血流感染诊断的金标准正确的血培养.ppt

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1、血流感染诊断的金标准：血流感染诊断的金标准：正确的血培养正确的血培养温州市人民医院温州市人民医院ICU 徐徐 敏敏基本概念：血流感染？n血血流流遭遭受受的的微微生生物物（细细菌菌或或真真菌菌）侵侵入入所所引引起的感染起的感染n患患者者有有发发热热、寒寒战战或或低低血血压压等等临临床床症症状状且且血血培养有致病菌培养有致病菌基本概念：血培养？n血血培培养养是是一一项项实实验验室室检检查查，从从患患者者体体内内采采血血，并并将将其其装装入入含含有有培培养养基基的的瓶瓶中中，以以此此来来确确定定导导致致患患者者感感染染的的微微生生物物（细细菌菌或或真真菌）是否已经侵入患者的血液。菌）是否已经侵入患者

2、的血液。血培养非常重要n菌血症和真菌血症菌血症和真菌血症 早期诊断早期诊断n阳阳性性血血培培养养：证证实实有有感感染染性性的的病病原原体体 鉴鉴定定病病原原体体 优优化化抗抗菌菌药药物物治治疗疗 改善预后改善预后什么时候进行血培养?n n脓毒症患者应常规行血培养脓毒症患者应常规行血培养脓毒症患者应常规行血培养脓毒症患者应常规行血培养n n怀疑血流感染患者常规行血培养，如：怀疑血流感染患者常规行血培养，如：怀疑血流感染患者常规行血培养，如：怀疑血流感染患者常规行血培养，如：不明原因的发热不明原因的发热不明原因的发热不明原因的发热(37)37)37)37)或体温过低或体温过低或体温过低或体温过低(

3、36)36)36)36)休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直 严重的局部感染严重的局部感染严重的局部感染严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，腹部术后感染，腹部术后感染，腹部术后感染，)心率异常加快心率异常加快心率异常加快心率异常加快 低血压或高血压低血压或高血压低血压或高血压低血压或高血压 呼吸频率加快呼吸频率加快呼吸频率加快呼吸频率加快血培养现状假阳性率高n皮肤消毒不彻底皮肤消毒不彻底n采血操作不规范采血操作不规范n临床实践欠规范临床实

4、践欠规范优化血培养流程、提高检出率n采血时机采血时机n采血份数采血份数n采血量采血量n规范操作规范操作 9由于血流感染病原菌种类多，难以根据临床表现鉴别，正确的病原学诊断有赖于早期的血培养及脓液或其他体液标本进行的涂片和培养1血培养是检测患者是否存在血流感染的重要手段，当血培养获阳性结果时，可明确诊断，是诊断的“金标准”，同时也可以为临床靶向治疗提供依据2由于各种原因，目前各医院在血培养的次数以及每次的采血量存在差异。这种差异是否影响血培养的阳性率？血培养是否可以成为判断某些定植率是感染还是定植的方法？1.汪复等.实用抗感染治疗学.2005 2.Hall KK et al.CLINICAL M

5、ICROBIOLOGY REVIEWS.2006;19(4):788802问题：问题：怀疑血流感染，何时采血最佳怀疑血流感染，何时采血最佳？03060时间时间(分钟分钟)体温体温血培养血培养细菌浓度细菌浓度研究表明：细菌通常在病人寒战和发热前研究表明：细菌通常在病人寒战和发热前1h1h进入血流进入血流寒战寒战采集血培养样本的最佳时间？n尽可能在患者寒战或开始发热时采血尽可能在患者寒战或开始发热时采血n如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养下一次用药之前采血培养 14u血培养次数对阳性率的影响u采血体积及培养皿孵化时间对血培养阳性率的影响u

6、正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义研究简介15对2004年1月-2005年12月入住Robert Wood Johnson大学附属医院及Duke大学医疗中心且血培养阳性的成人患者进行回顾性分析，患者在24h内均接受 3次血培养研究旨在评估血培养次数与阳性率的相关性3.Lee A et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548单一病原体感染：多次血培养可提高阳性率一病原体感染：多次血培养可提高阳性率1624小时血培养次数3次或4次的患者，前两次血培养的阳性率99%阳性率3.Lee A et al.JOURNAL OF C

