血液系统临床药理.ppt

《血液系统临床药理.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血液系统临床药理.ppt（98页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、血液系统临床药理血液系统临床药理抗抗 栓栓 药药 物物 血栓形成后，主要是应用纤溶酶原激活剂等激活血栓形成后，主要是应用纤溶酶原激活剂等激活血栓形成后，主要是应用纤溶酶原激活剂等激活血栓形成后，主要是应用纤溶酶原激活剂等激活纤溶系统使其产生纤溶酶，将血栓溶解，达到治纤溶系统使其产生纤溶酶，将血栓溶解，达到治纤溶系统使其产生纤溶酶，将血栓溶解，达到治纤溶系统使其产生纤溶酶，将血栓溶解，达到治疗血栓的目的。疗血栓的目的。疗血栓的目的。疗血栓的目的。血栓形成前或溶血栓治疗时，需应用抗栓药物预血栓形成前或溶血栓治疗时，需应用抗栓药物预血栓形成前或溶血栓治疗时，需应用抗栓药物预血栓形成前或溶血栓治疗时，

2、需应用抗栓药物预防血栓形成或预防新的血栓形成。防血栓形成或预防新的血栓形成。防血栓形成或预防新的血栓形成。防血栓形成或预防新的血栓形成。抗栓治疗的药物主要有抗凝剂、抗血小板药物、抗栓治疗的药物主要有抗凝剂、抗血小板药物、抗栓治疗的药物主要有抗凝剂、抗血小板药物、抗栓治疗的药物主要有抗凝剂、抗血小板药物、蛇毒类制剂和降血粘度药物。蛇毒类制剂和降血粘度药物。蛇毒类制剂和降血粘度药物。蛇毒类制剂和降血粘度药物。抗抗 凝凝 剂剂 肝素 药用肝素（药用肝素（heparinheparin）是一种硫酸化的糖胺聚糖。）是一种硫酸化的糖胺聚糖。平均分子量约为平均分子量约为1515，000000左右；带大量阴电荷

3、，呈左右；带大量阴电荷，呈强酸性。强酸性。静脉注射入血循环后与抗凝血酶（静脉注射入血循环后与抗凝血酶（ATAT，AntithrombinAntithrombin）结合，介导）结合，介导ATAT对凝血酶、对凝血酶、aa、aa的抑制，在高浓度下，可介导血浆肝素辅因子的抑制，在高浓度下，可介导血浆肝素辅因子-（HC-HC-）对凝血酶的抑制。）对凝血酶的抑制。肝素的体内过程 是带阴电荷的大分子化合物，不易通过生物膜屏是带阴电荷的大分子化合物，不易通过生物膜屏障，口服不吸收，也不进入胎盘和乳汁。障，口服不吸收，也不进入胎盘和乳汁。皮下注射，血浆浓度较低；肌内注射，局部可发皮下注射，血浆浓度较低；肌内注射

4、，局部可发生血肿，应避免应用。一般连续或间断静脉注射。生血肿，应避免应用。一般连续或间断静脉注射。在肝内被破坏，以原形经尿排泄者极少。在肝内被破坏，以原形经尿排泄者极少。常用剂量下，静脉注射的抗凝活性的半衰期约为常用剂量下，静脉注射的抗凝活性的半衰期约为1 12 2小时。小时。主要适应证（1）-防栓 预防手术后并发静脉血栓形成和肺栓塞，如预防手术后并发静脉血栓形成和肺栓塞，如预防手术后并发静脉血栓形成和肺栓塞，如预防手术后并发静脉血栓形成和肺栓塞，如长期卧床、循环障碍、有高凝状态（血小板长期卧床、循环障碍、有高凝状态（血小板长期卧床、循环障碍、有高凝状态（血小板长期卧床、循环障碍、有高凝状态（

5、血小板聚集性增高、凝血因子增高、抗凝因子减少、聚集性增高、凝血因子增高、抗凝因子减少、聚集性增高、凝血因子增高、抗凝因子减少、聚集性增高、凝血因子增高、抗凝因子减少、纤溶活性减弱、血粘度增高等）的患者。纤溶活性减弱、血粘度增高等）的患者。纤溶活性减弱、血粘度增高等）的患者。纤溶活性减弱、血粘度增高等）的患者。体外循环、心脏直视手术、人工肾血液透析体外循环、心脏直视手术、人工肾血液透析体外循环、心脏直视手术、人工肾血液透析体外循环、心脏直视手术、人工肾血液透析时均需要用肝素预防直液在管道内凝固。时均需要用肝素预防直液在管道内凝固。时均需要用肝素预防直液在管道内凝固。时均需要用肝素预防直液在管道内

6、凝固。主要适应证（1）-防栓 肝素是外科医生首选的抗凝药物，因它的作用快且稳定，肝素是外科医生首选的抗凝药物，因它的作用快且稳定，消失快，又能用比较简单的方法予以控制。因而在血管消失快，又能用比较简单的方法予以控制。因而在血管外科中，为了防止血栓形成，应选用肝素作为短程疗法。外科中，为了防止血栓形成，应选用肝素作为短程疗法。近年来所开展的冠状动脉旁路移植术，显徽外科如断肢近年来所开展的冠状动脉旁路移植术，显徽外科如断肢或断指再植等，都需要应用肝素抗凝，保证血管腔内不或断指再植等，都需要应用肝素抗凝，保证血管腔内不形成血栓，保持血流通畅，这是手术成功与否的关键问形成血栓，保持血流通畅，这是手术成

