血流动力学基础解读.ppt

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1、血流动力学基础解读重症血流动力学治疗山东省千佛山医院重症医学科徐拥庆血流动力学无处不在血流动力学治疗是ICU日常工作中必不可少的内容，无论是休克复苏、机械通气，还是持续肾脏替代治疗(CRRT)、严重感染的控制，甚至ICU临床工作的每一个环节，均离不开血流动力学治疗。由监测走向治疗重症血流重症血流动力学治力学治疗不仅强调对血流动力学指标的实时监测与解读，更重要的是在在目目标导向的原向的原则下，下，连续地地记录这些指些指标在每在每项治治疗措措施前后的施前后的变化，化，动态地指地指导和和调整治整治疗的方向、手段和的方向、手段和强度。度。血流血流动力学治力学治疗贯穿重症治穿重症治疗的全的全过程程从最初

2、的抢救复救复苏-疾病的僵持僵持调整整-恢复期恢复期的每一个阶段，均需要进行血流动力学评估及调整。血流血流动力学理力学理论是血流是血流动力学治力学治疗的基的基础血流动力学理论是血流动力学治疗的必需条件，是决定治决定治疗效果的根基。效果的根基。只有在血流动力学基本理论的指导下，才能将血流动力学治疗的每一步调整引向正确的正确的方向，方向，从而在临床诊治中做出更有利于重症患者的治治疗决策决策。Starling定律定律容量容量负荷荷试验是通是通过输液，液，使心肌收使心肌收缩的的初初长度增加并度增加并尽量达到最适。尽量达到最适。当心当心输输出量出量对扩对扩容无反容无反应应，提示已达心功，提示已达心功能曲能

3、曲线线平台，即无法通平台，即无法通过过增加心肌收增加心肌收缩缩初初长长度度获获益。益。血流血流动力学力学ABC理理论在加用正性肌力药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的代偿能力，减少药物副作用。进行容量负荷试验时，输液速度越快，需要的液体量越少，晶胶体差别越小传统容量负荷试验：30 min内内给患者患者输注注晶体液晶体液5001 000 ml或胶体液或胶体液300500 ml，观察CO有无变化。近年来有研究提出，近年来有研究提出，在在1 min内使用不多于内使用不多于100 mI液体液体进行容量行容量负荷荷试验一一样可以判可以判断容量反断容量反应性性。用较少的液体进行容量负荷试验避免

4、了大量液体的使用，也降低了容量容量过负荷的荷的风险。容量容量过负荷的荷的风险容量过负荷可以导致肾脏灌注受损，加重急性肾损伤容量负荷过重会导致肾静脉压力升高，肾间质水水肿，肾血流灌注降低，血流灌注降低，加重AKI。容量过负荷经常伴随中心静脉压升高导致肾静脉静脉压力升高，从而力升高，从而导致致肾静脉回流受静脉回流受阻，阻，肾脏灌注减少。灌注减少。另外，严重的容量过负荷可导致腹腔内压升高，腹腔内高腹腔内高压导致致肾静脉静脉压力增加，力增加，肾血流量减少；血流量减少；肾小球球囊腔内小球球囊腔内压力增高，力增高，导致致AKI加重加重。Boyd发现，液体正平衡超过4 d或第12天仍在正平衡、中心静脉压升高

5、至大于12 mmHg超过12 h，感染性休克患者的病死率感染性休克患者的病死率明明显升高。升高。近期关于感染性休克复苏的ProCESS研究研究显示示，感染性休克患者的病死率病死率远低于早低于早期目期目标指指导治治疗(EGDT)研究，研究，相比2个研究发现，ProCESS研究复复苏所用的液体量所用的液体量较EGDT研究少，中心静脉研究少，中心静脉压较EGDT研究低研究低。因此，血流动力学治疗过程中，保证组织灌注的前提下，尽可能维持低的中心静脉压。We enrolled 1341 patients,of whom 439 were randomly assigned to protocol-bas

6、ed EGDT,446 to protocol-based standard therapy,and 456 to usual care.Th e New England Journal o f Medicine 2014ResuscitationDuring the first 6 hours,the volume of intravenous fluids administered differed significantly among the groups(2.8 liters in the protocol-based EGDT group,3.3 liters in the pro

7、tocol-based standard-therapy group,and 2.3 liters in the usual care group(P0.001)the first 6 hours resuscitation 2.8 liters 3.3 liters 2.3 liters first 6 hours为什么会有容量什么会有容量过负荷？荷？-监测手段有手段有限，没有容量限，没有容量负荷荷监测（PICCO,PAC,超超声）加声）加图CVP作作为最常用的治最常用的治疗目目标，如何，如何评价价？中心静脉压（CVP）里程碑之一血液流血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段右心房及上、下腔静脉胸