7、LINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548混合感染：多次血培养可提高阳性率混合感染：多次血培养可提高阳性率17研究期间，共发生58例由多种病原体导致的血流感染，该类患者前三次血培养的阳性率为100%阳性率3.Lee A et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548N=58例混合感染：多次血培养可提高所有病原体的混合感染：多次血培养可提高所有病原体的检出率出率1858例混合感染检出的病原体共121株，所有病原体在前4次血培养可获得阳性结果阳性率3.Lee A et al.JOURNA

8、L OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548N=121株多次血培养可提高G-菌的检出率导致血流感染的常见G-菌，首次血培养即可获得阳性结果的比率较低，仅60-78%，尤其是铜绿假单胞菌。但大多数可在前3次血培养中获得阳性结果阳性率行4次血培养阳性率行3次血培养3.Lee A et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548多次血培养可提高G+菌的检出率20导致血流感染的金黄色葡萄球菌在首次血培养即可获得阳性结果的比率在90%左右，其他常见G+菌，大多数可在前3次血培养中获得阳

9、性结果阳性率肠球菌链球菌行4次血培养阳性率肠球菌链球菌行3次血培养3.Lee A et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548结论2124h内进行4次血培养，导致血流感染的病原体阳性检出率高达99%各种不同病原体血培养的阳性检出率略有差异，金黄色葡萄球菌在首次血培养即可获得阳性结果的比例较高；而铜绿假单胞菌首次血培养即可获得阳性结果的比例较低3.Lee A et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35463548问题：问题：标本须间隔多久采集标本须间隔多久采集

10、?标本须间隔多久采集?n n对对对对于于于于非非非非持持持持续续续续性性性性菌菌菌菌血血血血症症症症，同同同同时时时时或或或或短短短短时时时时间间间间内内内内采采采采集集集集2 2 2 23 3 3 3套套套套血血血血培培培培养养养养，因因因因为为为为体体体体内内内内巨巨巨巨细细细细胞胞胞胞吞吞吞吞噬噬噬噬系系系系统统统统会会会会在在在在1515151530min30min30min30min内内内内清清清清除除除除掉掉掉掉进进进进入人体内的细菌入人体内的细菌入人体内的细菌入人体内的细菌n n可可可可疑疑疑疑急急急急性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎患患患患者者者者要要要要立立立立即即即

11、即取取取取血血血血作作作作血血血血培培培培养养养养，30303030分分分分钟钟钟钟内内内内完完完完成成成成3 3 3 3套套套套血血血血培培培培养养养养的的的的采采采采集集集集，采采采采集集集集后后后后立立立立即即即即进进进进行行行行抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药的的的的经经经经验验验验治治治治疗。如果疗。如果疗。如果疗。如果24242424小时内报告阴性，则继续采集小时内报告阴性，则继续采集小时内报告阴性，则继续采集小时内报告阴性，则继续采集2 2 2 2套血培养套血培养套血培养套血培养n n可可可可疑疑疑疑的的的的亚亚亚亚急急急急性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎患患患患者者者者每每每每

12、间间间间隔隔隔隔30303030分分分分钟钟钟钟至至至至1h1h1h1h采采采采集集集集1 1 1 1套套套套，连连连连续续续续采采采采集集集集3 3 3 3套套套套标标标标本本本本。如如如如果果果果24242424小小小小时时时时内内内内报报报报告告告告阴阴阴阴性性性性，则则则则继继继继续续续续采采采采集集集集2 2 2 2套血培养套血培养套血培养套血培养 25u血培养次数对阳性率的影响u采血体积及培养皿孵化时间对血培养阳性率的影响u正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义问题：问题：应该采集多少血液应该采集多少血液?研究简介27对Wisconsin医院1988-1990年期间自成年患者获得的

13、的血标本进行回顾性分析对Mayo医疗中心1996-1997年期间自成年患者获得的的血标本进行回顾性分析4.Mermel LA et al.Ann Intern Med.1993;119:270-272.5.F.R.Cockerill III et al.Clinical Infectious Diseases 2004;38:172430病原体血培养的阳性率与采血体病原体血培养的阳性率与采血体积相关相关28导致血流感染的G-菌、G+菌、厌氧菌及真菌，其血培养的阳性率均与采血体积相关阳性率标准体积：采血量为7-10ml,平均8.7ml;低体积：采血量3.5ml;平均2.7ml4.Mermel L