7、功与否的关键问题之一。题之一。在血管外科手术时，肝素不仅可全身应用，更重要的是在血管外科手术时，肝素不仅可全身应用，更重要的是局部应用肝素盐水溶液，冲洗管腔，使管腔通畅。局部应用肝素盐水溶液，冲洗管腔，使管腔通畅。主要适应证（2）-治栓 血管疾病如静脉血栓形成、动脉栓塞、肺血管疾病如静脉血栓形成、动脉栓塞、肺栓塞等。各种原因所引起的弥散性血管内凝栓塞等。各种原因所引起的弥散性血管内凝血，一般也用肝素；血，一般也用肝素；其他疾病，如快速进行性肾小球肾炎、急其他疾病，如快速进行性肾小球肾炎、急性心肌梗死、脑血管血栓形成等。性心肌梗死、脑血管血栓形成等。禁忌证 有些外科手术后，若因肝素引起出血，容易

8、致命，如有些外科手术后，若因肝素引起出血，容易致命，如脑外科手术；脑外科手术；有活动性溃疡病、严重高血压、脑溢血者；有活动性溃疡病、严重高血压、脑溢血者；出血性疾病或有出血倾向者；出血性疾病或有出血倾向者；严重心、肾、肝功能不全或有恶病质者；严重心、肾、肝功能不全或有恶病质者；妊娠和产后；妊娠和产后；活动性肺结核，尤其是并发空洞者；活动性肺结核，尤其是并发空洞者；有细菌性心内膜炎者。有细菌性心内膜炎者。肝素治疗的疗程 肝素疗法的疗程一般不宜过长。预防用肝素，肝素疗法的疗程一般不宜过长。预防用肝素，5 57 7天已足，如需要长期抗凝预防，则宜过天已足，如需要长期抗凝预防，则宜过渡到口服抗凝药。治

9、疗用肝素也不宜超过渡到口服抗凝药。治疗用肝素也不宜超过7 71010天。血透用肝素防栓，宜在透析结束前天。血透用肝素防栓，宜在透析结束前30306060分钟停止用药。分钟停止用药。肝素治疗的监测（1）凝血时间（试管法）凝血时间（试管法）取内径为取内径为8mm8mm，长，长100mm100mm的干燥的干燥洁净试管一只，静脉取血洁净试管一只，静脉取血2ml2ml，避免有组织液混入，避免有组织液混入，也不能有气泡。在也不能有气泡。在3737下，观察血液凝固时间。正常下，观察血液凝固时间。正常为为8 81212分钟。分钟。用肝素后，凝血时间宜保持在正常的一倍，即用肝素后，凝血时间宜保持在正常的一倍，即

10、16162424分钟。若凝血时间超过分钟。若凝血时间超过2424分钟，说明肝素的剂量应减分钟，说明肝素的剂量应减少或停用。在用肝素过程中，如采用静脉滴注者，则少或停用。在用肝素过程中，如采用静脉滴注者，则应停止滴注后应停止滴注后2 2小时，方可做本试验。否则，不易判小时，方可做本试验。否则，不易判断是否是由于肝素过量所致的凝血时间延长。断是否是由于肝素过量所致的凝血时间延长。肝素治疗的监测（2）活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）意义与凝血时意义与凝血时间同，但较后者敏感，正常间同，但较后者敏感，正常32324343秒，用肝素时秒，用肝素时APTTAPTT不应超过正常

11、的不应超过正常的1 12 2倍。倍。肝素治疗的不良反应 剂量不易掌握，过量可引起自发性出血，表现剂量不易掌握，过量可引起自发性出血，表现为各种粘膜出血，关节出血和伤口出血等。应为各种粘膜出血，关节出血和伤口出血等。应用时需监测凝血时间。用时需监测凝血时间。由于肝素能促进血小板聚集，约由于肝素能促进血小板聚集，约1/41/4患者应用肝患者应用肝素后可发生短暂和轻度血小板缺乏症。极少数素后可发生短暂和轻度血小板缺乏症。极少数患者由于体内形成肝素依赖性的血小板抗体，患者由于体内形成肝素依赖性的血小板抗体，可发生严重血小板缺乏症，故应经常查血小板可发生严重血小板缺乏症，故应经常查血小板计数。应避免和抗

12、血小板药合用。计数。应避免和抗血小板药合用。肝素拮抗药-鱼精蛋白 为低分子量蛋白质，自鲑科鱼的精子和睾丸为低分子量蛋白质，自鲑科鱼的精子和睾丸中提得，含有较多精氨酸残基，具有强碱性，中提得，含有较多精氨酸残基，具有强碱性，通过离子键和肝素形成稳定的复合物，使肝通过离子键和肝素形成稳定的复合物，使肝素失去抗凝活性。每素失去抗凝活性。每1mg1mg鱼精蛋白可中和鱼精蛋白可中和100100单位肝素。每次剂量不得超过单位肝素。每次剂量不得超过50mg50mg。低分子肝素（LMWH）LMWHLMWH（Low molecular weight heparinLow molecular weight hep

