助于鉴别诊断。鉴别诊断 与小细胞性贫血鉴别与小细胞性贫血鉴别 MCVMCV80fl80fl，主主要要为为缺缺铁铁性性贫贫血血，其其次次为为慢慢性性病病贫贫血血、铁铁粒粒幼幼细细胞胞性性贫贫血血和和海海洋洋性性贫贫血血。除除

22、病病史史不不同同外外，有有关关铁铁的的化化验验最最具具鉴鉴别别价价值值。缺缺铁铁性性贫贫血血的的SFSF明明显显减减低低，SISI减减低低，TIBCTIBC增增高高；慢慢性性病病贫贫血血的的SFSF轻轻度度增增高高，SISI减减低低，TIBCTIBC减减低低：铁铁粒粒幼幼细细胞胞性性贫贫血血SFSF明明显显增增高高，SISI增增高高、TIBCTIBC减减低低；海海洋洋性性贫贫血血铁铁化化验验基本正常基本正常鉴别诊断 贫血伴血小板减少鉴别贫血伴血小板减少鉴别 血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜：病病人人贫贫血血的的程程度度与出血量平行；与出血量平行；EvansEvans综综合合征征：血血小小板板减

23、减少少性性紫紫癜癜伴伴自自身身免免疫疫性性溶溶血血性性贫贫血血，病病人人的的网网织织红红细细胞胞明明显显增增高高，贫贫血血的的程程度度与与出出血血量量不不平平行行，虽虽无无出血，但贫血可很严重，出血，但贫血可很严重，GoombsGoombs试验阳性试验阳性 鉴别诊断 血血栓栓性性微微血血管管病病：包包括括血血栓栓性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、溶溶血血性性尿尿毒毒症症综综合合征征和和HELLPHELLP综综合合征征，共共同同特特点点是是尿尿隐隐血血阳阳性性或或RousRous试试验验阳阳性性，外外周周血血涂涂片片破破碎碎红红细细胞胞2 2和和由由于于微微血血栓引起的消耗性血小板下降。栓引

24、起的消耗性血小板下降。弥弥漫漫性性血血管管内内凝凝血血：除除微微血血管管病病性性溶溶血血性性贫贫血血和和消消耗耗性性血血小小板板下下降降外外，凝凝血血酶酶原原时时间间延延长长、纤纤维维蛋蛋白白原原减减低低和和FDPFDP增增高高，3 3P P试试验阳性。验阳性。鉴别诊断 贫血伴白细胞和血小板减少鉴贫血伴白细胞和血小板减少鉴 巨巨幼幼细细胞胞性性贫贫血血 大大红红细细胞胞性性贫贫血血(MCVMCV100fl)100fl)，骨骨髓髓增增生生活活跃跃到到明明显显活活跃跃，红红系系和和粒粒系系巨巨幼幼样样变变，中中性性粒粒细细胞胞分分叶叶过过多多，叶叶酸和酸和/或维生素或维生素B B1212治疗有效。

25、治疗有效。再再生生障障碍碍性性贫贫血血 骨骨髓髓增增生生低低下下或或重重度度低下，而非造血细胞增多。低下，而非造血细胞增多。阵阵发发性性睡睡眠眠性性血血红红蛋蛋白白尿尿 持持续续性性血血管管内溶血，糖水试验阳性，内溶血，糖水试验阳性，HamHam试验阳性。试验阳性。鉴别诊断 血管内溶血和血管外溶血鉴别血管内溶血和血管外溶血鉴别鉴别点鉴别点鉴别点鉴别点 血管内溶血血管内溶血血管内溶血血管内溶血 血管外溶血血管外溶血血管外溶血血管外溶血 家家家家 族族族族 史史史史 无，多为获得性无，多为获得性无，多为获得性无，多为获得性 可有，多为遗传性可有，多为遗传性可有，多为遗传性可有，多为遗传性 症症症症 状状状状 起病急，高热、腰痛起病急，高热、腰痛起病急，高热、腰痛起病急，高热、腰痛 起病缓，多无高热起病缓，多无高热起病缓，多无高热起病缓，多无高热 脾脾脾脾 肿肿肿肿 大大大大 常无常无常无常无 常有常有常有常有 血浆游离血浆游离血浆游离血浆游离 血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白 增高增高增高增高 不增高不增高不增高不增高 尿隐血试验尿隐血试验尿隐血试验尿隐血试验 阳性阳性阳性阳性 阴性阴性阴性阴性 尿尿尿尿RousRousRousRous试验试验试验试验 阳性阳性阳性阳性 阴性阴性阴性阴性 切脾疗效切脾疗效切脾疗效切脾疗效 不满意不满意不满意不满意 常满意常满意常满意常满意