14、A et al.Ann Intern Med.1993;119:270-272.采血量不足，明采血量不足，明显降低血培养的阳性率降低血培养的阳性率29采血量达标准体积(7-10ml)时，血培养的阳性率显著增加阳性率4.Mermel LA et al.Ann Intern Med.1993;119:270-272.标准体积：采血量为7-10ml,平均8.7ml;低体积：采血量3.5ml;平均2.7mlP0.001要采集多少血液?n采血量是影响灵敏度最关键因素采血量是影响灵敏度最关键因素n血血培培养养物物每每增增加加1ml1ml，真真性性菌菌血血症症成成年年人人微微生物的检出率增加生物的检出率增加

15、3 3n一一份份标标本本2 2个个瓶瓶子子，每每瓶瓶10ml10ml，共共20ml20ml；要求至少采两份血，要求至少采两份血，2 2份份4 4个瓶子，共个瓶子，共40ml40ml 采血量（ml）与检出率的关系 Overall/Mayo培养皿孵化培养皿孵化时间越越长，血培养阳性率越高，血培养阳性率越高研究显示，血培养时培养皿的孵化时间为72h时，可获得96%的阳性率；当孵化时间延长至5-6天时，可获得100%的阳性率阳性率335.F.R.Cockerill III et al.Clinical Infectious Diseases 2004;38:172430结论34病原体血培养的阳性率与采

16、血体积相关，采血量每增加1ml，阳性率随之增加3%此外，血培养时培养皿的孵化时间也同样影响血培养的阳性率。血培养时培养皿的孵化时间达72h时，可获得96%的阳性率综上所述，血培养的采血次数及采血体积等影响培养结果的阳性率。因此，权威指南对血培养的操作进行推荐4.Mermel LA et al.Ann Intern Med.1993;119:270-272.5.F.R.Cockerill III et al.Clinical Infectious Diseases 2004;38:172430问题：问题：强调医护的沟通与合作强调医护的沟通与合作严格执行无菌技术先采那种标本？n先采生化、凝血标本先

17、采生化、凝血标本？先？先采血培养标本采血培养标本？n血血培培养养对对无无菌菌操操作作的的要要求求比比注注射射、采采集集生生化、凝血等其它标本要高化、凝血等其它标本要高n所以要最先采集血培养标本所以要最先采集血培养标本 夜班血培养怎么办？n44冷冷藏藏或或放放入入3535的的温温箱箱？还还是是室室温温下下即即可？可？n培培培培养养养养瓶瓶瓶瓶夜夜夜夜班班班班未未未未能能能能及及及及时时时时送送送送到到到到检检检检验验验验科科科科，存存存存在在在在室室室室温温温温即即即即可可可可，不不不不能能能能冷冷冷冷藏藏藏藏也也也也不不不不能能能能放放放放入入入入35353535的的的的温温温温箱箱箱箱，过过

18、过过夜夜夜夜不不不不会会会会对对对对检检检检测造成影响，但仍需尽快送检测造成影响，但仍需尽快送检测造成影响，但仍需尽快送检测造成影响，但仍需尽快送检 n冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡n温温温温箱箱箱箱会会会会导导导导致致致致细细细细菌菌菌菌进进进进入入入入生生生生长长长长对对对对数数数数期期期期，从从从从而而而而错错错错过过过过检检检检测测测测的最佳时期的最佳时期的最佳时期的最佳时期问题八：问题八：怀疑导管相关血行感染如何送培怀疑导管相关血行感染如何送培养养导管相关血行感染

19、：筛选指征n在在ICUICU病房内携带中心静脉导管超过病房内携带中心静脉导管超过48h48h，出现原因不明的发烧或低血压的患者，儿出现原因不明的发烧或低血压的患者，儿童出现低体温者童出现低体温者 导管相关血行感染：送检方法n临床医生首先判断导管是否仍有保留的必临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性要性n按导管保留与否分别采用不同的送检方法按导管保留与否分别采用不同的送检方法 送检方法：保留情况n采采取取至至少少2 2份份血血培培养养，其其中中至至少少1 1份份来来自自外外周周静静脉脉，并并做做好好标标志志，另另外外至至少少1 1份份则则从从导导管管中中心心或或硅硅酮酮隔隔膜膜无无菌菌采采获获