8、腔段压力力。1959，Hughes and Magovern 首次描述了测量CVP的方法，并用来指导液体治疗。至今 CVP 成为血容量指血容量指标标，用来指指导导液体治液体治疗疗。Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2012Resuscitation of patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion.During the first 6 hrs of resuscitation

9、,the goals of initial resuscitation should include all of the following(grade 1C):a)CVP 812 mm Hgb)MAP 65 mm Hgc)Urine output 0.5 mLkghrd)Superior vena cava oxygenation saturation(Scvo2)or mixed venous oxygen saturation(Svo2)70%or 65%,respectively.CVP低低 血容量不足血容量不足结结果表明果表明CVP与血容量无相关性与血容量无相关性入入选条件：条件：

10、1）CVP与与测量的血容量的相关系量的血容量的相关系数，数，2）液体冲）液体冲击后后CVP/CVP与与SVI/CO的相关系数或的相关系数或ROC曲曲线。数据：自数据：自1966年至年至 2007年年间发表的表的213 篇文献篇文献 中中筛选出出24篇（共篇（共803名患者）名患者）进行数据分析。行数据分析。2008;134:1721785篇关于篇关于CVP与血容量的相关系数与血容量的相关系数19篇关于液体冲篇关于液体冲击击后后CVP/CVP与与SVI/CO的相关系数或的相关系数或ROC曲曲线线对液体治液体治疗有反有反应：500ml的液体冲的液体冲击后，每后，每搏量指数搏量指数(SVI)或或 心

11、指数心指数(CI)增加增加 15%结 果果CVP 与血容量的相关系数是与血容量的相关系数是 0.16；CVP与与SVI/CO的相关系数是的相关系数是 0.18；ROC 曲曲线下面下面积（AUC）是）是 0.56；5616%的患者的患者对液体冲液体冲击有反有反应CVP与与SVI/CO的相关系数是的相关系数是0.11。相关系数相关系数 rr=1称称为完全正相关，完全正相关，r=-1称称为完全完全负相关，相关，r=0称称为不相关。不相关。|r|大于大于0.75时，认为两个两个变量有很量有很强的的线性相关性。性相关性。Ideally,the AUC should be between 0.9 to 1

12、(0.8 to 0.9 indicates adequate accuracy with 0.7 to 0.8 being fair,0.6 to 0.7 being poor,and 0.5 to 0.6 indicating failure).0.56 结 论CVP与血容量的相关性差；与血容量的相关性差；CVP不能不能预测对液体冲液体冲击的反的反应；不不应根据根据CVP进行液体管理。行液体管理。如何看待EGDT,如何评价CVP？尽管在2012年SSC指南中，要求早期使用大量液体进行复苏，并将中心静脉压812 mmHg、机械通气时中心静脉压12 15 mmHg作为早期目标导向治疗的目目标之一

13、。但此但此时的中心静脉的中心静脉压值仅是初始是初始压力，并力，并不是意味着在血流不是意味着在血流动力学治力学治疗中需要中需要维持持高的中心静脉高的中心静脉压。动态阶梯性液体复梯性液体复苏策略包括早期策略包括早期扩容、容、维持容量状持容量状态和和递减治减治疗(包括脱水治包括脱水治疗)，也提示维持较低中心静脉压的重要性。越来越多的研究发现，过于激进的液体复苏导致液体过负荷，从而使得无论是严重感染、外科手术或外伤以及胰腺炎的患者病死率和致死率升高。作作为血流血流动力学治力学治疗中的中的压力目力目标，中心静脉，中心静脉压越低越好越低越好液体复液体复苏的目的是增加静脉回流量，的目的是增加静脉回流量，而不

14、是而不是简单提高中心静脉提高中心静脉压。因此在满足组织灌注的容量状态基础上，维持一个最低水平的中心静脉压，不但有利于静脉回流、心脏做功，又可起到器官保护的作用。Guyton静脉回流理静脉回流理论静脉回流量决定于平均循静脉回流量决定于平均循环充盈充盈压(MCFP)和中心静脉和中心静脉压的的变化梯度；化梯度；当MCFP升高或中心静脉压降低，静脉回流量增多；而当MSFP降低或中心静脉压升高，静脉回流量减少。液体复苏目标用中心静脉压来指导，但输液的目的是提高液的目的是提高MSFP，增加静脉回，增加静脉回流量流量进而提高心而提高心输出量。出量。平均循平均循环充盈充盈压（mean circulatory