13、arin）是）是通过化学或酶学解聚的方法从普通肝素中衍通过化学或酶学解聚的方法从普通肝素中衍生出来的片断，其长度约为普通肝素的三分生出来的片断，其长度约为普通肝素的三分之一。之一。LMWHLMWH是肝素家族的新发现，其抗血栓是肝素家族的新发现，其抗血栓和低出血性倾向优于肝素，而抗凝作用却低和低出血性倾向优于肝素，而抗凝作用却低于肝素。相对于肝素来说，于肝素。相对于肝素来说，LMWHLMWH在临床上可在临床上可以根据体重调整药物用量，而无需进行实验以根据体重调整药物用量，而无需进行实验室监测。室监测。适应证（1）预防静脉血栓形成预防静脉血栓形成 LMWHLMWH预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形

14、成（DVTDVT）的有效性已被大量临床试验证实。）的有效性已被大量临床试验证实。治疗静脉血栓治疗静脉血栓 对于静脉血栓病人，持续静脉滴注对于静脉血栓病人，持续静脉滴注普通肝素一直作为标准疗法，剂量难以掌握和需要复普通肝素一直作为标准疗法，剂量难以掌握和需要复杂的监测是此疗法的主要缺点。近年来，杂的监测是此疗法的主要缺点。近年来，LMWHLMWH有替代有替代普通肝素治疗静脉血栓的趋势。肝素疗法必须在医院普通肝素治疗静脉血栓的趋势。肝素疗法必须在医院内进行，而内进行，而LMWHLMWH由于其优良的药代动力学特点，使病由于其优良的药代动力学特点，使病人在家中自我治疗成为可能。人在家中自我治疗成为可能

15、。适应证（2）-心血管疾病中的应用 在在LMWHLMWH较普通肝素具有许多优点，如：较普通肝素具有许多优点，如：在在富含激活血小板的血浆中，富含激活血小板的血浆中，LMWHLMWH抗凝效果优抗凝效果优于普通肝素；于普通肝素；LMWHLMWH比普通肝素具有更强的比普通肝素具有更强的促进纤维蛋白溶解作用；促进纤维蛋白溶解作用；LMWHLMWH与普通肝素与普通肝素一样，也有抑制动脉平滑肌细胞增生的作用，一样，也有抑制动脉平滑肌细胞增生的作用，但但LMWHLMWH使用方便，出血危险性小，可以长期使用方便，出血危险性小，可以长期使用以增强这种抑制作用；使用以增强这种抑制作用；有些有些LMWHLMWH产品

16、产品（如（如framin framin），尚有利于脂类代谢。），尚有利于脂类代谢。适应证（2）-心血管疾病中的应用 治疗不稳定型心绞痛治疗不稳定型心绞痛 预防经皮冠状动脉腔内成形术（预防经皮冠状动脉腔内成形术（PTCAPTCA）术后）术后再狭窄再狭窄 其它心血管疾病中的应用其它心血管疾病中的应用 对心房纤颤病人对心房纤颤病人应用应用LMWHLMWH，可有效降低血管栓塞发生率，安，可有效降低血管栓塞发生率，安全性也很高。全性也很高。LMWHLMWH亦可用于治疗肺栓塞、预亦可用于治疗肺栓塞、预防心肌梗死后病人发生防心肌梗死后病人发生DVTDVT及左室附壁血栓等。及左室附壁血栓等。适应证（3）治疗急

17、性缺血性脑卒中治疗急性缺血性脑卒中治疗急性缺血性脑卒中治疗急性缺血性脑卒中 在血液透析中的应用在血液透析中的应用在血液透析中的应用在血液透析中的应用 LMWHLMWHLMWHLMWH可以代替普通肝素用于血可以代替普通肝素用于血可以代替普通肝素用于血可以代替普通肝素用于血液透析或滤过治疗。液透析或滤过治疗。液透析或滤过治疗。液透析或滤过治疗。预防和治疗其它疾病预防和治疗其它疾病预防和治疗其它疾病预防和治疗其它疾病 LMWHLMWHLMWHLMWH可用于防治各种血栓栓塞可用于防治各种血栓栓塞可用于防治各种血栓栓塞可用于防治各种血栓栓塞性疾病。性疾病。性疾病。性疾病。LMWHLMWHLMWHLMWH

18、不能通过血不能通过血不能通过血不能通过血-胎盘屏障，可以应用于孕妇，胎盘屏障，可以应用于孕妇，胎盘屏障，可以应用于孕妇，胎盘屏障，可以应用于孕妇，在有高凝倾向的产科病人中，应用在有高凝倾向的产科病人中，应用在有高凝倾向的产科病人中，应用在有高凝倾向的产科病人中，应用LMWHLMWHLMWHLMWH取得了良好的取得了良好的取得了良好的取得了良好的预防血栓的效果。另外，预防血栓的效果。另外，预防血栓的效果。另外，预防血栓的效果。另外，LMWHLMWHLMWHLMWH良好的抗血栓作用还表良好的抗血栓作用还表良好的抗血栓作用还表良好的抗血栓作用还表现在其可以预防人工心脏瓣膜患者血栓形成，降低静现在其可