20、，两两个个来来源源的的采采血血时时间间必必须须接接近近（5min5min），各各自自做做好好标记标记送检方法：不保留情况n从独立的外周静脉无菌采集从独立的外周静脉无菌采集2 2对血培养对血培养n无无菌菌状状态态下下取取出出导导管管并并剪剪下下5cm5cm导导管管尖尖端端或或近近心心端端交交付付实实验验室室进进行行MakiMaki半半定定量量平平板板滚滚动动培培养养或或者者定定量量培培养养（Following Following VortexVortex或超声降解）或超声降解）IDSA指南对血培养次数及采血体积的推荐452010年IDSA粒缺指南推荐：至少在两个部位采血进行血培养存在中心静脉插管

21、(CVC):中心静脉及外周血管同时取血无CVC：2个不同部位取血若患者体重40kg，采血体积应总血容量的1%（一般人体血容量为70ml/kg）6.Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52(4):e56e93CLSI指南对血培养次数及采血体积的推荐46CLSI指南推荐：菌血症的患者行4次血培养，且每次采血量为10ml，可获得90-95%的阳性检出率当血培养次数增加到6次时，阳性率可增加至95-99%7.Towns ML et al.J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):34734947u血培

22、养次数对阳性率的影响u采血体积及培养皿孵化时间对血培养阳性率的影响u正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义48当痰标本中培养出鲍曼不动杆菌，是否可确定为不动杆菌感染？随着现代医疗技术的飞速发展，各种抗菌药物的大量使用，由条件致病菌引起的感染在不断增多，已成为院内感染的重要致病菌条件致病菌的致病性是相对的，临床无法完全通过患者的宏观表现(症状和体征)经验诊断至属或种实验室亦无法单纯依赖培养鉴定技术确定其是感染病原菌还是口咽部定植菌由于长期应用广谱抗菌药物、皮质激素和免疫抑制剂、气管插管、气管切开、呼吸机的应用、静脉导管的留置等有创介入，使鲍曼不动杆菌感染的机会增加，临床中分离到的鲍曼不动杆菌越来

23、越多鲍曼不动杆菌是常见的条件致病菌，也是最容易在体表定植的革兰阴性杆菌；据调查，约1/4的正常成人可以定植该菌住院患者不动杆菌定植率高49研究显示，入住ICU的患者50%以上存在细菌定植，而鲍曼不动杆菌的定植率达39%细菌定植53.1%N=96例鲍曼不动杆菌39%N=51例70%的患者在入住ICU时已入院48h患者在入住ICU时取鼻腔、口腔、直肠拭子培养，1个部位细菌培养阳性为定植对印度一家医院2008年-2009年ICU患者的前瞻性研究8.Azim A et al.Journal of Medical Microbiology.2010;59:955960痰培养出的不动杆菌可能为定植菌50p

24、痰标本易受口咽部菌群的污染1p对ICU患者鲍曼不动杆菌分布的调查结果显示，体表定植鲍曼不动杆菌的患者中，73.7%痰培养结果显示为鲍曼不动杆菌阳性9该研究认为同一患者在同一部位两次分离到同一细菌则为定植,患者4 个体表部位(鼻前庭、额头、腋窝、腹股沟)任1 个有定植均认为有定植1.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版 9.陈丽丹等.中华医院感染学杂志.2010;20(8):1091-1093判断不动杆菌定植抑或感染的思路511.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版 9.陈丽丹等.中华医院感染学杂志.2010;20(8):1091-1093应结合实验室

25、检查结果及患者临床特点综合考虑致病菌可能。或采取其他标本进行培养(如血培养等)以确定诊断，从而选择适当药物治疗采取其他标本进行培养(如血培养等)以确定诊断，从而选择适当药物治疗血培养方法：24h内4次血培养，每次采血量为10ml总 结52血培养次数对阳性率的影响24小时血培养次数3次或4次的患者，前两次血培养的阳性率99%各种不同病原体血培养的阳性检出率略有差异，金黄色葡萄球菌在首次血培养即可获得阳性结果的比例较高；而铜绿假单胞菌首次血培养即可获得阳性结果的比例较低采血体积及培养皿孵化时间对血培养阳性率的影响采血量每增加1ml，阳性率随之增加3%血培养时培养皿的孵化时间在72h时，可获得96%的阳性率；而孵化5-6天，可获得100%阳性率 正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义的成年人可定植不动杆菌痰培养出的不动杆菌可通过正确的血培养来判断是定植还是感染：24h内4次血培养，每次采血量为10ml53谢谢 谢谢