15、filling pressure）：当心当心脏停止跳停止跳动时，循，循环系系统的内各的内各处的的压力都相等，但都比大气力都相等，但都比大气压高，高，这个个压力就称力就称为循循环系系统的平均充盈的平均充盈压。它。它是由于血量大于血管容量造成的。是由于血量大于血管容量造成的。静脉回流静脉回流（VR:venous return）CORVR:the resistance to VR.当右房当右房压压等于等于MCFP时时，VR为为零。零。当右房当右房压压等于零等于零时时，VR不再不再继继续续增加。增加。（MCFP RAF）为为VR的唯一的唯一动动力。力。液体复液体复苏对静脉回流的影响静脉回流的影响1）P

16、ms2）CVP PmsCVP?3）RVR 结果如何？果如何？AUC 0.56 应重重视静脉回流静脉回流对心心输出量的影出量的影响响心心脏泵出血量永出血量永远不会超不会超过它接收的静它接收的静脉回流量。脉回流量。静脉回流量的减少直接导致心输出量减少，静脉回流量决定了心输出量。当静脉回流量不当静脉回流量不变时，即便，即便给予予强心治心治疗仍然无法增加心仍然无法增加心输出量。出量。存在容量反应性并不一定需要扩容治疗容量反容量反应性反映的是心性反映的是心脏前前负荷荷储备能力。能力。健康人一般均具健康人一般均具备容量反容量反应性，性，但并不需要但并不需要扩容来增加心容来增加心输出量。出量。容量反容量反应

17、性性评估有助于减少容量估有助于减少容量过负荷的荷的发生。生。启启动扩容治容治疗通常是因通常是因为存在存在组织灌灌注不足，注不足，希望通希望通过扩容治容治疗提高流量提高流量以改善以改善组织灌注，灌注，而并非因而并非因为存在容存在容量反量反应性。性。血管血管张力力评估有助于减少容量减少容量过负荷的荷的风险血管血管张力反映的是搏力反映的是搏动血流的阻抗，血流的阻抗，是评价心脏后负荷的指标之一。外周血管阻力反映的是血液平流的阻力。PPVSVV089时，单纯通通过液体治液体治疗增加心输出量即能达到较好地升高血压、稳定血流动力学状态的目的。心心输出量没有所出量没有所谓正常正常值，应结合合组织灌注灌注动态评

18、估估心心输出量的正常出量的正常值范范围是生理参考是生理参考值，但，但对个体患者而言心个体患者而言心输出量与出量与组织灌注灌注问无无明确的明确的对应关系。关系。在不同患者或同一患者不同的病理生理状在不同患者或同一患者不同的病理生理状态下，机体下，机体对心心输出量的出量的需求亦不同。不需求亦不同。不能能单一根据所一根据所谓的心的心输出量正常出量正常值来判断来判断是否足是否足够。血流血流动力学治力学治疗中如中如发现有有组织灌注不足灌注不足的表的表现，临床上床上首先要回答的首先要回答的问题应该是是“心心输出量有提高的余地出量有提高的余地吗”，而不是心，而不是心输出出量是否在量是否在“正常正常值”范范围

19、。机械通气机械通气对血流血流动力学的影响力学的影响胸腔内胸腔内压增加，静脉回流量减少，右室前增加，静脉回流量减少，右室前负荷下降，荷下降，同时肺肺动脉脉压升高，右室后升高，右室后负荷明荷明显增加，增加，左室后左室后负荷下降，前荷下降，前负荷短荷短暂增加，增加，由于右室由于右室输出量下降，几个心出量下降，几个心动周期后周期后导致左室致左室输出量也随之下降。出量也随之下降。机械通气对血流动力学影响的常见典型表现低容量患者行正低容量患者行正压通气后血通气后血压下降，下降，左心功能异常脱机后出左心功能异常脱机后出现肺水肺水肿的情况，的情况，（前（前负荷增加，后荷增加，后负荷增加）荷增加）机械通气策略是

20、影响血流动力学治疗的重要组成部分在肺容在肺容积过小或小或过大大的情况下，作为右室后负荷的肺循环阻力(PVR)均会增加：过大，当肺充盈超过功能残气量(FRC)时，肺泡的肺泡的扩张使肺血管受到使肺血管受到挤压，PVR升高。升高。肺容积减少时，由于肺泡外血管急肺泡外血管急剧扭曲扭曲而而倾向于塌陷；同向于塌陷；同时，周，周边气道塌陷引起气道塌陷引起的肺泡缺氧的肺泡缺氧导致缺氧性肺血管收致缺氧性肺血管收缩。这两方面因素导致PVR、肺动脉压升高，右室射血阻力增加。恰当的肺复张与通气策略可改善右心功能，改善血流动力学状态肺复张使更多的肺泡肺泡维持合适的开放状持合适的开放状态，从而降低肺循从而降低肺循环阻力，