19、以预防人工心脏瓣膜患者血栓形成，降低静现在其可以预防人工心脏瓣膜患者血栓形成，降低静现在其可以预防人工心脏瓣膜患者血栓形成，降低静脉炎、动脉纤维化及放射治疗后患者高凝状态等许多脉炎、动脉纤维化及放射治疗后患者高凝状态等许多脉炎、动脉纤维化及放射治疗后患者高凝状态等许多脉炎、动脉纤维化及放射治疗后患者高凝状态等许多方面。方面。方面。方面。口服抗凝剂 口服抗凝剂有香豆素类和茚二酮类两大类。后一类已口服抗凝剂有香豆素类和茚二酮类两大类。后一类已少用。口服抗凝剂的药理作用主要是抑制因子少用。口服抗凝剂的药理作用主要是抑制因子（凝（凝盘酶原）、盘酶原）、的生物合成，同时也影响蛋白的生物合成，同时也影响蛋

20、白C C、蛋白蛋白S S、蛋白、蛋白Z Z及骨钙素（及骨钙素（osteocalcinosteocalcin）的合成。这些）的合成。这些蛋白质合成于肝脏，需要维生素蛋白质合成于肝脏，需要维生素K K。维生素维生素K K的作用是使存在于线粒体内的羟基化酶将前体的作用是使存在于线粒体内的羟基化酶将前体中的谷氨酸残基转变为中的谷氨酸残基转变为 羟基谷氨酸，后者在凝盘因子羟基谷氨酸，后者在凝盘因子及抗凝血因子（蛋白及抗凝血因子（蛋白S S、C C）功能中起重要作用。凝血）功能中起重要作用。凝血因子（因子（、）必须结合钙离子才参与凝血）必须结合钙离子才参与凝血过程。钙结合于这些凝血因子的过程。钙结合于这些

21、凝血因子的 羟基谷氨酸部位。口羟基谷氨酸部位。口服抗凝剂与维生素服抗凝剂与维生素K K能竞争性抑制羟基化酶，因而使凝能竞争性抑制羟基化酶，因而使凝血酶因子前体不能转化为能与钙结合的凝血因子。血酶因子前体不能转化为能与钙结合的凝血因子。香豆素类 都具有都具有4-4-羟基香豆素的基本结构：双香豆素、羟基香豆素的基本结构：双香豆素、华法林（苄丙酮香豆素，华法林（苄丙酮香豆素，warfarinwarfarin）、新抗）、新抗凝（硝苄丙酮香豆素），其中华法林不良反凝（硝苄丙酮香豆素），其中华法林不良反应最小，最为常用。应最小，最为常用。药理作用 维生素维生素K K拮抗药，应用后肝脏仅能合成凝血因拮抗药，

22、应用后肝脏仅能合成凝血因子子、的前体蛋白质，这些前体的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有这些凝血因子的抗原性，而无凝蛋白质具有这些凝血因子的抗原性，而无凝血活性。对已形成的各种凝血因子都无影响。血活性。对已形成的各种凝血因子都无影响。香豆素类口服后至少需经香豆素类口服后至少需经8-128-12小时才出现作小时才出现作用，用，1-31-3天才达高峰，一次给药抗凝作用可维天才达高峰，一次给药抗凝作用可维持持3-43-4天。天。体内过程 华法林吸收迅速而完全，生物利用度华法林吸收迅速而完全，生物利用度95%95%，给药后给药后1 1小时内血浆浓度即达高峰；服药过程小时内血浆浓度即达高峰；服药过程中，血浆

23、中约有中，血浆中约有99%99%的药物与血浆蛋白结合；的药物与血浆蛋白结合；半衰期为半衰期为3434小时。原形药经肾排泄甚少，主小时。原形药经肾排泄甚少，主要在肝内代谢，代谢物失去抗凝活性。要在肝内代谢，代谢物失去抗凝活性。临床应用 优点：口服有效，作用时间较长。优点：口服有效，作用时间较长。缺点：奏效慢，作用过于持久，不易控制。缺点：奏效慢，作用过于持久，不易控制。一般开始与肝素同时并用，经一般开始与肝素同时并用，经1-31-3天后停用肝天后停用肝素。素。如过量发生出血，即应停药，并用大量维生如过量发生出血，即应停药，并用大量维生素素K K对抗。对抗。适应证 预防深静脉血栓形成：用于髋关节、

24、骨折、预防深静脉血栓形成：用于髋关节、骨折、腹都外科、妇产科外科手术后。腹都外科、妇产科外科手术后。肺栓塞及深静脉血栓形成急性期治疗，可用肺栓塞及深静脉血栓形成急性期治疗，可用3 36 6个月，预防复发。个月，预防复发。预防来自心脏的动脉栓塞，如室上性心律不预防来自心脏的动脉栓塞，如室上性心律不齐、二尖瓣膜病、人工瓣膜、急性心肌梗死。齐、二尖瓣膜病、人工瓣膜、急性心肌梗死。急性心肌梗死用口服抗凝剂后，动静脉血栓急性心肌梗死用口服抗凝剂后，动静脉血栓栓塞并发症明显减少。栓塞并发症明显减少。禁忌证 基本上与肝素同。基本上与肝素同。妊娠期禁用口服抗凝剂。妊娠期禁用口服抗凝剂。口服抗凝剂期间的监测方法

25、 口服抗凝剂开始应用后，每口服抗凝剂开始应用后，每口服抗凝剂开始应用后，每口服抗凝剂开始应用后，每1 1 1 12 2 2 2天即应测定凝血酶原天即应测定凝血酶原天即应测定凝血酶原天即应测定凝血酶原时间，直至凝血酶原时间延长到时间，直至凝血酶原时间延长到时间，直至凝血酶原时间延长到时间，直至凝血酶原时间延长到2525252530303030秒（正常秒（正常秒（正常秒（正常1212121213131313秒），或凝血酶原降至正常的秒），或凝血酶原降至正常的秒），或凝血酶原降至正常的秒），或凝血酶原降至正常的3030303040404040。用维持。用维持。用维持。用维持量期间，应定期（如每星期一

26、次）测凝血酶原时间，量期间，应定期（如每星期一次）测凝血酶原时间，量期间，应定期（如每星期一次）测凝血酶原时间，量期间，应定期（如每星期一次）测凝血酶原时间，及时调整药物的剂量。并同时监控国际标准化比率及时调整药物的剂量。并同时监控国际标准化比率及时调整药物的剂量。并同时监控国际标准化比率及时调整药物的剂量。并同时监控国际标准化比率（INRINRINRINR），使），使），使），使INRINRINRINR值保持在值保持在值保持在值保持在2.02.02.02.03.03.03.03.0（具体控制范围应（具体控制范围应（具体控制范围应（具体控制范围应根据不同疾病或手术种类）。根据不同疾病或手术种类

27、）。根据不同疾病或手术种类）。根据不同疾病或手术种类）。计算公式如下：计算公式如下：计算公式如下：计算公式如下：INR=INR=INR=INR=病人病人病人病人PT/PT/PT/PT/对照对照对照对照PTPTPTPTC C C C C C C C代表国际敏感指数（代表国际敏感指数（代表国际敏感指数（代表国际敏感指数（ICIICIICIICI），每种凝血活酶产品都表），每种凝血活酶产品都表），每种凝血活酶产品都表），每种凝血活酶产品都表明明明明ICIICIICIICI值。值。值。值。基因重组水蛭素（r-HRD）水蛭素（水蛭素（HRDHRD）医用水蛭中提取的一种抗凝蛋白医用水蛭中提取的一种抗凝蛋白

28、肽类物质。天然水蛭素产量极为有限，只能用于研究，肽类物质。天然水蛭素产量极为有限，只能用于研究，不能满足临床应用。不能满足临床应用。19861986年制备出年制备出r-HRDr-HRD。r-HRDr-HRD的分子结构与天然的分子结构与天然HRDHRD极极为相似，是一种由为相似，是一种由6565个氨基酸组成的多肽。个氨基酸组成的多肽。r-HRDr-HRD抗抗凝血的机理是与凝血酶凝血的机理是与凝血酶1111结合形成不可逆的复合物，结合形成不可逆的复合物，从而使凝血酶失去作用。从而使凝血酶失去作用。临床应用临床应用r-HRDr-HRD治疗多种血栓栓塞性疾病，包括治疗多种血栓栓塞性疾病，包括DVTDV

29、T的的防治、不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞、防治、不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞、DICDIC等的治等的治疗，亦用于血管成形术、血液透析及体外循环等。疗，亦用于血管成形术、血液透析及体外循环等。普通肝素、LMWH及r-HRD的主要特征 特征特征特征特征普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素LMWHLMWHr-HRDr-HRD对对对对凝血凝血凝血凝血酶酶酶酶及及及及XaXa的抑的抑的抑的抑制能力制能力制能力制能力同同同同时时时时抑制凝血抑制凝血抑制凝血抑制凝血酶酶酶酶及及及及XaXa主要抑制主要抑制主要抑制主要抑制XaXa，对对对对凝血凝血凝血凝血酶酶酶酶有某种程度抑制有某种程度抑制有某种程度抑制有某种程

30、度抑制特异性抑制凝血特异性抑制凝血特异性抑制凝血特异性抑制凝血酶酶酶酶对对对对抗凝血抗凝血抗凝血抗凝血酶酶酶酶的依的依的依的依赖赖赖赖是是是是是是是是否否否否被肝素被肝素被肝素被肝素酶酶酶酶和某些血和某些血和某些血和某些血浆浆浆浆蛋蛋蛋蛋白及白及白及白及PFPF4 4中和中和中和中和可被中和可被中和可被中和可被中和可被中和可被中和可被中和可被中和不被中和不被中和不被中和不被中和与内皮与内皮与内皮与内皮结结结结合合合合可可可可结结结结合合合合结结结结合合合合较较较较弱弱弱弱不不不不结结结结合合合合皮下注射生物利用度皮下注射生物利用度皮下注射生物利用度皮下注射生物利用度30309090约约约约90

31、90剂剂剂剂量量量量-疗疗疗疗效相关性效相关性效相关性效相关性差差差差可可可可可可可可免疫原性免疫原性免疫原性免疫原性无无无无无无无无无或极少无或极少无或极少无或极少诱导诱导诱导诱导血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少不罕不罕不罕不罕见见见见可能可能可能可能不不不不诱导诱导诱导诱导肝肝肝肝酶酶酶酶一一一一过过过过性升高性升高性升高性升高常常常常见见见见可可可可见见见见未未未未见见见见增加血管通透性增加血管通透性增加血管通透性增加血管通透性可增加可增加可增加可增加不增加不增加不增加不增加不增加不增加不增加不增加抗血小板药物抗血小板药物 阿司匹林 阻断环氧化酶，使阻断环氧化酶，使TXATXA2