21、阻力，降低右室后负荷，同时由于缺氧的纠正，PaO2升高，纠正缺正缺氧氧导致的肺血管收致的肺血管收缩。适当的通气策略可以适当的通气策略可以维持肺泡开放且避免持肺泡开放且避免肺泡肺泡过度度扩张，从而降低，从而降低PVR，有助于循环功能的改善。撤离机械通气困难时，应当充分评估心脏功能的影响心功能的改心功能的改变是导致机械通气撤离困难的重要影响因素：心功能不全时，降低呼吸肌的血液灌注和降低呼吸肌的血液灌注和供氧量，供氧量，导致呼吸肌做功能力下降致呼吸肌做功能力下降；肺水肿引起肺肺顺应性降低，气道阻力增加，性降低，气道阻力增加，导致呼吸功明显增加。去甲去甲肾上腺素，上腺素，动脉收脉收缩作用及作用及对静脉

22、回静脉回流的影响流的影响去甲肾上腺素与液体复苏均可提高可提高MCFP。对心室心室泵功能正常者功能正常者，予以去甲肾上腺素后MCFP和心输出量升高；对心室心室泵功能差者功能差者，去甲肾上腺素虽然能使MCFP升高，但患者后后负荷增加荷增加对心心脏影影响更明响更明显，静脉回流量并不增加，心，静脉回流量并不增加，心输出出量下降。量下降。左右心室相互影响相互依赖左右心室由共同的心肌纤维柬包绕，其间相隔一个室间隔，共用一个心包。一一侧心心室的容室的容积、压力的改力的改变或一或一侧心肌的硬度、心肌的硬度、收收缩力的改力的改变均会影响另一均会影响另一侧心室。心室。室室间隔位于两室中隔位于两室中间，但，但对两心

23、室的影响两心室的影响却不却不对等等，室间隔功能障碍使左室收缩功能减弱，但由于右室收缩功能不如左室，且对室间隔的收缩较为依赖，室室间隔功能隔功能障碍障碍对右室收右室收缩功能的影响也更功能的影响也更显著。著。右室压力负荷过重会影响左室心输出量(1)右室右室输出量的减少直接出量的减少直接导致左室输出量的减少；(2)当右心舒当右心舒张末末压超超过左室舒左室舒张末末压时，室间隔将在舒张期凸向左心室，左心室充盈随之降低，心输出量下降。(3)右室舒右室舒张末容末容积增加将增加将导致心包致心包压力上升，力上升，使得左心室舒张末容积降低。心力衰竭心力衰竭经脱水、脱水、扩血管降低右房血管降低右房压等治等治疗后，可

24、见每搏输出量上升，这与降低右降低右室容室容积、心包腔、心包腔压力力，使得左室舒张末容积增加，进而每搏输出量增加相关。准确获得数据是血流动力学治疗的基本保证压力从中心动脉传导至外周动脉的过程中将受到诸多因素的影响。这些因素影响的程度将因病理生理状态的改变而不同。有研究表明，外周动脉压(如桡动脉压、肱动脉压)的收缩压与主动脉压的收缩压的相关性并不一致，从而有可能影响临床治疗方法的实施。应注意中心注意中心动脉脉压与外周与外周动脉脉压的差异，的差异，休克治休克治疗中中应尽可能尽可能选择接近中心接近中心动脉的脉的部位部位测量血量血压血流动力学治疗的目标与目的目标，着眼于细节，是某一具体干预措施或临床行为

25、的直接结果；目的，着眼于方向，是某个治疗策略的方向或一组治疗方法的最终结果。目的决定治疗的方向，体现应用具体治疗方法的必要性治治疗目的决定了治目的决定了治疗方法方法实施的必要性；没有施的必要性；没有必要的治必要的治疗目的，无目的，无论方法方法显得多么重要，也得多么重要，也无无实施的必要。施的必要。如只是中心静脉压很低，无输液的必要。但若同时存在组织缺氧，即有了输液的必要性，降低乳酸可以是治疗的目的。此时，可将中心静脉压或心输出量作为液体复苏的治疗目标。治疗目标因测量手段的不同而可以不同。如以提高心输出量为目的，若应用PICCO或肺动脉导管评估时，可以直接选用CO为目标；若以重症超声评估时则以左室流出道的血血流速度流速度-时间积分分为目标；倘若只有中心静脉导管时，可选择CVP或或SvO2为目标。小 结1、容量、容量过负荷荷2、静脉回流理、静脉回流理论：MCFPCVP3、CVP早期的目早期的目标，但不是目的，但不是目的4、机械通气、机械通气对血流血流动力学的影响力学的影响5、左右心室的相互影响、左右心室的相互影响6、目的与目、目的与目标谢谢 谢谢！