32、 2的形成减少。预防血的形成减少。预防血栓形成和栓塞性疾病，如复发性血栓性静脉栓形成和栓塞性疾病，如复发性血栓性静脉炎、冠状动脉功能不全、心肌梗死。联合应炎、冠状动脉功能不全、心肌梗死。联合应用口服抗凝药和阿司匹林，预防血栓形成和用口服抗凝药和阿司匹林，预防血栓形成和栓塞性并发症的效果较好。普通外科手术后栓塞性并发症的效果较好。普通外科手术后的患者联合应用阿司匹林和潘生丁，可使术的患者联合应用阿司匹林和潘生丁，可使术后静脉血栓形成和肺栓塞的发生率降低。预后静脉血栓形成和肺栓塞的发生率降低。预防血栓形成的剂量为防血栓形成的剂量为7575100mg/d100mg/d。氯苄吡啶（噻氯匹定，（噻氯匹定

33、，ticlopidineticlopidine，ticlidticlid，抵克立，抵克立得，力抗栓）得，力抗栓）是一种是一种ADPADP受体拮抗剂，用于预防脑血管、冠受体拮抗剂，用于预防脑血管、冠状动脉、视网膜血管血栓形成。也用于手术状动脉、视网膜血管血栓形成。也用于手术后预防深静脉血栓形成。剂量后预防深静脉血栓形成。剂量250mg/d250mg/d。氯吡格雷（clopidogrel，clopigrel）可治疗动脉粥样硬化引起的心梗、脑梗、血管坏死，可治疗动脉粥样硬化引起的心梗、脑梗、血管坏死，最有效的是心梗。最有效的是心梗。1918519185名患有动脉粥样硬化的患者，名患有动脉粥样硬化的患

34、者，服用氯吡格雷服用氯吡格雷75 mg/75 mg/日或阿司匹林日或阿司匹林325 mg/325 mg/日，平均日，平均随访随访1.911.91年年”结果显示氯吡格雷的患者发生缺血的危结果显示氯吡格雷的患者发生缺血的危险性是险性是5.32%/5.32%/年，阿司匹林组是年，阿司匹林组是5.83%/5.83%/年，说明使用年，说明使用氯吡格雷后相对危险性减少了氯吡格雷后相对危险性减少了8.7%8.7%。氯吡格雷每年可。氯吡格雷每年可预防预防10001000名患者中的名患者中的2424例，而阿司匹林仅能预防例，而阿司匹林仅能预防1919例，例，前者比后者提高预防率前者比后者提高预防率26%26%。

35、剂量。剂量75mg/d75mg/d。双嘧达莫（dipyridamol，潘生丁）能抑制能抑制ADPADP所诱导的初发和次发血小板聚集反所诱导的初发和次发血小板聚集反应。在高浓度下可抑制血小板对胶原、肾上应。在高浓度下可抑制血小板对胶原、肾上腺素和凝血酶的释放反应，潘生丁的作用机腺素和凝血酶的释放反应，潘生丁的作用机制是抑制磷酸二酯酶，也有可能刺激腺苷酸制是抑制磷酸二酯酶，也有可能刺激腺苷酸环化酶，使血小板的环化酶，使血小板的cAMPcAMP增高。有协同作用，增高。有协同作用，剂量剂量2525100mg/100mg/次，次，3 3次次/天。可用于防治各天。可用于防治各种血栓形成和栓塞性疾病。现已少

36、用。种血栓形成和栓塞性疾病。现已少用。苯磺唑酮（salphinpyrazone）人工心脏瓣膜替换术后，预防血栓形成和栓人工心脏瓣膜替换术后，预防血栓形成和栓塞性并发症。预防人工肾血透时动、静脉分塞性并发症。预防人工肾血透时动、静脉分流术后血栓形成。在复发性血栓性静脉炎、流术后血栓形成。在复发性血栓性静脉炎、心肌梗死等情况下应用。目前少用。心肌梗死等情况下应用。目前少用。溶栓剂 溶栓剂是一组通过对纤溶酶原转变为纤溶栓剂是一组通过对纤溶酶原转变为纤溶栓剂是一组通过对纤溶酶原转变为纤溶栓剂是一组通过对纤溶酶原转变为纤溶酶，使纤溶系统激活，将已形成的血溶酶，使纤溶系统激活，将已形成的血溶酶，使纤溶系统

37、激活，将已形成的血溶酶，使纤溶系统激活，将已形成的血栓溶解的药物。栓溶解的药物。栓溶解的药物。栓溶解的药物。目前常用于临床且有效的溶栓剂 链激酶（链激酶（SKSK）：是国外应用最早、最广的一）：是国外应用最早、最广的一种溶栓剂。种溶栓剂。乙酰化纤维蛋白溶酶原乙酰化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物链激酶激活剂复合物（APSACAPSAC）：是）：是SKSK和纤溶酸原的和纤溶酸原的1111复合物，复合物，其中纤溶酶原的丝氨酸残基已被乙酰化。其中纤溶酶原的丝氨酸残基已被乙酰化。尿激酶（尿激酶（UKUK）：是一种丝氨酸蛋白酶，无抗）：是一种丝氨酸蛋白酶，无抗原性、无热原性、毒副反应小，是一些亚洲原性

38、、无热原性、毒副反应小，是一些亚洲国家临床应用的主要药物。国家临床应用的主要药物。组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（t-PAt-PA）：是在血管内）：是在血管内皮细胞合成的一种丝氨酸蛋白酶，由于它不激皮细胞合成的一种丝氨酸蛋白酶，由于它不激活循环中的纤溶酶原，故很少产生全身纤溶状活循环中的纤溶酶原，故很少产生全身纤溶状态。态。t-PAt-PA无抗原性，半衰期短。无抗原性，半衰期短。单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PAscu-PA）或尿）或尿激酶前体（激酶前体（pro-UKpro-UK）：是人血、尿中天然存在）：是人血、尿中天然存在的单链糖蛋白，通过胞浆

39、者（的单链糖蛋白，通过胞浆者（plasminplasmin）或其）或其他酶限制性蛋白水解而产生他酶限制性蛋白水解而产生UKUK样作用。样作用。SKSK和和UKUK被称为第一代溶栓药被称为第一代溶栓药t-PAt-PA、APSACAPSAC和和pro-UKpro-UK属第二代产品，这些药物均经过大规属第二代产品，这些药物均经过大规模临床试验证明其疗效确切，但是第一、二模临床试验证明其疗效确切，但是第一、二代溶栓药其溶栓特异性不高、半衰期短且易代溶栓药其溶栓特异性不高、半衰期短且易出血。出血。rt-PArt-PArt-PArt-PA的常用给药方法有：的常用给药方法有：的常用给药方法有：的常用给药方法

40、有：90909090分钟分钟分钟分钟100mg100mg100mg100mg加速给加速给加速给加速给药法：药法：药法：药法：15mg15mg15mg15mg静推，静推，静推，静推，50mg 3050mg 3050mg 3050mg 30分钟静滴，分钟静滴，分钟静滴，分钟静滴，35mg 6035mg 6035mg 6035mg 60分分分分钟静滴；钟静滴；钟静滴；钟静滴；3 3 3 3小时小时小时小时100mg100mg100mg100mg给药法：给药法：给药法：给药法：10mg10mg10mg10mg静推，静推，静推，静推，50mg 50mg 50mg 50mg 60606060分钟静滴，分钟

41、静滴，分钟静滴，分钟静滴，40mg12040mg12040mg12040mg120分钟静滴；分钟静滴；分钟静滴；分钟静滴；TUCCTUCCTUCCTUCC给药法：给药法：给药法：给药法：8mg8mg8mg8mg静推，静推，静推，静推，42mg 9042mg 9042mg 9042mg 90分钟静滴。建议对于发病后分钟静滴。建议对于发病后分钟静滴。建议对于发病后分钟静滴。建议对于发病后6 6 6 6个个个个小时内给药的患者，应采用小时内给药的患者，应采用小时内给药的患者，应采用小时内给药的患者，应采用90909090分钟分钟分钟分钟100mg100mg100mg100mg的加速疗的加速疗的加速疗

42、的加速疗法。对于发病后法。对于发病后法。对于发病后法。对于发病后6 6 6 612121212个小时内给药的患者，要采个小时内给药的患者，要采个小时内给药的患者，要采个小时内给药的患者，要采取取取取3 3 3 3小时小时小时小时100mg100mg100mg100mg的一般方法。的一般方法。的一般方法。的一般方法。UK UK 的用法为的用法为150150万单位加葡萄糖液万单位加葡萄糖液30min30min静滴；静滴；rSKrSK的用法为的用法为2525万单位加生理盐水万单位加生理盐水100ml100ml静滴静滴后，余下后，余下125125万单位万单位303060min60min静滴静滴新型溶栓

43、剂 瑞替普酶（瑞替普酶（reteplasereteplase）；为）；为t-PAt-PA的突变体的突变体对纤维蛋白的结合力不如对纤维蛋白的结合力不如t-PAt-PA，使药物更易，使药物更易自由地扩散到凝块中，促使纤溶酶原转换成自由地扩散到凝块中，促使纤溶酶原转换成纤溶酶溶解血栓。其半衰期较长，开通率稍纤溶酶溶解血栓。其半衰期较长，开通率稍高于高于t-PAt-PA。孟替普酶（孟替普酶（montePlasemontePlase）：也是）：也是t-PAt-PA突变体，突变体，其特点是作用持续、不产生抗体、半衰期较其特点是作用持续、不产生抗体、半衰期较长，其作用机制与长，其作用机制与t-PAt-PA相

44、同。相同。替奈替普酶（替奈替普酶（tenecteplasetenecteplase，TNK-tPATNK-tPA）：也）：也是是t-PAt-PA突变体，其结合纤溶蛋白特异性较突变体，其结合纤溶蛋白特异性较t-t-PAPA提高提高1414倍，对抗纤溶酶原激活物抑制剂倍，对抗纤溶酶原激活物抑制剂-1 1（PAI-1PAI-1）的能力是）的能力是t-PAt-PA的的8080倍。是第三代倍。是第三代溶栓药，可减少溶栓药，可减少AMIAMI病死率。病死率。葡激酶（葡激酶（staphylokinasestaphylokinase，SakSak）：是由特殊）：是由特殊金黄色葡萄球菌分泌的一种蛋白水解酶，具金

45、黄色葡萄球菌分泌的一种蛋白水解酶，具有抗原性。有抗原性。吸血蝙蝠唾液吸血蝙蝠唾液z z纤溶酶原激活剂（纤溶酶原激活剂（DSPA 1DSPA 1，bat-PAbat-PA）：吸血蝙蝠唾液中含有一种能促使）：吸血蝙蝠唾液中含有一种能促使伤口出血、血液流动的因子，称为吸血咳嗽伤口出血、血液流动的因子，称为吸血咳嗽唾液纤溶酶原激活剂，它在结构上与唾液纤溶酶原激活剂，它在结构上与t-PAt-PA约约有有8585的同源性，显示出极低的免疫原性，的同源性，显示出极低的免疫原性，对纤维蛋白有高度特异性，动物实验显示溶对纤维蛋白有高度特异性，动物实验显示溶栓能力经栓能力经t-PAt-PA强，具有更快更持久的再灌

46、注强，具有更快更持久的再灌注能力。能力。纤溶酶原激活剂的比较 制剂制剂制剂制剂来源来源来源来源抗原抗原抗原抗原性性性性半衰期半衰期半衰期半衰期（minmin）纤溶作纤溶作纤溶作纤溶作用强度用强度用强度用强度出血出血出血出血链激酶链激酶链激酶链激酶链球菌链球菌链球菌链球菌有有有有20204 44 4尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶细胞培养，尿细胞培养，尿细胞培养，尿细胞培养，尿无无无无15154 44 4alteplasealteplase（t-PAt-PA）基因重组基因重组基因重组基因重组无无无无5 52 24 4anistreplaseanistreplase链球菌链球菌链球菌链球菌+血浆制品血浆制

47、品血浆制品血浆制品无无无无70704 44 4reteplasereteplase基因重组基因重组基因重组基因重组无无无无15153 34 4前尿激酶（前尿激酶（前尿激酶（前尿激酶（scu-scu-PAPA）基因重组基因重组基因重组基因重组无无无无5 51 31 34 4葡激酶葡激酶葡激酶葡激酶基因重组基因重组基因重组基因重组有有有有1 14 4TNK-tPATNK-tPA基因重组基因重组基因重组基因重组无无无无1515较较较较t-PAt-PA强强强强4 4适应证-急性心肌梗死 急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）主要是由冠状动脉内粥）主要是由冠状动脉内粥样斑块破裂引发血栓形成所致。及时

48、的溶栓样斑块破裂引发血栓形成所致。及时的溶栓治疗可以改善治疗可以改善AMIAMI的近晚期预后。早期有效地的近晚期预后。早期有效地应用溶栓药物可使住院死亡率降至应用溶栓药物可使住院死亡率降至10%10%12%12%，为非溶栓治疗死亡率的，为非溶栓治疗死亡率的1/31/3。在在AMIAMI起病起病1212小时以内给予溶栓药物仍可获得小时以内给予溶栓药物仍可获得益处，但用药越早获益越大。益处，但用药越早获益越大。深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）溶栓剂可使血栓完全溶解，对静脉瓣膜结溶栓剂可使血栓完全溶解，对静脉瓣膜结构不受损害，因而可比避免慢性静脉功能不构不受损害，因而可比避免慢性静脉功

49、能不全后遗症及血栓形成的复发。文献报道全后遗症及血栓形成的复发。文献报道SKSK的的疗效明显优于肝素。用药疗效明显优于肝素。用药3 38 8天，血栓溶解天，血栓溶解率可达率可达50%50%70%70%。肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 溶栓治疗的优点包括：溶栓治疗的优点包括：溶栓治疗的优点包括：溶栓治疗的优点包括：溶栓治疗比单用肝素治疗更快溶栓治疗比单用肝素治疗更快溶栓治疗比单用肝素治疗更快溶栓治疗比单用肝素治疗更快地使血凝块溶解。但治疗后地使血凝块溶解。但治疗后地使血凝块溶解。但治疗后地使血凝块溶解。但治疗后5 5 5 57 d7 d7 d7 d内，两组肺扫描评估的内，两组肺扫描评估的内，两组肺扫描

50、评估的内，两组肺扫描评估的肺灌注改善情况相似。肺灌注改善情况相似。肺灌注改善情况相似。肺灌注改善情况相似。基于小规模随机研究，溶栓治疗基于小规模随机研究，溶栓治疗基于小规模随机研究，溶栓治疗基于小规模随机研究，溶栓治疗降低巨大肺栓塞休克患者的死亡率，原因可能是快速恢复降低巨大肺栓塞休克患者的死亡率，原因可能是快速恢复降低巨大肺栓塞休克患者的死亡率，原因可能是快速恢复降低巨大肺栓塞休克患者的死亡率，原因可能是快速恢复肺血流和改善右室功能。肺血流和改善右室功能。肺血流和改善右室功能。肺血流和改善右室功能。对血流动力学稳定的患者，溶对血流动力学稳定的患者，溶对血流动力学稳定的患者，溶对血流动力学稳定